PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA Podczas pierwszego badania lekarskiego zdąża sie do maksymalnie dogłębnego wyjaśnienia wcześniejszych chorób i obecnych objawów. Z tego powodu jest naszym życzeniem, aby Pan/ Pani przed spotkaniem z lekarzem przemyślał/a sobie i spisał/a na papierze zagadnienia dotyczące chorób. Na podstawie otrzymanych informacji badania lekarskiego zostanie sporządzony plan ewentualnych dalszych badao. Mamy nadzieje, ze wypełni Pan/Pani poniży formularz dokładnie. Prosimy o nie zwlekanie ze zwróceniem wypełnionego formularza na adres ERKON, ul. Zw. Jaszczurczego 15 w załączonej kopercie zwrotnej. Na wizytę u lekarza prosimy o zabranie ze sobą do przedstawienia, ewentualnych raportów z przebytych rehabilitacji, wyników specjalistycznych badao, wyników testów stanu zdrowia, zdjęcia rentgenowskie wraz z ich interpretacjami oraz kartę (polisę) ubezpieczeniowa. Wszystkie informacje, które Pan/Pani przedstawi będą analizowane w zaufaniu. Pan/Pani ma również prawo do wglądu we wszystkie zapisy, które będą sporządzane w naszej bazie informacji na temat Pana/Pani. W poniższym formularzu pyta się również o cele, jakie wiąże Pan/Pani z rozpoczynającym się cyklem badan. Imię i nazwisko: Data.. PYTANIA O CHOROBY I OBJAWY CHORÓB Choroby najbliższych krewnych... Imię i nazwisko: Wcześniej stwierdzone choroby, wady (upośledzenia, rany)? Gdzie stwierdzono i kiedy?.... Leczenia szpitalne (gdzie?, kiedy?, powód?).. Rehabilitacje, badania rehabilitacyjne (gdzie?, kiedy?).. 1

2 d Alergie: - na lekarstwa (jakie?).. - inne alergie.. Aktualnie przyjmowane lekarstwa (nazwa lekarstwa jego moc, dawkowanie): -regularnie każdego dnia: od czasu do czasu (jak często?, na co?) Czy ze względu na chorobę potrzebna jest specjalna dieta żywieniową? Jaka?.. Aktualne objawy chorobowe Które z powyżej wymienionych objawów chorobowych są wg Pana/Pani opinii najtrudniejsze? Proszę podad je w kolejności począwszy od najbardziej dokuczliwych

3 Zaznaczając krzyżykiem proszę wybrad tylko jedną odpowiedź na każde z zadanych pytao. Pytania Alternatywne odpowiedzi Czy w ostatnim czasie był Pan/Pani zdolna skupid się na swoich zajęciach? o słabiej niż niż Czy w ostatnim czasie zamartwiał/a się Pan/Pani z powodu trosk? niż Pan/Pani wrażenie, ze jest w stanie podoład sobie w organizowaniu spraw? mniej niż znacznie mniej niż Pan/Pani wrażenie, iż potrafi sam/a podejmowad decyzje? słabiej niż niż Pan/Pani wrażenie, iż jest nieustannie przeciążona (stresami)? niż Pan/Pani wrażenie, ze nie podoła sobie ze swoimi trudnościami? Czy w ostatnim czasie czerpał/a Pan/Pani zadowolenie z codziennych czynności i prac (życia codziennego)? Czy w ostatnim czasie był/a Pan/Pani zdolny/a rozwiązywad trudności? Czy w ostatnim czasie czul/a się Pan/Pani nieszczęśliwym/a i zdeprecjonowanym/a? Czy ma Pan/Pani wrażenie, ze w ostatnim czasie utracił/a Pan/Pani zaufanie do samego/samej siebie? Czy w ostatnim czasie czul/a się Pan/Pani bezwartościowym/a we własnej ocenie? mniej niż słabiej niż niż znacznie mniej niż niż niż niż niż Czy w ostatnim czasie czul/a się Pan/Pani przeciętnie osoba szczęśliwą? słabiej niż niż

4 Poniżej zostały przedstawione tezy i pytania, na które prosimy o odpowiedź poprzez zakreślenie tylko jednej z alternatywnych odpowiedzi, która najlepiej określa Pana/Pani samopoczucie podczas ostatniego miesiąca. Podczas ostatniego miesiąca nigdy trochę dużo bardzo dużo Cierpiałem/łam na bezsennośd Czułem/łam się zasmuconym/a Wg mnie wszystko wymagało wysiłku Czułem/łam, że nie mam energii Czułem/łam się samotnie Widziałem/łam przyszłośd w czarnych kolorach Życie mnie nie cieszyło Czułem/łam się Bezwartościowym/a Miałem/łam wrażenie, ze cała radośd życia mnie opuściła Miałem/łam wrażenie, że w stanie mojej apatii pomoc rodziny czy przyjaciół była bezskuteczna OBECNY ZAWÓD Jakie czynności są związane z wykonywaniem Pana/Pani zawodu? W jaki sposób objawy chorobowe utrudniają Panu/Pani wykonywanie pracy zawodowej? W razie potrzeby może Pan/Pani zakreślid więcej odpowiedzi W ogóle 2. Wykonuje prace, ale z tego powodu dochodzi do objawów chorobowych 3. Czasami jestem zmuszony/a do zmniejszenia wydajności w pracy albo zmiany sposobu wykonywania pracy 4. Często jestem zmuszony/a do zmniejszenia wydajności w pracy albo zmiany sposobu wykonywania pracy 5. Jestem tego zdania, ze z powodu objawów chorobowych dałbym/dałabym sobie rade w pracy, gdyby była ona krótsza czasowo 6. W mojej opinii jestem zupełnie niezdolny/niezdolna do wykonywania pracy

5 Informacje dodatkowe odnośnie powyższych pytao (np. warunki pracy, atmosfera w pracy, relacje międzyludzkie w pracy, co jeszcze?)..... Czy obecnie jest Pan/Pani osobą? 1. pracującą 2. ubiegającą się o prace 3. na zwolnieniu chorobowym przyznanym do (data) 4. na rehabilitacji przyznanej do (data) 5. na rencie Jeśli Pan/Pani nie pracuje, to od kiedy taka sytuacja ma miejsce? Jakie formy sportu uprawiał/a Pan/Pani podczas ostatniego miesiąca? 1. spacer 2. spacer nordycki (spacer z użyciem kijków) 3. lekki bieg/bieg 4. pływanie 5. narciarstwo biegowe 6. gimnastyka 7. siłownia 8. inne sporty (jakie?) Jak często uprawiał/a Pan/Pani powyżej wymieniane sporty? razy w tygodniu razy w tygodniu 3. raz w tygodniu 4. rzadziej niż raz na tydzieo Palenie tytoniu 1. nie pale w ogóle 2. pale od czasu do czasu 3. pale codziennie Alkohol 1. nie pije alkoholu w ogóle 2. pije alkohol wstrzemięźliwie i kontroluje to 3. chciałbym/chciałabym zmniejszyd picie

6 Na poniższych obrazach sylwetki człowieka proszę zaznaczyd te obszary organizmu, z których emanują bóle lub objawiają się w nich inne dolegliwości chorobowe. Jakie ma Pan/Pani nadzieje/cele związane z obecnym badaniem rehabilitacyjnym? Można zaznaczyd więcej odpowiedzi niż tylko jedna. 1 zmiana zawodu i uzyskanie pomocy związanej ze zmiana zawodu 2 przeszkolenie się 3 badania stanu zdrowia 4 wyjaśnienie, skąd otrzymam fundusze na Zycie 5 otrzymanie orzeczenie uprawniającego mnie o ubieganie się o rentę ze względu na niezdolnośd do wykonywania pracy 6 co jeszcze?... Nieokreślone lub niejasne albo brak celów osobistych związanych z obecnym badaniem rehabilitacyjnym