Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Transkrypt

1 ... (miejscowość, data) Dzielnica: Ursynów Obszar: Zielony Ursynów Instrukcja wypełnienia karty Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok Wpisz swoje dane osobowe. Dane nie będą upublicznione, dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom na podstawie przepisów prawa. 2. Wybierz obszar. Jeżeli dzielnica jest podzielona na obszary lokalne i ogólnodzielnicowy, możesz zagłosować na projekty w obszarze ogólnodzielnicowym, wybranym obszarze lokalnym lub w obydwu tych obszarach. 3. Wybierz projekt lub projekty. Możesz wybrać dowolną liczbę projektów. Postaw X w odpowiedniej kolumnie przy nazwie wybranego/-ych projektu/-ów. 4. Podlicz koszt wybranych projektów. Łączny koszt realizacji wybranych projektów w danym obszarze (lokalnym lub ogólnodzielnicowym) nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów w tym obszarze. 5. Zagłosuj. Wypełnioną kartę zanieś osobiście do urzędu dzielnicy lub oddaj w wyznaczonym punkcie głosowania. Pamiętaj, że możesz głosować tylko raz i tylko w jednej dzielnicy. UWAGA! Kartę wypełnij w sposób czytelny, najlepiej drukowanymi literami. Dane obowiązkowe 1 : Imię i nazwisko PESEL 2 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego/kurator z dnia (dotyczy osób małoletnich/ubezwłasnowolnionych) tak nie 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w budżecie partycypacyjnym 2 Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. Strona 1 / 7

2 Dane fakultatywne: Nr Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy, w celu przeprowadzenia głosowania na projekty w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok Dodatkowo wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres informacji o: przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019, kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie, realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Zostałam(-em) poinformowana(-y) o przysługującym mi prawie do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w oświadczeniu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam(-em) się z treścią zarządzenia nr 1660/2017 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia 18 października 2017 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok Jestem świadoma(-y) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych w m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadoma(-y) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis składającego oświadczenie/w przypadku, gdy głosującym jest osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona podpis opiekuna prawnego/kuratora Strona 2 / 7

3 Oddaję swój głos na następujące projekty: A. Lista projektów o charakterze lokalnym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: ,00 zł Numer i nazwa projektu Teatr na Kłobuckiej - cykl spektakli dla dużych i małych w miejscu aktywności lokalnej MAL Kłobucka (1377) Bezpieczny plac zabaw dla dzieci młodszych przy Szkole Podstawowej nr 96 przy ul. Sarabandy (885) Koszt realizacji projektu ,00 zł ,00 zł 3. Cztery pory roku - bezpłatne warsztaty kreatywno-plastyczne dla dzieci (261) ,00 zł Nowe zagospodarowanie przy jez. Zgorzała: chodnik, szachy i ping-pong, street workout, lampy solarne, rewitalizacja skwerku (345) Czystsze powietrze na Zielonym Ursynowie - tablica informacyjna oceny jakości powietrza (977) ,00 zł ,00 zł 6. Żywa, bezpieczna i naturalna architektura nad jeziorem Zgorzała (1879) ,00 zł 7. Nowe przejście dla pieszych przy ulicy Baletowej-Kórnickiej (1774) 9 200,00 zł 8. Książkomat (348) ,00 zł 9. Doświetlenie przejść dla pieszych na Ursynowie Zielonym (22) ,00 zł 10. Parking przy ulicy Indyczej (154) ,00 zł 11. Oświetlenie drogi łączącej PKP Warszawa Okęcie z ul. Kłobucką (1049) ,00 zł 12. Mini Park - uporządkujmy teren naprzeciwko ul. Kłobuckiej 10 (1051) ,00 zł 13. Oświetlenie boiska przy jeziorze Zgorzała (880) ,00 zł 14. Mini stacja naprawy rowerów i wózków przy Veturilo - Kłobucka (1052) 8 000,00 zł 15. Modernizacja placu zabaw dla dzieci przy ul. Tanecznej róg Białogońskiej (806) ,00 zł 16. Bezpłatne zajęcia dla dzieci w Dzielnicowym Ośrodku Kultury Ursynów na Zielonym Ursynowie (352) ,00 zł 17. Street Workout przy siłowni plenerowej w pobliżu ul. Kłobuckiej (1053) ,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów lokalnych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) B. Lista projektów o charakterze ogólnodzielnicowym Kwota przeznaczona na realizację projektów w tym obszarze: ,00 zł Numer i nazwa projektu Koszt realizacji projektu Strona 3 / 7

4 1. 2. Park motyli - kolorowa kraina edukacyjno-rekreacyjna dla dzieci i dorosłych oraz grup przedszkolnych i szkolnych (264) Akademia starej motoryzacji cykl wykładów dotyczący motoryzacji i zlot zabytkowych samochodów na Ursynowie (1018) ,00 zł ,00 zł 3. Ursynowskie potańcówki z muzyką na żywo (2209) ,00 zł 4. Potańcówka tangowa - milonga - Przystanek Tango (1949) ,00 zł 5. Cykl przedstawień w Parku Kultury w Powsinie (184) ,00 zł 6. Kino pod chmurką (344) ,00 zł 7. Misie Ursynki dla wszystkich ursynowskich przedszkolaków i pierwszoklasistów szkół podstawowych rozdane we wrześniu 2019 roku (1459) ,00 zł 8. Elektroniczna tablica informacyjna na Urzędzie Dzielnicy Ursynów (1573) ,00 zł 9. Kamera w ptasim gnieździe (2257) 3 900,00 zł 10. Biblioboxy - całodobowe wrzutki na książki przy Bibliotekach na Ursynowie (346) ,00 zł 11. Komunikacja bez przemocy w ursynowskich szkołach (643) ,00 zł 12. Kolejne 5000 krzewów i pnączy rozdanych mieszkańcom do zasadzenia (1075) ,00 zł Tulipany i inne rośliny cebulowe w ursynowskich parkach, szkołach i przedszkolach (1034) Naturalnie powstające łąki - ograniczenie koszenia na rzecz obniżenia kosztów i podwyższenia wartości przyrodniczej (1967) ,00 zł 7 000,00 zł 15. Samoobrona dla kobiet i przeciwdziałanie przemocy rówieśniczej (300) ,00 zł 16. Stop Smog - kampania edukacyjna jak przeciwdziałać, jak się chronić (1534) 6 800,00 zł 17. Przebudowa drogi rowerowej wzdłuż Alei Kasztanowej (210) ,00 zł 18. Przygodowy plac zabaw" zajęcia na otwartym terenie (637) ,00 zł 19. Koniki będą! Każdy będzie mógł odbyć konną przejażdżkę, pogłaskać konia, dowiedzieć się o metodach hipoterapii (1560) ,00 zł 20. Mali przyrodnicy - warsztaty w plenerze (639) ,00 zł Obywatele Ursynowa wiedzą, jak głosują radni - zakup elektronicznego systemu do jawnych głosowań w Radzie Dzielnicy (1110) Świąteczna iluminacja z prawdziwego zdarzenia - aleja KEN pięknie oświetlona na święta Bożego Narodzenia (1061) ,00 zł ,00 zł 23. Ursynowski Festiwal Orkiestr Dętych (2098) ,00 zł Strona 4 / 7

5 Wielka camera obscura! Świetna edukacja i zabawa dla wszystkich. Niesamowity klimat i czar fotografii otworkowej (1957) Bezpłatny kurs języka angielskiego dla mieszkańców Ursynowa (dla 16 grup - łącznie dla 240 uczestników) (1058) Pikniki edukacyjne w parkach Ursynowa - nowoczesne technologie i bezpieczeństwo (1806) ,00 zł ,00 zł ,00 zł 27. Scrabble na Ursynowie (1603) ,00 zł Kurs fotografii plenerowej - "Naucz się w końcu wszystkich funkcji w swoim aparacie na Ursynowie:)" (1467) Ursynów - naturalnie! Wielopokoleniowe spacery po ursynowskich rezerwatach i pomnikach przyrody (985) Klub zainteresowanych komputerami, tabletami, smartfonami oraz korzystaniem z Internetu itp. dla dojrzałych i nie tylko (1229) System oszczędnego oświetlenia dla wybranych plenerowych obiektów sportowych na Ursynowie (1106) ,00 zł 9 000,00 zł ,00 zł 4 650,00 zł 32. Tańcz jak chcesz i lubisz - bezpłatny kurs tańca nie tylko dla seniorów (1787) ,00 zł 33. Bezpłatne seanse filmowe dla dorosłych (349) ,00 zł Ursynowska Ratuszowa Wyprzedaż Garażowa - wyprzedaże garażowe na Ursynowie (1010) Wygodnie i bez konfliktów między pasażerami i rowerzystami na przystanku Dolina Służewiecka 01 (1432) Zumba - bezpłatne zajęcia dla wszystkich z równoczesnymi zajęciami dla dzieci (641) Kurs florystyki - układania kwiatów, tworzenia dekoracji z kwiatów, bukietów dla mieszkańców Ursynowa (1490) "Bezpieczna zebra" kampania podnosząca świadomość przepisów i zasad poruszania się po pasach dla pieszych, kierowców (1619) ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł 39. Joga śmiechu - cykliczne warsztaty (645) ,00 zł 40. Szycie jest proste - warsztaty szycia dla małych i dużych (1043) ,00 zł 41. Kontraruch rowerowy na parkingu przy Ratuszu wraz z wjazdem od KEN (1115) 7 300,00 zł 42. Łyk literatury (926) ,00 zł 43. Kurs pierwszej pomocy (1027) ,00 zł Niedzielny targ zdrowej żywności na parkingu przy Ratuszu Dzielnicy (wiosnalato-jesień) (1556) "Mały Budżet - Wielkie Możliwości" czyli budżet partycypacyjny dla dzieci (1501) ,00 zł ,00 zł Strona 5 / 7

6 46. Ursynowski szlak rowerowy (659) ,00 zł 47. Bezpieczny maluszek - konsultacje dla rodziców (668) 4 000,00 zł 48. Trampoliny ziemne w ursynowskich parkach i przy placach zabaw (1024) ,00 zł 49. Prawo mówi wyraźnie, że prace domowe są tylko dobrowolne! Plakaty informujące o dobrowolności prac domowych (1554) 2 157,00 zł 50. Wiedza o życiu seksualnym człowieka - zajęcia dla klas 5-6 (1462) ,00 zł 51. Ursynowski CzteroPark Muzyczny (1644) ,00 zł 52. Piękne skrzynki elektryczne - oklejenie ciekawymi fotografiami skrzynek elektrycznych na Ursynowie (1557) ,00 zł 53. Szkolne prace domowe - mniej, ciekawiej, inaczej (640) ,00 zł Planszówka dla każdego - zakup ciekawych gier planszowych do ursynowskich bibliotek z możliwością wypożyczenia do domu (1072) Kamery monitorujące on-line paśnik w Lesie Kabackim w paśmie widzialnym i nocnym (1551) ,00 zł ,00 zł 56. Sąsiedzi, pograjmy w siatkówkę! (638) ,00 zł 57. Naklejki edukacyjne o pierwszej pomocy na schodach w Urzędzie Dzielnicy (1531) 1 000,00 zł 58. Bezpłatne seanse filmowe dla dzieci (635) ,00 zł Łączny koszt realizacji wybranych projektów ogólnodzielnicowych wynosi zł (Wpisz kwotę liczbowo) Strona 6 / 7

7 Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi:... (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) Strona 7 / 7