Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Rakowiec

Transkrypt

1 (miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Rakowiec UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi ,00 zł 1. Organizacja VIII Edycji International Ochota Blues Festival (2409) ,00 zł 2. Budki dla ptaków EKO MIASTO (1745) ,00 zł 3. Nowości dla ochockich bibliotek (2457) ,00 zł Strona 1 / 5

2 4. Urwis Ochocki - edukacyjna mapa i gra planszowa dla dzieci (1559) 9 000,00 zł 5. Doświetlenie przejść dla pieszych - ul. Racławicka i ul. ks. Trojdena (1214) ,00 zł 6. Rozbudowa placu zabaw na Polu Mokotowskim (2646) ,00 zł 7. Poznaj lokalny biznes na Ochocie (1164) ,00 zł 8. Yes, We Can - szkolne spotkania o demokracji na Ochocie (1177) ,00 zł 9. Stojaki dla studentów, czytelników i klientów (278) ,00 zł 10. Wolna wola nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Ochoty (848) ,00 zł 11. Bezpieczne przejścia dla pieszych i przejazdy dla rowerzystów (283) ,00 zł 12. Gra planszowa/zestaw-integracja, ćwiczenie pamięci, funkcji poznawczych, wsparcie rodzin, w których wystąpił udar mózgu/demencja (1798) ,00 zł 13. Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Ochoty. (1168) 2 900,00 zł 14. Organizacja ochockich warsztatów artystycznych (2333) ,00 zł 15. Kalendarz wydarzeń dzielnicy Ochota w formie papierowej (1368) ,00 zł 16. Minifotoplastikon (1155) ,00 zł 17. Ochota na Bollywood - Kurs tańca dla dzieci, młodzieży i dorosłych. (1862) ,00 zł 18. Zabawa to podstawa zajęcia dla rodziców z dziećmi w Żłobku Nr 50 ul. Nowogrodzka 75 (1173) ,00 zł 19. Bezpieczne szkoły w dzielnicy Ochota, bezpieczne dzieci (647) ,00 zł 20. Instalacja defibrylatora (1194) ,00 zł 21. Ochrona ptaków gniazdujących w skrzynkach lęgowych w parkach Ochoty (2500) 4 450,00 zł 22. Udar mózgu? Demencja? O co chodzi, jak z tym żyć? Nie boimy się! Szkolimy się! (1793) ,00 zł 23. Żywopłoty zamiast niektórych słupków na Grójeckiej (737) ,00 zł 24. Zdrowe drzewa na Ochocie dzięki zabezpieczniom zimowym (2383) ,00 zł 25. Kreatywny plac zabaw (566) ,00 zł 26. Ochota na zdrowie (574) ,00 zł 27. Warsztaty muzyczno-plastyczne inspirowane kulturą Indii dla młodzieży i dorosłych (1201) 6 750,00 zł 28. Chronimy jerzyki i wróble na Ochocie - działanie pilotażowe (2480) 4 900,00 zł Strona 2 / 5

3 Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Rakowiec Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi ,00 zł 1. Wyznaczenie miejsc postojowych znakami poziomymi P-18 w ciągu ulic Bohdanowicza i Racławickiej (2376) ,00 zł 2. Modernizacja chodnika przy ul. Korotyńskiego (2314) ,00 zł 3. Dziecko i sztuka - kontynuacja (324) ,00 zł 4. Rakowiec przyjazny dla wszystkich! (w tym pieszych i rowerzystów) (357) ,00 zł 5. Remont odtworzeniowy podwórek przy ul. Skorochód Majewskiego (2386) ,00 zł 6. Wiata rowerowa przy ul. Żwirki i Wigury (2321) ,00 zł 7. Doświetlenie ciągów pieszych na Rakowcu Południowym (2406) ,00 zł 8. Slam poetycki w bibliotece. Spotkania Ludzi Amatorów Mowy, czyli Poeci na Start (2467) 4 000,00 zł 9. Z ochotą na boisko (604) ,00 zł 10. Aktywni mieszkańcy Rakowca (822) ,00 zł Przyjazna Pawińskiego. Więcej zieleni, bezpiecznych przejść, miejsc parkingowych. Nowe chodniki wzdłuż Pawińskiego i pętli Banacha. (730) Nowa Trojdena - ulica godna Księcia! Budowa brakujących chodników, pasy rowerowe i więcej miejsc parkingowych. (226) Wymiana ławek i koszy parkowych oraz nawierzchni syntetycznej na placach zabaw w parku Malickiego (2445) ,00 zł ,00 zł ,00 zł 14. Renowacja chodników w rejonie ul. Okińskiego 4, 6, 8, 10 (678) ,00 zł 15. Nowe nasadzenia na Rakowcu. (2359) 6 000,00 zł Modernizacja boiska betonowego dla dzieci pomiędzy budynkami Racławicka 152 i 154 (2355) Urządzimy w Piętnastce salę ćwiczeń jak złoto, każdy tu ćwiczyć będzie z Ochotą. (2418) ,00 zł ,00 zł Strona 3 / 5

4 18. Wieża dla jerzyka na Rakowcu (2347) ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5

5 Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok ). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5