Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Piaski

Transkrypt

1 (miejscowość, data) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Piaski UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi ,00 zł 1. Badanie sprawności fizycznej i cech postawy ciała dzieci (1067) ,00 zł 2. Film - Warszawa, historia i kultura na przestrzeni wieków (1077) ,00 zł 3. Wygodniej rowerem między Marymoncką i Twardowską (876) ,00 zł Strona 1 / 5

2 4. Kino b-bezpłatne w Bibliotece i na Bielanach (299) ,00 zł 5. Doświetlenie przejścia dla pieszych - ul. Sokratesa x Balzaka (1114) ,00 zł 6. Gimnastyczna Ścieżka Zdrowia (874) ,00 zł 7. Niebieski Skatepark (869) ,00 zł 8. Narysowana Warszawa - Bielany (668) ,00 zł 9. Miejsce rekreacyjne - Przystań Młociny (749) ,00 zł 10. Bezpieczne przejście na ul. Estrady (298) ,00 zł 11. Wolna wola nauka odpierania manipulacji dla mieszkańców Bielan (850) ,00 zł 12. Skwer bielański - Salonik Reymontowski (884) ,00 zł 13. Chodź na spacer! - audioprzewodnik po Bielanach (1457) ,00 zł 14. Powstańcze śpiewanie-bielany pamiętają i śpiewają dla nich (846) ,00 zł 15. Życie zaczyna się po 60-ce (1800) ,00 zł 16. Aktywny kibic piłkarski (1083) ,00 zł 17. Uzupełnienie sieci tras rowerowych na Bielanach (229) ,00 zł 18. Dofinansowanie zakupu książek, audiobooków i czytników dla Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Bielany (2040) ,00 zł 19. Telewizja Bielany (2328) ,00 zł 20. Sportowe Bielany (2247) ,00 zł 21. Hutnik w służbie Dzielnicy - obchody 60-lecia (1081) ,00 zł 22. Boisko "D" Hutnik Warszawa (1035) ,00 zł 23. Nowa hala na Bielanach (291) ,00 zł 24. Jak rozpoznać zagrożenie? - profilaktyka raka na Bielanach (1230) ,00 zł 25. Plac zabaw dla młodszych dzieci - Dantego 7/Szekspira 4 (581) ,00 zł 26. Biblioteka dla seniora - mówiące i powiększone książki (1376) ,00 zł 27. Aktywni i kreatywni (1680) ,00 zł 28. Kompleks boisk G75 (2329) ,00 zł 29. Zewnętrzna ścianka wspinaczkowa (1364) ,00 zł 30. Projekt kurs języka angielskiego dla dorosłych (1463) ,00 zł Strona 2 / 5

3 Montaż wyświetlaczy informujących o najbliższych odjazdach pojazdów komunikacji naziemnej na peronach stacji metra Słodowiec (2094) Budowa ścieżki rowerowej wzdłuż ulicy Wólczyńskiej - od ronda Peszkowskiego (skrzyżowanie Wólczyńskiej z Arkuszową) do torów (1532) "Ruch to zdrowie" - zajęcia sportowe dla osób 50+: fitness, aquaaerobik, siłownia oraz wykłady - profilaktyka prozdrowotna (2326) ,00 zł ,00 zł ,00 zł 34. Las bielański - miejsce rodzinnej rekreacji (102) ,00 zł 35. Życzliwość wobec kobiet w ciąży dla mieszkanek Bielan (1150) 2 900,00 zł 36. Słoń bielański przy Stawach Brustmana (1340) ,00 zł 37. Doświetlenie przejścia dla pieszych ul. Sokratesa nr 9 (1104) ,00 zł 38. Zestaw boisk do mini golfa 18 stanowisk (1018) ,00 zł 39. "Słowowskazy" na Bielanach. Obiekty małej architektury wprowadzające element kulturalny w przestrzeń dzielnicy (1814) ,00 zł 40. Wielka piramida linowa w Parku Młocińskim (782) ,00 zł 41. Rewitalizacja Placu zabaw dla dzieci przy Stawach Brustmana na Wawrzyszewie (598) ,00 zł 42. Rewitalizacja terenu przy budynku Straży Pożarnej (1591) ,00 zł 43. "Zjednoczenia 25" - Oddolna Bielańska Inicjatywa Społeczna (1321) ,00 zł 44. Młodzi Bielańczycy (1024) ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy dla obszaru Piaski Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi ,00 zł 1. Zatoczka autobusowa na przystanku przy ulicy Lucjana Rudnickiego (przystanek Kochanowskiego 01 dla linii 103, 122, 180, 197, 409) (29) ,00 zł 2. Równo na Reymonta rowerem (239) ,00 zł 3. Siłownia zewnętrzna ul. Kochanowskiego 13A (1188) ,00 zł Strona 3 / 5

4 4. Program "Słowo i obraz - czytam i rysuję" (1193) ,00 zł 5. Zestaw boisk do gry w mini golfa 18 stanowisk (1020) ,00 zł 6. Rewitalizacja placu zabaw o powierzchni 650m kw. (588) ,00 zł 7. Scena z zadaszeniem na placu zabaw Kochanowskiego 22 (1185) ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Strona 4 / 5

5 Na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok ). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 1400/2015 Prezydenta m.st. Warszawy z dnia r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami m.st. Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Fakultatywnie: Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres informacji o przebiegu budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017, informacji o kolejnych edycjach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie oraz informacji o konsultacjach społecznych dotyczących realizacji projektów wyłonionych w ramach budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie. Podpis głosującego / w przypadku gdy głosującym jest osoba małoletnia podpis opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: Okazano dokument pozwalający na stwierdzenie tożsamości: TAK NIE Inne uwagi (podpis oraz pieczęć albo oznaczenie przyjmującego kartę) 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy pl. Bankowy 3/5, Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2017 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5