Akademia Wiedzy Synevo Polska i Roche Diagnostics Polska. zapraszają na szkolenie online

Transkrypt

1 Akademia Wiedzy Synevo Polska i Roche Diagnostics Polska zapraszają na szkolenie online 1

2 Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C dr hab. P.Grabarczyk prof IHiT Zakład Wirusologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 2

3 Zakażenia HCV w praktyce klinicznej Prof. dr hab. n. med. Waldemar Halota Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum im. L.Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 3

4 Program webinaru 1. Zanim zaczniemy 2. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C 3. Zakażenia HCV w praktyce klinicznej 4

5 . Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C dr hab. P.Grabarczyk prof IHiT Zakład Wirusologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie 5

6 Odkrycie wirusa HCV Science 21 April 1989: Vol. 244 no pp Reports Isolation of a cdna clone derived from a blood-borne non-a, non-b viral hepatitis genome QL Choo, G Kuo, AJ Weiner, LR Overby, DW Bradley, M Houghton + Author Affiliations Chiron Corporation, Emeryville, CA Abstract A random-primed complementary DNA library was constructed from plasma containing the uncharacterized non-a, non-b hepatitis (NANBH) agent and screened with serum from a patient diagnosed with NANBH. A complementary DNA clone was isolated that was shown to encode an antigen associated specifically with NANBH infections. This clone is not derived from host DNA but from an RNA molecule present in NANBH infections that consists of at least 10,000 nucleotides and that is positive-stranded with respect to the encoded NANBH antigen. These data indicate that this clone is derived from the genome of the NANBH agent and are consistent with the agent being similar to the togaviridae or flaviviridae. This molecular approach should be of great value in the isolation and characterization of other unidentified infectious agents. 6

7 Budowa wirusa HCV E1, E2 - geny kodujące białka otoczki, NS3 - gen kodujący białko o funkcji proteazy serynowej i helikazy, NS5 - gen kodujący RNAzależną polimerazę RNA, CAP - gen kodujący białko kapsydu, NS2 i NS4 - geny kodujące białka łączące się z błoną komórkową (HCV), 5`NTR i 3`NTR - fragmenty nie podlegające translacji na końcu 5` i 3` genomu 7

8 Naturalny przebieg zakażenia HCV HCC Rak wątrobowokomórkowy 8

9 Epidemiologia zakażeń HCV Na świecie 170 milionów ludzi przewlekle zakażonych ludzi umiera każdego roku z powodu chorób związanych z zakażeniem HCV (WHO: najwyższe rozpowszechnienie w Egipcie (nawet do 22%). Europa od 0,1% (Skandynawia) do 6,0% (Rumunia, niektóre rejony Włoch oraz krajów basenu Morza Śródziemnego) 9

10 Częstość zakażeń HCV na świecie 10

11 Częstość zakażeń HCV w Europie (anty-hcv) EU_neighbourhood.pdf 11

12 Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce częstość anty-hcv W populacji ogólnej 0,9-2,9% (1-4): osób hospitalizowanych z przyczyn nie związanych ze schorzeniami wątroby: anty-hcv 1,9%, HCV-RNA 0,6% (1) dorosłych - anty- HCV RR 0,95% (2) pierwszorazowi dawcy krwi - 0,86% (3) zwiększona u osób w wieku powyżej 65 lat (2,93%) wyższa u mieszkańców miast niż wsi (4). W wybranych grupach populacji oraz grupach ryzyka: u chorych na hemofilię (95%) urodzonych przed rokiem 1990 (5). 1. Flisiak R i wsp. Prevalence and risk factors of HCV infection in Poland. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011; 23: Godzik P i wsp. Rozpowszechnienie przeciwciał anty-hcv wśród osób dorosłych w Polsce wyniki badania przekrojowego w populacji ogólnej. Przegląd Epidemiologiczny 2012; 66(4): Seyfried H i wsp. Analiza częstości markerów zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) u polskich dawców krwi w latach Przegląd Epidemiologiczny 2005,59(4): Hartleb M i wsp. Serological prevalence of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection in the elderly population: Polish nationwide survey - PolSenior. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(11): Windyga J i wsp. [Prevalence of HCV, HBV and HIV infections among severe Polish haemophiliacs]. Przegl Epidemiol. 2008;62(2):

13 Metody diagnostyczne Badania przeglądowe - wykrywanie przeciwciał anty-hcv technikami immunochemicznymi, kalibrowanymi wobec standardów WHO/UE : testy immunoenzymatyczne (ELISA), testy enzymatyczne (EIA), testy immunoenzymatyczne na mikrocząsteczkach (MEIA), testy chemiluminescencyjne (CLIA), testy elektro-chemiluminescencyjne (ECLIA) oraz testy immunoenzymatyczno-fluorescencyjne (ELFA). Potwierdzenie zakażenia - wykrywanie HCV RNA metodą PCR, badania przesiewowe, których wyniki były powtarzalnie reaktywne 13

14 Zlecenie badania laboratoryjnego Laboratorium opracowuje, wdraża i stosuje: procedurę zlecania badań laboratoryjnych oraz formularz zlecenia badania laboratoryjnego zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia o standardach jakości w medycznym laboratorium diagnostycznym. Dokumentacja medyczna w laboratorium (zlecenia badań laboratoryjnych) prowadzona, przechowywana i przetwarzana zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej. 14

15 Pobieranie i przygotowanie materiału do badań laboratoryjnych Systemy do pobierania próbek od różnych producentów różnią się między sobą. Ściśle przestrzegać zaleceń producenta odczynników oraz producenta probówek i systemów pobrań odnośnie pozyskania materiału do badań (stosowanych antykoagulantów) i parametrów wirowania. 15

16 Pobieranie i przygotowanie materiału do badań laboratoryjnych Pobieranie krwi do probówek w systemie zamkniętym zmniejszenie ryzyka kontaminacji na etapie przedanalitycznym i ograniczenie prawdopodobieństwa wyników fałszywie dodatnich (zwłaszcza w badaniach prowadzonych metodami molekularnymi) Opis probówki z pobranym materiałem Imię i nazwisko PESEL data pobrania kod paskowy 16

17 Pobieranie i przygotowanie materiału do badań laboratoryjnych Przechowywanie zamkniętego pojemnika z materiałem zgodnie z wytycznymi producenta. Rodzaj materiału (surowica lub osocze), system pobierania i transport zawsze zwalidowane ze stosowanym testem diagnostycznym celem uniknięcia błędów przedanalitycznych i zapewnienia wiarygodnych wyników (rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych. [* Dz.U. nr 61 poz. 435 z późn. zm.]) 17

18 Transport materiału do badań Warunki i czas transportu krwi pobranej do badania zgodne z zaleceniami producenta testu diagnostycznego. Materiał do badań laboratoryjnych transportowany i dostarczany do Laboratorium przez upoważnione osoby w zamkniętych probówkach, w zamkniętym opakowaniu zbiorczym, oznakowanym materiał zakaźny. 18

19 Przyjmowanie materiału do badań - procedury Laboratorium opracowuje, wdraża i stosuje procedury: przyjmowania, rejestrowania i oznakowania materiału do badań oraz udostępnia je zleceniodawcom, którzy potwierdzają zapoznanie się z nimi. 19

20 Przyjmowanie materiału do badań Niezgodności 1. Sprawdzenie a/zgodności danych ze zlecenia z oznakowaniem materiału oraz b/przydatności materiału do badania 2. Stwierdzenie niezgodności otrzymanego materiału z wymaganiami dotyczącymi pobierania, transportu lub innych nieprawidłowości uniemożliwiających wykorzystanie materiału do badania 3. Zgłoszenie niezgodności kierownikowi laboratorium lub osobie przez niego upoważnionej 4. Kwalifikacja materiału jako niezdatnego do badania 5. Odmowa wykonania badania 6. Odnotowanie odmowy wykonania badania w dokumentacji 7. Uzgodnienie dalszego postępowania laboratorium ze zleceniodawcą 20

21 Przyjmowanie materiału do badań Dokumentacja Dokumentacja dotyczy okresu przed i po wykonaniu badania, uwzględnia: miejsce czas temperaturę dane osób odpowiedzialnych za przechowywanie materiału 21

22 Wymagania dotyczące stosowanej aparatury i testów diagnostycznych (ustawa o wyrobach medycznych) deklaracja zgodności z dyrektywą 98/79/EC., certyfikat wystawiony przez jednostkę notyfikowaną, wpis do bazy danych o wyrobach medycznych przeznaczonych do używania w Rzeczpospolitej Polskiej [Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych], właściwe dostarczenie, prawidłowa instalacja i utrzymywanie, używanie zgodnie z przewidzianym zastosowaniem. 22

23 Wymogi dotyczące testów diagnostycznych testy wytworzone przez laboratorium typu in-house, home-made pełna walidacja spełnienie odpowiednich wymagań określonych przez Ministra Zdrowia. wpis do bazy prowadzonej przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Prezes Urzędu udziela informacji publicznej o zawartości bazy na wniosek producenta lub laboratorium - zaleca się weryfikację czy usługodawca spełnia wymagania gwarantujące jakość oferowanego produktu. 23

24 Wymagania dotyczące stosowanej aparatury i testów diagnostycznych (ustawa o wyrobach medycznych) Użytkownik jest obowiązany do przestrzegania instrukcji użytkowania, w szczególności procedur dotyczących: wykonania badania (!) interpretacji wyników (!). 24

25 Badanie HCV RNA W osoczu lub surowicy krwi, Do potwierdzania zakażenia HCV u pacjentów z wynikiem powtarzalnie reaktywnym badania przeciwciał anty-hcv Wykrycie RNA HCV wskazuje na replikację wirusa i jest dowodem czynnego zakażenia. 25

26 Badanie HCV RNA Parametry analityczne muszą być potwierdzone przez producenta odpowiednimi dokumentami: wysoka czułość (dolna granica wykrywalności 25 IU/ml) wysoka swoistość granica wykrywalności podawana w IU/ml dla umożliwienia porównania wyników pomiędzy testami oraz między laboratoriami należy używać testów wykrywających wszystkie genotypy z taką samą/porównywalną czułością (genotypy 1-6) Laboratorium jest obowiązane do wykonywania minimum 100 badań HCV RNA rocznie. 26

27 Badanie polimorfizmu HCV - genotypy Sześć głównych genotypów wirusa zapalenia wątroby typu C: 1, 2, 3, 4, 5 i

28 Badanie polimorfizmu HCV dystrybucja genotypów na świecie Genotypy 1, 2 i 3 odpowiadają za ponad 90% przypadków zakażeń wirusem HCV w Ameryce Północnej, Ameryce Południowej, Europie i Japonii. 28

29 Badanie polimorfizmu HCV dystrybucja genotypów w Polsce W Polsce ponad 80% zakażeń genotypem 1 HCV istnieją różnice geograficzne w częstości występowania poszczególnych genotypów Panasiuk A. et al. Distribution of HCV genotypes in Poland. Przeg epidemiol 2013, 67, 1: Chlabicz S. et al. Changing HCV genotypes distribution in Poland - Relation to source and time of infection J Clin Virol 2008, 42, 2: Brojer E. et al. Genotypy HCV u polskich dawców krwi. Przegląd Epidemiologiczny 2008,62: Brojer E. et al. The HCV genotype frequency in HCV RNA positive/anti-hcv negative blood donors identified in NAT screening program in Poland. Transfusion 2004,44(12):

30 Badanie polimorfizmu HCV - znaczenie Genotyp wirusa HCV: ma związek ze skutecznością leczenia ma kluczowe znaczenie dla wyboru sposobu leczenia i jego dalszego monitorowania 30

31 Badanie polimorfizmu HCV zakres badań Przed rozpoczęciem leczenia antywirusowego oznaczanie genotypów 1-6 Nie wymaga się oznaczania podtypów dla poszczególnych genotypów W przyszłości określanie podtypów (aktywność inhibitorów proteazy wobec wirusa HCV różna dla podtypów 1a i 1b) 31

32 Perspektywy diagnostyki przed leczeniem HCV Badanie polimorfizmu genu interleukiny 28B (CC-CT-TT) Prawdopodobieństwo spontanicznej eliminacji zakażenia HCV i skuteczność terapii zależy od polimorfizmu nukleotydu rs (chromosom 19 w okolicy genu kodującego IL28B) Chorzy z genotypem C/C (30% zakażonych HCV w Polsce) mają znacznie wyższe szanse na uzyskanie SVR, niż chorzy z genotypem C/T lub T/T (odpowiednio 52% i 18% populacji) /Oznaczanie genotypu IL28B nie jest aktualnie wymagane w algorytmie diagnostycznym oraz przy kwalifikowaniu do leczenia chorych zakażonych HCV./ 32

33 Kontrola jakości Wewnętrzna kontrola jakości badań Zewnętrzna kontroli jakości co najmniej raz w roku (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia). 33

34 Kontrola jakości Za prowadzenie wewnętrznej kontroli jakości oraz uczestnictwo w programach zewnętrznej oceny jakości odpowiada kierownik laboratorium lub wyznaczony przez niego pracownik. Przechowywanie dokumentacji kontroli jakości badań - 20 lat (zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej) 34

35 Formułowanie wyników (1) Formularz sprawozdania z badania przesiewowego musi być zgodny z rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie dokumentacji medycznej. Autoryzacja wyniku przez diagnostę laboratoryjnego lub lekarza, będącego jednocześnie diagnostą laboratoryjnym. 35

36 niereaktywny = ujemny Formułowanie wyników (2) Badanie przeglądowe powtarzalnie reaktywny = dodatni W przypadku próbki powtarzalnie reaktywnej w teście przesiewowym, autoryzujący sprawozdanie zamieszcza informację o uzyskaniu powtórnie reaktywnego wyniku badania z zaleceniem zgłoszenia się pacjenta do lekarza POZ w celu skierowania do lekarza specjalisty chorób zakaźnych. Wskazane jest zlecenie dalszych badań uzupełniających testem HCV RNA; decyzję o ich wykonaniu podejmuje lekarz specjalista chorób zakaźnych 36

37 Formułowanie wyników (3) Badanie potwierdzające (HCV-RNA) reaktywny / dodatni = zakażony niereaktywny / ujemny = niezakażony/zakażenia nie stwierdzono 37

38 Wydawanie i archiwizacja wyników Wydawanie wyników w formie elektronicznej dopuszczalne z zachowaniem wymagań prawnych. Archiwizacja wyników zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej [rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21grudnia 2010 r. w sprawie dokumentacji medycznej]. 38

39 Zgłaszanie wyników inspekcji sanitarnej [Ust. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, , aktualizacja ]. Jaki wynik - zakażenie potwierdzone uzyskaniem dodatniego wyniku HCV RNA Kto - kierownik medycznego laboratorium Kiedy - w ciągu 24 godzin od momentu uzyskania wyniku Komu - państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla siedziby laboratorium 39

40 Algorytm postępowania diagnostycznego HCV decyzja klinicysty decyzja klinicysty 40

41 Podsumowanie Diagnozowanie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C wymaga: postępowania zgodnego z określonym algorytmem stosowania odpowiednich metod dotyczących zarówno fazy przedanalitycznej jak i analitycznej dokumentowania kolejnych etapów przestrzegania zasad kontroli jakości 41

42 Grupa Robocza dr Elżbieta Puacz - Prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, Warszawa prof. Kazimierz Madaliński - Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny, Warszawa dr hab. Piotr Grabarczyk - Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa prof. Bogdan Mazur - Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej, Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii SUM Zabrze prof. Bogdan Solnica - Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej, Zakład Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej CMUJ, Kraków; prof. Robert Flisiak - Polska Grupa Ekspertów HCV, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; prof. Waldemar Halota - Polska Grupa Ekspertów HCV, Collegium Medicum Uniwersytetu im. M. Kopernika w Bydgoszczy dr hab. Krzysztof Tomasiewicz - Polska Grupa Ekspertów HCV, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 42

43 Appendix

44 Częstość anty-hcv (RR) wśród dawców krwi w Polsce ( ) Przegląd Epidemiologiczny 2005, Seyfried i wsp

45 Oznaczanie genotypu HCV

46 Częstość zakażeń HCV wśród dawców z wynikami powtarzalnie reaktywnymi (1) zalezność od S/C (dawcy krwi)

47 Częstość zakażeń u dawców krwi z wynikami powtarzalnie reaktywnymi porównanie anty- HCV, HBsAg i anty-hiv 100% 80% 60% 40% 20% 0% HBsAg anty-hcv anty-hiv %potwierdzonych

48 Częstość zakażenia HCV wśród pierwszorazowych dawców krwi (anty-hcv)

49 . Zakażenia HCV w praktyce klinicznej Prof. dr hab. n. med. Waldemar Halota Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum im. L.Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 49

50 Wzw typu C światowy problem zdrowotny mln ludzi zakażonych 3% populacji na świecie szacuje się, że śmiertelność z powodu HCV może się potroić w ciągu następnych lat Raport WHO, 2000 Hepatitis C WHO 2002; HO/CDS/CSR/LYO/2003 Europa liczba zakażonych HCV 7,3-8,8 mln zapadalność >1,2% kraje południowo-wschodnie <0,1% kraje północne zgony 86 tys. osób rocznie główna przyczyna przeszczepień wątroby Uwe Siebert, Nicolai Muhlberger, Stefan Zeuzem,

51 Ranga problemu 2007 Parlament Europejski - Oświadczenie nr 0087/2006 HCV - poważny problem zdrowotny, wezwanie Rządów państw członkowskich do skoncentrowania się na wczesnej diagnostyce oraz zapewnienia dostępu do leczenia Kongres EASL, Mediolan - choroby wątroby piąta przyczyna zgonów w Europie, propozycja międzynarodowego programu badania chorób wątroby (aspektów medycznych, etycznych i finansowych) WHO Resolution on Viral Hepatitis 28 lipiec Światowy Dzień WZW 51

52 Jak się przenosi HCV? drogą krwiopochodną, płciową oraz wertykalną Zakażenia poza zakładami służby zdrowia Zakażenia jatrogenne 20% 80% kolczykowanie, tatuowanie, stosowanie dożylnie i donosowo środków odurzających hospitalizacje, drobne zabiegi medyczne, wstrzyknięcia i badania krwi 52

53 Grupy wysokiego ryzyka zakażenia HCV aminotransferazemia leczeni krwią przed 1992 r. dawcy i biorcy narządów (tkanek) hemodializowani aktywni i byli narkomani osadzeni w zakładach karnych zakażeni HIV i/lub HBV ryzyko transmisji wertykalnej i domowej (+ kontakty seksualne) przybywający z terenów endemicznych personel ochrony zdrowia Sarrazin C. Z. Gastroenterol.,

54 Wyniki badań przesiewowych liczba wykonanych badań anty-hcv liczba anty-hcv (+) (1,9 %) Ryzyko dodatniego anty-hcv u mężczyzn 2-krotnie większe u mieszkających w miastach 2-krotnie większe > 3 pobytów w szpitalach o połowę większe przetoczenia krwi przed krotnie większe dożylnie przyjmujący narkotyki 7-krotnie większe 54

55 Przeciwciała anty-hcv w Polsce 1,9% przyjmowanych do szpitali (n=26.057) 72% zakażonych HIV (n=278) 12% hemodializowanych (n=13.680) 7,25% więźniów (n=1.860) 0,4% kobiet ciężarnych (n=1.600) 55

56 1,5%/r HCC Historia naturalna wzw typu C wzw C ~ 80% pzw C 20% 20 lat marskość wątroby 1,1% r 0,4%/r krwotok z żylaków encefalopatia przełyku wątrobowa 2,5%/r wodobrzusze 86%/r 40%/r 68%/r 11%/r zgon Buti i wsp. J.Hepatol

57 włóknienie Modele progresji choroby szybka progresja pośrednia wolna 5-10 lat lat > 30 lat marskość HCC 3%/r niewyrównanie 5%-10%/r zgon 2%-5%/r 57 Alberti, London 1998

58 Progresja włóknienia do S4 a wiek i czas zakażenia > wiek < Czas trwania zakażenia (lata) Poynard et al. J Hepatol. 2001;34:

59 Wirusowa bomba zegarowa choroba przez wiele lat bezobjawowa moment zakażenia zwykle nieznany poważne zagrożenie zdrowia i życia zbyt późne rozpoznanie przekreśla szanse farmakoterapii bez czynnego poszukiwania zakażonych, ich monitorowania i leczenia narażamy się na trudne do oszacowania koszty 59

60 Cicha epidemia długotrwałe zmęczenie apatia nadmierna senność stany depresyjne objawy grypopodobne (bóle stawów, kości, mięśni, stany podgorączkowe) zaburzenia dyspeptyczne (niestrawność, wzdęcia, nudności, wymioty) 60

61 Ocena kliniczna objawy choroby? biochemia (AlAT) morfologia wątroby badania molekularne (HCV RNA, genotyp, lekooporność, IL-28B) monitorowanie wczesnych zmian nowotworowych 61

62 Cele terapii przeciwwirusowej zmniejszenie postępu i remisja choroby zahamowanie włóknienia (regresja) zapobieganie nieprawidłowej proliferacji hepatocytów eliminacja wiremii HCV poprawa jakości życia 62

63 Wskazania do leczenia zakażeń HCV ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C monoterapia interferonami naturalnymi, rekombinowanymi lub preparatami pegylowanymi przewlekłe zapalenie wątroby typu C marskość wątroby w okresie wyrównania pozawątrobowa manifestacja zakażenia HCV PegIFN+RBV - dorośli i dzieci > 3 rż Peg+RBV+IP - dorośli zakażeni G1 HCV w przypadku przeciwwskazań lub działań niepożądanych w leczeniu dwulekowym możliwe jest stosowanie innych postaci interferonów w monoterapii lub połączeniu z rybawiryną 63

64 Przeciwwskazania do leczenia IFN alfa bezwzględne względne ciąża okres karmienia alergia na lek choroby psychiczne choroba wieńcowa zaburzenia krążenia mózgowego neutropenia znaczna trombocytopenia 64

65 Przeciwwskazania do leczenia rybawiryną końcowy okres niewydolności nerek znaczna niedokrwistość hemoglobinopatie ciąża podeszły wiek niewyrównane nadciśnienie tętnicze 65

66 HCV RNA (log 10 IU/ml) Typy odpowiedzi wirusologicznej PegIFN/RBV Brak odpowiedzi Odpowiedź częściowa Przełom Nawrót Spadek 2 log Granica wykrywalności Tygodnie 66

67 HCV RNA (log IU/mL) Odpowiedź wirusologiczna w przebiegu leczenia (obowiązujące rekomendacje) HCV RNA niewykrywalne (<25 IU/mL) w kolejnych tygodniach terapii HCV RNA(-) 25 0 RVR EVR DVR ETR SVR 4 tyg. 12 tyg. szybka wczesna 24 tyg. późna zakończenie leczenia na koniec terapii 24 tyg. po zakończeniu terapii trwała 67

68 Przewlekłe zapalenie wątroby typu C terapia dwulekowa genotyp 2 lub 3 HCV PegIFN-alfa + RBV niska wyjściowa wiremia (< IU/mL) i RVR (niskie stężenia wiremii - zapisy rejestracyjne) PegIFN-alfa + RBV PegIFN-alfa + RBV pozostali zakażeni; reterapia po nieskutecznej 16 tyg. terapii reterapia po nieskutecznej 24 tyg. terapii

69 Przewlekłe zapalenie wątroby typu C terapia dwulekowa genotyp 1 lub 4 HCV PegIFN-alfa + RBV niska wyjściowa wiremia (< IU/mL) i RVR PegIFN-alfa + RBV pozostali z EVR; reterapia po nieskutecznej 24 tyg. terapii PegIFN-alfa + RBV pozostali z DVR; reterapia po nieskutecznej 48 tyg. terapii w przypadku EVR; chorzy na wyrównaną marskość wątroby

70 Prognozowanie SVR u zakażonych genotypem 1 Peg-IFN α-2a 180 g/tydz. + R 1.000/1.200 mg/dz. przez 48 tyg. (n=569) SVR: 5% (5/111) No EVR 20% (111/569) RVR 16% (90/569) SVR: 87% (78/90) SVR: 27% (34/128) pevr 22% (128/569) cevr 42% (240/569) SVR: 68% (162/240) 70

71 Nowe strategie leczenia pzw C Peg-IFN + RBV (SOC) PegIFN jako złoty standard 1 x DAA + SOC 2 x DAAs + SOC bez interferonu? IFN-free? lata DAA = Direct acting antivirals; SOC = standard of care 71

72 Skuteczność terapii trójlekowej +30% Jacobson et al. NEJM Poordad NEJM 2012

73 Boceprewir (Victrelis) - BOC Faza lead-in PegIFN alfa RBV następnie PegIFN alfa RBV BOC 3x800 mg/dz 73

74 Terapia trójlekowa z zastosowaniem boceprewiru nieleczeni leczeni nieskutecznie - nawrót - częściowa odpowiedź - odpowiedź nieznana HCV RNA (-) w 8 i 24 tyg. HCV RNA (+) w 8 tyg. HCV RNA (-) w 24 tyg. PR PR PR BOC/PR BOC/PR BOC/PR PR PR marskość wątroby PR BOC/PR tydz przerwanie leczenia: 12 tydz. HCV RNA >100 IU/mL 24 tydz. HCV RNA 25 IU/mL

75 SVR (BOC+PR) Nieleczeni 63-66% BOC i 38% PR Wcześniejsze nawroty (relapsers) 69-75% BOC i 29% PR Wcześniejsi częściowo odpowiadający 40-52% BOC i 7% PR 75

76 Telaprevir (Incivo) - TVR PegIFN alfa RBV 180 µg/tydz. dawka zależna od mc mg/dz TVR 3x750 mg/dz T54 R155 A156 V36 Sarrazin et al., Gastroenterology 2007;132:

77 Terapia trójlekowa z zastosowaniem telaprewiru nieleczeni nawrót po leczeniu HCV RNA (-) w 4 i 12 tyg. HCV RNA (+) w 4 lub 12 tyg. TVR/PR TVR/PR PR PR leczeni nieskutecznie - częściowa odpowiedź - całkowity brak odpowiedzi - odpowiedź nieznana marskość wątroby TVR/PR TVR/PR PR PR bez przerwania leczenia tydz przerwanie leczenia (nie dotyczy marskości): 4 lub 12 tydz. HCV RNA>1000 IU/mL 24 lub 36 tydz. HCV RNA 25 IU/mL 77

78 SVR (TVR+PR) 1. TVR w skojarzeniu z leczeniem standardowym znacznie podnosi skuteczność terapii u wcześniej nieleczonych (SVR 72-75%) i nieskutecznie leczonych niezależnie od typu braku odpowiedzi na poprzednie leczenie (nawroty, częściowa odpowiedź, brak odpowiedzi) (SVR do 88%) 2. Faza lead-in nie zwiększała częstości SVR. 3. Wysypka i niedokrwistość należały do najczęstszych objawów niepożądanych, będąc przyczyną przerwania terapii odpowiednio w 4 i 3%. 78

79 Bezpieczeństwo i tolerancja terapii z BOC działania niepożądane PegIFN alfa-2a+rbv zmęczenie, bóle głowy i mięśni, gorączka niedokrwistość, neutropenia depresja, rozdrażnienie, bezsenność wysypka typowe dla BOC niedokrwistość i neutropenia suchość skóry, wysypka zaburzenia smaku 79

80 Bezpieczeństwo i tolerancja terapii z TVR działania niepożądane PegIFN alfa-2a+rbv zmęczenie, bóle głowy i mięśni, nudności, gorączka niedokrwistość, neutropenia depresja, rozdrażnienie, bezsenność wysypka typowe dla TVR wysypka, świąd, niedokrwistość, objawy okołoodbytnicze, nudności i biegunka *Common AEs that occurred more frequently (p<0.05) vs PR 1. Pegintron EMA Summary 5. Sherman of Product KE, Characteristics et al. Hepatology 2010;52(Suppl.):401A 2. Pegasys EMA Summary 6. Foster of Product GR, et Characteristics al. Hepatol Int 2011;5: Abstract PS Rebetol EMA Summary 7. Poordad of Product F, Characteristics et al. N Engl J Med 2011;364: Jacobson IM, et al. 8. Hepatology Bacon BR, 2010;52(Suppl.):427A et al. N Engl J Med 2011;364:

81 Dziękujemy za uwagę 81

82 Labaratoria Synevo w Polsce 82

83 Więcej informacji na stronach www