DZIECKIEM O ZAMIARZE PODLEGANIA UBEZPIECZENIOM EMERYTALNEMU I RENTOWYM ORAZ WNIOSEK O

Transkrypt

1 O WIADCZE ZMIANA O WIADCZENIA OSOBY SPRAWUJ CEJ OSOBIST OPIEK NAD DZIECKIEM O ZAMIARZE PODLEGANIA UBEZPIECZENIOM EMERYTALNEMU I RENTOWYM ORAZ WNIOSEK O ZG OSZE CZ ONKÓW RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Instrukcja wype niania W przypadku zmiany o wiadczenia wype nij swoje dane i pola, które zmieniasz. Je li zmieniasz dane identyþ kacyjne podaj równie poprzednie dane. O wiadczenie z ó osobi cie w naszej placówce lub listownie. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) 4. We wniosku podaj adres zamieszkania 5. Wype nij obowi zkowo pola oznaczone gwiazdk * 6. Zanim wype nisz o wiadczenie, zapoznaj si z do czon do niego Informacj Dane wnioskodawcy PESEL* Je li nie masz numeru PESEL, podaj seri i numer innego dokumentu Ulica* Numer domu* Numer lokalu Kod pocztowy* Miejscowo * Oddzia Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (nazwa lub kod)* Poprzednie dane wnioskodawcy Podaj tylko wtedy gdy zmieniasz swoje dane identyþ kacyjne PESEL Je li nie masz numeru PESEL, podaj seri i numer innego dokumentu Imi Nazwisko Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 1 z 3

2 Dane dziecka Informacje Informacja o ostatnim okresie ubezpieczenia* Ubezpieczenie z tytu u* Dzie rozpocz cia sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem* Dzie zako czenia sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem* Podaj okres od do Podaj tytu ubezpieczenia Drugi rodzic jest zg oszony do ubezpiecze jako osoba, która przebywa na urlopie wychowawczym/ pobieraj ca zasi ek macierzy ski/ zasi ek w wysoko ci zasi ku macierzy skiego* Drugi rodzic jest zg oszony do ubezpiecze jako osoba, która sprawuje osobist opiek nad dzieckiem* Wnosz o zg oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego cz onka rodziny: PESEL* Je li cz onek rodziny nie ma numeru PESEL, podaj seri i numer innego dokumentu Poni sze pola wype nij, je li adres zamieszkania cz onka rodziny jest inny ni Twój adres Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowo Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 2 z 3

3 Stopie pokrewie stwa/ powinowactwa* Dziecko ma ustalony znaczny stopie niepe nosprawno ci Cz onek rodziny pozostaje ze mn we wspólnym gospodarstwie domowym Data, w której cz onek rodziny uzyska uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego* Dziecko kszta ci si (wype nij, je li zg aszasz dziecko w wieku lat) Je li zg aszasz wnuka, zaznacz poni sze pola: Którykolwiek z rodziców podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu obowi zkowo lub dobrowolnie Którykolwiek z rodziców jest osob uprawnion do wiadcze opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia spo ecznego w zakresie udzielania rzeczowych wiadcze zdrowotnych, z tytu u wykonywania pracy lub pracy na w asny rachunek Za czniki Za czam orygina : skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka* orzeczenia o niepe nosprawno ci lub stopniu niepe nosprawno ci O wiadczenie O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w tym o wiadczeniu zobowi zuj si powiadomi Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych zmian (art. 36 ust. 16 ustawy o systemie ubezpiecze spo ecznych). Data Czytelny podpis Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2984/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 3 z 3

4 INFORMACJA Do o wiadczenia osoby sprawuj cej osobist opiek nad dzieckiem o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosku o zg oszenie cz onków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego 1. Je li chcesz by obj ty ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytu u sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, oprócz O wiadczenia o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym oraz wniosku o zg oszenie cz onków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego przeka Zak adowi Ubezpiecze Spo ecznych (ZUS): q skrócony odpis aktu urodzenia dziecka, q orzeczenie o niepe nosprawno ci lub stopniu niepe nosprawno ci, je li dziecko posiada takie orzeczenie. 2. Pami taj, aby o ka dej zmianie w stosunku do danych wykazanych w O wiadczeniu zawiadomi ZUS w terminie 7 dni. 3. Na podstawie przekazanego O wiadczenia ZUS zg osi Ci do ubezpiecze emerytalnego i rentowych oraz ubezpieczenia zdrowotnego i b dzie sporz dza za Ciebie dokumenty rozliczeniowe. 4. Zostaniesz obj ty ubezpieczeniami od daty wskazanej w O wiadczeniu, nie wcze niej jednak ni od daty z o enia tego O wiadczenia. 5. Warunkiem obj cia ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi jest to, e: a) nie jeste obj ty tymi ubezpieczeniami z innego tytu u oraz nie masz ustalonego prawa do emerytury lub renty, b) by e obj ty co najmniej przez 6 miesi cy przed dniem z o enia O wiadczenia obowi zkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytu u: q prowadzenia pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej, q prowadzenia innej pozarolniczej dzia alno ci, q wykonywania umowy zlecenia, umowy agencyjnej albo innej umowy o wiadczenie us ug, q wspó pracy z osobami, które prowadz dzia alno lub wykonuj umow zlecenia, a od 30 kwietnia 2018 r. tak e z osobami korzystaj cymi z ulgi na start, q bycia osob duchown, c) p atnik op aca sk adki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe za minimum 6 miesi cy podlegania tym ubezpieczeniom i nie posiada zad u enia w op acaniu sk adek na dzie wskazany w o wiadczeniu jako dzie rozpocz cia sprawowania opieki dotyczy osób prowadz cych pozarolnicz dzia alno, osób wspó pracuj cych oraz duchownych b d cych p atnikami sk adek, WA NE! Warunkiem jest te, e p atnik op aci nale ne sk adki za ostatni(e) miesi c(e) rozliczeniowy(e) 6-miesi cznego okresu (w przypadku, gdy termin jej (ich) op acenia przypada po dniu obj cia ubezpieczeniami z tytu u sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem). Je eli p atnik nie op aci sk adek za ten miesi c (miesi ce), wy czymy Ci z ubezpiecze emerytalnego, rentowych i zdrowotnego i obejmiemy wy cznie ubezpieczeniem emerytalnym, d) z o y e o wiadczenia o zamiarze podlegania ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym w terminie 7 dni od ustania poprzedniego tytu u, e) drugi rodzic nie jest obj ty ubezpieczeniami spo ecznymi z tytu u: q przebywania na urlopie wychowawczym, q pobierania zasi ku macierzy skiego albo zasi ku w wysoko ci zasi ku macierzy skiego, q sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, WA NE! Zasada ta nie ma zastosowania w przypadku osób samotnie wychowuj cych dziecko, np. rozwiedzionych ma onków, f) opiek nad dzieckiem sprawujesz na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 1 z 2

5 6. Je eli zostaniesz obj ty ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi obowi zkowe jest dla Ciebie tak e ubezpieczenie zdrowotne. Mo esz te zg osi do tego ubezpieczenia cz onków swojej rodziny. WA NE! Nie zostaniesz obj ty ubezpieczeniem zdrowotnym z tytu u sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem je eli masz inny tytu do tego ubezpieczenia. 7. Osobist opiek nad dzieckiem mo esz sprawowa przez okres do 3 lat, nie d u ej jednak ni do zako czenia roku kalendarzowego, w którym dziecko ko czy 6 rok ycia, a w przypadku dziecka, które posiada orzeczenie o niepe nosprawno ci lub stopniu niepe nosprawno ci przez okres do 6 lat, nie d u ej jednak ni do uko czenia przez dziecko 18 roku ycia. Prawo do obj cia ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi przez 3 b d 6 lat przys uguje odr bnie na ka de dziecko. 8. Prawo do obj cia ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi z tytu u sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem mo esz wykorzysta w pi ciu cz ciach, przy czym warunki niezb dne do obj cia ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi musisz spe nia tylko, gdy z o ysz pierwsze O wiadczenie. Szczegó owe zasady podlegania ubezpieczeniom osób sprawuj cych osobist opiek nad dzieckiem dost pne s na stronie internetowej ZUS Informacje mo na te uzyska w ka dej placówce ZUS i pod numerem infolinii: (22) z telefonów stacjonarnych i komórkowych. Podstawa prawna: q Ustawa z dnia 13 pa dziernika 1998 r. o systemie ubezpiecze spo ecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1778, z pó n. zm.). q Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej Þ nansowanych ze rodków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z pó n. zm.). Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3405/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 2 z 2