Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski

Transkrypt

1 ERP-7 ZA WIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU Piecz tka p atnika sk adek, je li j posiadasz lub podmiotu upowa nionego/ uprawnionego Instrukcja wype niania Szczególnie starannie wype nij sekcj dotycz c kwot wynagrodzenia/ uposa enia oraz kwot wiadcze wyp aconych w okresie niezdolno ci do pracy i innych nale no ci uwzgl dnianych przy ustalaniu podstawy wymiaru emerytury, renty oraz kapita u pocz tkowego. Pami taj, e dane przekazane w tym formularzu mog mie wp yw na wysoko wiadczenia przys uguj cego pracownikowi, dla którego wystawiasz to za wiadczenie. Dane te pozwol równie ustali podstaw wymiaru wiadczenia, w oparciu o obowi zuj ce regulacje prawne, zgodnie z którymi przy ustalaniu cznej kwoty przychodu za poszczególne lata kalendarzowe, dany przychód doliczany jest do roku, za który by nale ny. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) 3. Zanim wype nisz za wiadczenie, zapoznaj si z do czon do niego Informacj Dane p atnika sk adek NIP Numer REGON PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Je li nie poda e NIP, podaj REGON Je li nie masz nadanego NIP i REGON, podaj numer PESEL Je li nie masz nadanego NIP, REGON i numeru PESEL, podaj seri i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Nazwa albo imi i nazwisko Ulica Numer domu Kod pocztowy Nazwa pa stwa Numer Konta P atnika (NKP) przed 1999 r. Numer lokalu Miejscowo Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Podaj, je li do 31 grudnia 1998 r. zg asza e pracowników do ubezpieczenia spo ecznego w deklaracjach rozliczeniowych imiennych Dane osoby ubezpieczonej pracownika PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Je li nie ma nadanego numeru PESEL, podaj seri i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Imi i nazwisko Data urodzenia dd / mm / rrrr Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 1 z 4

2 ERP-7 Informacje o pracowniku 1. Jest/ by zatrudniony Podaj dat, od kiedy jest zatrudniony lub okres zatrudnienia od do 2. Niepe ny wymiar czasu pracy przed 15 listopada 1991 r. Wype nij, je li pracownik przed 15 listopada 1991 r. by zatrudniony w niepe nym wymiarze czasu pracy. Podaj okres od do, w którym pracownik przed 15 listopada 1991 r. by zatrudniony w niepe nym wymiarze czasu pracy oraz wymiar czasu pracy 3. Pracownikowi udzielono urlopu bezp atnego TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do 4. Pracownikowi udzielono urlopu wychowawczego/ urlopu bezp atnego na wychowywanie dzieci TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do Podaj imi i dat urodzenia dziecka/ dzieci Informacje o wyp aconych wiadczeniach 1. Pracownikowi wyp acono wynagrodzenie za czas niezdolno ci do pracy na podstawie art. 92 Kodeksu pracy lub innych odr bnych przepisów TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do 2. Pracownikowi po 14 listopada 1991 r. wyp acono zasi ek chorobowy/ opieku czy/ macierzy ski TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do 3. Pracownikowi wyp acono wiadczenie rehabilitacyjne TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do Je li w cz ci dotycz cej ww. okresów brakuje miejsca na wpisanie wszystkich okresów brakuj ce okresy wyka odr bnie w za czniku do za wiadczenia. Za cznik ten stanowi wówczas integraln cz za wiadczenia i powinien by opatrzony piecz tk p atnika sk adek, je li j posiadasz/ upowa nionego podmiotu oraz podpisem i piecz tk tej samej osoby, która wystawi a za wiadczenie. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 2 z 4

3 ERP-7 Imi i nazwisko pracownika Data urodzenia dd / mm / rrrr Informacje o kwotach wynagrodzenia/ uposa enia, kwotach wiadcze wyp aconych w okresie niezdolno ci do pracy oraz kwotach innych nale no ci za dany rok kalendarzowy uwzgl dnianych przy ustalaniu podstawy wymiaru emerytury, renty oraz kapita u pocz tkowego WA NE! Przy wype nianiu poni szej tabeli, kwoty sta ych i zmiennych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia (sta e wynagrodzenie zasadnicze, premie, nagrody, warto wiadcze w naturze, dodatki do p ac i inne) oraz kwoty wiadcze za okres niezdolno ci do pracy je eli wyp acone zosta y w innym roku ni rok kalendarzowy, za który s nale ne dolicz do roku, za który przys uguj. Pami taj równie o wy czeniu tych kwot z roku, w którym zosta y wyp acone. Je li nie jest mo liwe ustalenie okresu, za jaki przys uguje dana wyp ata dolicz j do roku, w którym zosta a wyp acona. Rok Kwoty sta ych i zmiennych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia nale nych za dany rok kalendarzowy, które stanowi y podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy (wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ków: chorobowego, opieku czego, macierzy skiego) Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy ( wiadczenia rehabilitacyjnego/ zasi ku/ wiadczenia/ dodatku wyrównawczego) Kwoty sk adników wynagrodzenia nale nych za dany rok kalendarzowy, wyp aconych obok wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ku chorobowego, macierzy skiego, opieku czego, wiadczenia rehabilitacyjnego, które w okresie pobierania ww. wiadcze nie stanowi y podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe Kwoty przychodu nale nego za dany rok kalendarzowy, który nie stanowi podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a stanowi podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie wypadkowe (dotyczy lat po 1998 r.) Kwoty innych wyp aconych nale no ci, które nie zosta y wykazane w kolumnach 2 6 i ich rodzaj o ile s one wliczane do podstawy wymiaru wiadcze kwota rodzaj Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 3 z 4

4 ERP-7 Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczania emerytalne i rentowe Wype nij wy cznie w przypadku przekroczenia przez pracownika rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe Rok Miesi c Rok Miesi c Rok Miesi c Rok Miesi c Podaj rok i miesi c, w którym nast pi o przekroczenie przez pracownika rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe Dodatkowe informacje/ uwagi Podaj sk adnik wynagrodzenia, co do którego masz w tpliwo ci, czy jest on uwzgl dniany w podstawie wymiaru wiadcze i którego nie wykaza e w tabeli na str. 3. Podaj rodzaj tego sk adnika, kwot, tytu wyp aty oraz okres, w którym zosta wyp acony. Mo esz równie zg osi inne uwagi dotycz ce danych, które poda e w za wiadczeniu. Informacje dotycz ce pe nomocnika upowa nionego przez p atnika sk adek do wystawienia za wiadczenia Jako podmiot upowa niony do wystawienia niniejszego za wiadczenia podaj: nazw i adres Þ rmy, REGON i NIP, zakres udzielonego pe nomocnictwa i termin jego obowi zywania Informacja o dokumentach Podaj na podstawie jakich dokumentów wystawi e za wiadczenie Za czniki Przedk adam: Za cznik uzupe niaj cy informacj o okresach wyp acania wiadcze (uzupe nienie sekcji: Informacje o wyp aconych wiadczeniach) TAK NIE Odpowiedzialno za wystawienie za wiadczenia Wystawienie za wiadczenia niezgodnego z prawd poci ga za sob odpowiedzialno przewidzian w odpowiednich przepisach prawa. Data dd / mm / rrrr Podpis p atnika sk adek lub osoby upowa nionej/ uprawnionej do wystawienia za wiadczenia nr telefonu oraz piecz tka zawieraj ca imi, nazwisko i stanowisko Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2765/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 4 z 4

5 ERP-7 INFORMACJA q q q q Informacji q q - Strona 1 z 6

6 - - - q - q - Informacje o pracowniku q q q Strona 2 z 6

7 q q q q q - q q q q q q - Strona 3 z 6

8 q q q q q - q emerytalne i rentowe q q q q q q - q - q - q -

9 q - q - q - q q q q q q q q q q q q q q q q -

10 q q q q q q q q q q q q q q q - q - q - Strona 6 z 6