Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016

Transkrypt

1 ... (miejscowość, data) Dane obowiązkowe: Imię i nazwisko PESEL 1) Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 Adres zamieszkania ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Warszawa Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia (dotyczy osób małoletnich) tak nie Dane fakultatywne: Nr hologramu Karty Warszawiaka / Karty Młodego Warszawiaka Telefon kontaktowy Adres Oddaję swój głos na następujące projekty: A. W kategorii projekty o charakterze ogólnodzielnicowym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczonej na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym) Lista projektów dla Dzielnicy Wola m.st. Warszawy Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze ogólnodzielnicowym wynosi ,00 zł 1. Od przedszkola do Seniora z koszykówką ,00 zł 2. Ścieżka rowerowa i chodnik 350m od Rondo Daszyńskiego do Kolejowej ,00 zł 3. Budowa ścieżki do jazdy na rolkach w Parku Ks. Janusza ,00 zł 4. SENIOR POLIGLOTĄ - multimedialna sala do języków obcych ,00 zł 5. DZIECKO W ŻŁOBKU BEZPIECZNE I AKTYWNE ,00 zł Strona 1 / 5

2 6. Wolskie Centrum Aktywności ,00 zł 7. Wesoły Plac Zabaw - Bawmy się Razem ,00 zł 8. ZDROWE WAKACJE ,00 zł 9. Na dobry start - modernizacja placu zabaw przy Żłobku nr ,00 zł 10. Zdrowy styl życia w rodzinie świadomy rodzic, radosne dziecko ,00 zł 11. Więcej tlenu! Nasadzenia drzew i krzewów na Woli ,00 zł 12. Kontrola zarządzania nieruchomościami dzielnicy Wola ,00 zł 13. Budowa boiska szkolnego w Zespole Szkół nr 32, ul. Ożarowska 71 w Warszawie ,00 zł 14. Misja: MUR ,00 zł 15. Zgromadzenie Przyjaciół Biednych i Potrzebujących Pomocy ,00 zł 16. Łączymy wolskie parki: Szymańskiego i Sowińskiego ,00 zł 17. Remont ulicy Norwida - asfalt ,00 zł 18. OŚRODEK NOWOLIPIE. ASYSTENT OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ "As" ,00 zł 19. Ogrodowa - Artystyczna - gramy razem dalej! ,00 zł 20. Organizacja laboratorium językowego w Zespole Szkół nr 32 im. K. K. Baczyńskiego, ul.ożarowska ,00 zł 21. NAGRYWAJ dowoli ,00 zł 22. Zdrowe jedzenie ma znaczenie dietetyk dla wolskich szkół i przedszkoli ,00 zł 23. Szkolna Akademia Przyrody ,00 zł 24. TO TEŻ MOJE MIEJSCE ,00 zł 25. Dialog bez słów - jak zrozumieć małe dziecko ,00 zł 26. ĆWICZENIA DLA SENIORÓW NA OTWARTYCH SIŁOWNIACH ,00 zł 27. "KOLEJ NA UDANĄ WYCIECZKĘ" - Muzeum Kolejnictwa dla seniorów ,00 zł Cykl cotygodniowych, ogólnodostępnych treningów biegowych oraz comiesięcznych, otwartych zawodów biegowych na dystansie 10 km Modernizacja boiska piłkarskiego w Gimnazjum nr 46 przy ulicy Kasprzaka 1/3 w Warszawie ,00 zł ,00 zł 30. Integracyjne zajęcia w wodzie dla dzieci i młodzieży ,00 zł 31. Komputery dla Biblioteki ,00 zł Strona 2 / 5

3 32. Rewitalizacja przestrzeni Skwer Sybiraków ,00 zł 33. Bezpieczne skrzyżowanie ulic Ks. Janusza i Brożka przy Szkole Podstawowej 225 i Przedszkolu ,00 zł 34. Budki dla ptaków EKO MIASTO ,00 zł 35. Łąka kwietna dla Woli EKO MIASTO 4 200,00 zł 36. Punkt Adaptacyjno - Konsultacyjny ,00 zł 37. PORANKI SENIORA ,00 zł 38. Wola bez nienawiści. Usuwamy mowę nienawiści z wolskich murów ,00 zł 39. Dom Sąsiedzkiej Wymiany na Woli ,00 zł 40. Bezpłatne zajęcia pozalekcyjne ze sztuki wystąpień publicznych dla dzieci ze szkół podstawowych na Woli ,00 zł 41. Zapobieganie bezdomności zwierząt w mieście ,00 zł 42. TAI CHI GIMNASTYKA NA ŚWIEŻYM POWIETRZU ,00 zł 43. "Słoneczne laboratorium biologiczne" ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym, (kwota liczbowa) zł B. W kategorii projekty o charakterze lokalnym (pole wielokrotnego wyboru - całkowity koszt wszystkich wybranych projektów nie może przekraczać kwoty przeznaczone na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym) Lista projektów dla Dzielnicy Wola m.st. Warszawy dla obszaru Młynów Całkowita kwota przeznaczona na realizację projektów o charakterze lokalnym w obszarze terytorialnym wynosi ,00 zł 1. REWITALIZACJA OGRODZENIA SYRENY ,00 zł 2. Rewitalizacja terenu wokół budynku ul. Żytnia ,00 zł 3. MORSKA PRZYGODA-plac zabaw i siłownia fitness -ul.żytnia/młynarska/ Leszno ,00 zł 4. Joga dla zdrowia ,00 zł 5. UPORZĄDKOWANIE TERENU UL. PŁOCKA 30 (PRZED SZKOŁĄ PODSTAWOWĄ NR 63) 5 800,00 zł 6. REWITALIZACJA KOMPLEKSU SZLENKIERÓW - MŁYNARSKA ,00 zł Strona 3 / 5

4 7. Nowoczesna pracownia chemiczna w Gimnazjum 47 im. Marszałka J. Piłsudskiego przy ul. Grenady ,00 zł 8. Zabawa na świeżym powietrzu wielkim krokiem ku zdrowiu - plac zabaw dla dzieci ,00 zł 9. Inscenizacja historyczna "Tramwajem jadę na wojnę..." ,00 zł 10. Remont i aranżacja podestu przy budynku Zawiszy ,00 zł 11. Wymiana chodników ul. Żytnia (odcinek Młynarska - Płocka) ,00 zł 12. PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE - PODJAZD DLA WÓZKÓW INWALIDZKICH przy przedszkolu nr 172 ul. Żytnia ,00 zł 13. 'Kotwice pamięci" - młodzież ratuje zabytki ,00 zł 14. Rewitalizacja ogólnodostępnego terenu w rejonie ulic Płocka / Rabsztyńska ,00 zł 15. Łąka kwietna dla Młynowa EKO MIASTO 4 200,00 zł 16. Siłownia plenerowa ,00 zł 17. Skwer dla mieszkańców Woli z siłownią plenerową, placem zabaw, róg Wolska/Płocka - skwer "Sierpnia 1944" ,00 zł 18. Aktywny Senior - bądź zdrów! Zajęcia ruchowe 55+ /Wola ,00 zł 19. Wyposażenie Biblioteki dla Dzieci i Młodzieży nr 13, ul. Staszica 5a ,00 zł 20. "Pokaż nam swój świat" ,00 zł 21. Organizacja Parkowania Rekultywacja Zieleni ,00 zł 22. Młodzieżowa biblio-cafe ,00 zł 23. Oświetlenie podwórka (kwartał Barona/Gibalskiego/Okopowa/Żytnia) ,00 zł 24. Różany skwer pysznych pączków ,00 zł 25. Remont chodnika ,00 zł 26. Plac zabaw Wola malucha ,00 zł Wybrałam(/-łem) (liczba słownie) których łączny koszt realizacji wynosi projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym, (kwota liczbowa) zł Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok ). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z Strona 4 / 5

5 aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 6699/2014 Prezydenta Miasta Stołecznego Warszawy z dnia 16 października 2014 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami Miasta Stołecznego Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st. Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis głosującego/opiekuna prawnego 1) Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL. Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych. 2) Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, Pl. Bankowy 3/5, Warszawa. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2016 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 5 / 5