II. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI/ WPISZ CYFRĘ OD 1- NAJBARDZIEJ PREFEROWANE PRZEDSZKOLE/

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJECZKA W ROKIETNICY NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Imię i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia... PESEL. Adres zamieszkania dziecka. I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/ 1. Imię i nazwisko matki dziecka ( prawnego opiekuna)... Adres zamieszkania Adres . Tel.kontaktowy 2. Imię i nazwisko ojca dziecka ( prawnego opiekuna)... Adres zamieszkania Adres Tel. kontaktowy II. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI/ WPISZ CYFRĘ OD 1- NAJBARDZIEJ PREFEROWANE PRZEDSZKOLE/ Przedszkole Bajeczka w Rokietnicy Zespół Szkolno-Przedszkolny w Napachaniu Przedszkole w Mrowinie Oddziały Zamiejscowe w Napachaniu

2 III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZA SIĘ:/ WPISZ LICZBĘ ZAŁĄCZANYCH DOKUMENTÓW/ 1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność dziecka* 3. Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców/ opiekunów prawnych/* 4. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie 5. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu* 6. Dokumenty poświadczające objęcie dziecka pieczą zastępczą* 7. Oświadczenie rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica i rozliczaniu się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania 8. Oświadczenie rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do przedszkola 9. Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu, 10. Oświadczenie rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej, 11. Zaświadczenie lekarza specjalisty lub odpowiedniej poradni o specyficznych potrzebach rozwojowych i zdrowotnych dziecka. Dokumenty o których mowa w punkcie 2,3 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Dokumenty o których mowa w punkcie 5,6 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu. Rokietnica, dnia..

3 ZAŁĄCZNIK NR 1 o wielodzietności rodziny 1 Oświadczam, że w mojej rodzinie wychowuje się. dzieci. nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy o systemie oświaty wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

4 ZAŁĄCZNIK NR 2 o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie 1 Oświadczam, że samotnie wychowuję Imię i nazwisko dziecka nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty samotne wychowywanie dziecka- oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

5 ZAŁĄCZNIK NR 3 rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica Oświadczam, że zamieszkuję w gminie Rokietnica Adres i rozliczam się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania. Potwierdzam to następującym dokumentem: 1. Kopia pierwszej strony PIT-u za rok 2014 lub Kopia ZAP -3 nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3...

6 ZAŁĄCZNIK NR 4 rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do przedszkola Oświadczam, że do przedszkola uczęszcza rodzeństwo Imię i nazwisko Kandydata Imię i nazwisko rodzeństwa uczęszczającego do przedszkola: nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

7 ZAŁĄCZNIK NR 5 rodziców o zatrudnieniu Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony/ 1. Matka dziecka pracuje w Zakład pracy. Adres. Telefon 2. Ojciec dziecka pracuje w Zakład pracy. Adres... Telefon nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3..

8 ZAŁĄCZNIK NR 6 rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej, Oświadczam, że moja rodzina korzysta z Opieki Pomocy Społecznej w formie:. nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3...

9 ZAŁĄCZNIK NR 7 Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka Nazwa grupy, do której dziecko obecnie uczęszcza Deklaruję, że moje dziecko będzie w roku szkolnym 2016/2017 uczęszczało do Przedszkola w Bajeczka w Rokietnicy Deklarację należy składać w sekretariacie przedszkola w nieprzekraczalnym terminie do 22 lutego 2016 roku. Deklaracja pobytu dziecka w przedszkolu POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Lp. Godziny pobytu Stawka za godzinę 1. 6:00-7:00 1 zł 2. 7:00-7:30 0,50 zł 3. 7:30-12:30 wolne od opłaty 4. 12:30-13: zł 5. 13:30-14: zł : zł 7. 15:30-16: zł 8. 16:30-17: zł Właściwe zaznacz x

10 ZAŁĄCZNIK NR 8 Potwierdzenie przez rodziców woli uczęszczania dziecka do przedszkola Dokument składany w sekretariacie przedszkola w terminie 3 dni/ tj. do / przez rodziców dzieci zakwalifikowanych do dalszej rekrutacji. Potwierdzam, chęć uczęszczania mojego dziecka. do Przedszkola,,Bajeczka w Rokietnicy.