Załącznik nr 1 Do Umowy nr... z dnia...

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik nr 1 Do Umowy nr... z dnia..."

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Do Umowy nr... z dnia... Pieczęć Pracodawcy Miejscowość i data Data wpływu wystąpienia do Oddziału PFRON Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON przeznaczonych na refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych I. Dane ogólne: Nazwa i adres siedziby Pracodawcy Status prawny i podstawa działania NIP REGON Dane osoby upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy w sprawie wystąpienia Nr i data aktualnej decyzji o nadaniu statusu zpch II. Informacja o stanie zatrudnienia*) Stan zatrudnienia ogółem:... w tym: osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności: osoby z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności: osoby z lekkim stopniem niepełnosprawności: *) średni stan zatrudnienia z okresu ostatnich trzech pełnych miesięcy poprzedzających złożenie przez Pracodawcę wystąpienia, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, wyliczony jako średnia arytmetyczna za każdy dzień od pierwszego do ostatniego dnia miesiąca dla każdego miesiąca, a następnie średnia ze średnich z trzech miesięcy. Jeżeli wystąpienie dotyczy zaliczki na IV kwartał 2004 roku należy wpisać planowane zatrudnienie. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 1

2 III. Informacja o liczbie zatrudnionych osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy**): w pierwszym miesiącu kwartału, którego dotyczy wystąpienie:... w drugim miesiącu kwartału, którego dotyczy wystąpienie:... w trzecim miesiącu kwartału, którego dotyczy wystąpienie: **) średni stan zatrudnienia z okresu ostatnich trzech pełnych miesięcy poprzedzających złożenie przez wnioskodawcę wystąpienia, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, wyliczony jako średnia arytmetyczna za każdy dzień od pierwszego do ostatniego dnia miesiąca dla każdego miesiąca. Jeżeli wystąpienie dotyczy zaliczki na IV kwartał 2004 roku należy wpisać planowane zatrudnienie. Uwaga! Do wystąpienia należy załączyć imienne listy osób niepełnosprawnych, o których mowa w niniejszym punkcie dla każdego miesiąca oddzielnie lub jedną w rozbiciu na miesiące wraz z oświadczeniem, iż osoby ujęte na liście wyraziły zgodę na udostępnienie danych osobowych. IV. Informacja o poniesionych zwiększonych kosztach zatrudnienia osób niepełnosprawnych, określonych w punkcie III wystąpienia, w rozbiciu na poszczególne miesiące kwartału, którego dotyczy wystąpienie: Jeżeli wystąpienie dotyczy zaliczki na IV kwartał 2004 roku należy wpisać planowane koszty. miesiące RAZEM wyszczególnienie kosztów [zł] [zł] [zł] [zł] Koszty poniesione w związku ze zmniejszonym wymiarem czasu pracy osób niepełnosprawnych w przypadku pracowników, co do których nie zostały zastosowane ogólne normy czasu pracy, z uwzględnieniem dodatkowej przerwy w pracy. 2. Koszty wynikające ze zwiększonej absencji chorobowej. 3. Koszty wynagrodzenia za dodatkowy urlop wypoczynkowy. 4. Koszty wynagrodzenia za czas zwolnień od pracy osób o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności skierowanych na turnus rehabilitacyjny. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 2

3 5. Koszty wynagrodzenia za czas zwolnień od pracy osób o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w celu wykonania badań specjalistycznych, zabiegów leczniczych, usprawniających. 6. Koszty wynagrodzenia za czas zwolnień od pracy osób o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w celu uzyskania zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny lub jego naprawy. 7. Koszty dodatkowych wynagrodzeń pracowników za znajomość i posługiwanie się językiem migowym oraz wynagrodzeń lektorów dla pracowników niewidomych zatrudnionych na stanowiskach nierobotniczych. 8. Koszty związane z zapewnieniem podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej, poradnictwa i usług rehabilitacyjnych. 9. Koszty organizacji turnusów rehabilitacyjnych i usprawniających. 10. Koszty związane z zapewnieniem poradnictwa zawodowego. 11. Koszty dowożenia lub dojazdów do pracy i z pracy osób niepełnosprawnych mających trudności w korzystaniu z publicznych środków transportu. 12. Koszty poniesione na przystosowanie obiektów i pomieszczeń użytkowanych przez zakład do potrzeb osób niepełnosprawnych. 13. Koszty poniesione w związku z realizacją indywidualnych programów rehabilitacji. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 3

4 14. Koszty poniesione w związku ze świadczeniem pomocy indywidualnej dla osób niepełnosprawnych. 15. Koszty poniesione na badania, ekspertyzy, analizy, opracowywanie projektów norm, a także na wydawnictwa i konkursy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej. 16. Inne koszty. 17. RAZEM ZWIĘKSZONE KOSZTY [zł] V. Kwota graniczna wyliczona wg zasady: Średnie miesięczne zatrudnienie osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w każdym miesiącu kwartału, którego dotyczy poniesienie zwiększonych kosztów zatrudnienia tych osób zsumowane, a następnie pomnożona przez 0,75 kwoty najniższego wynagrodzenia. Uwaga! Najniższe wynagrodzenie w 2004 r. wynosi 800,00 zł. (... średnie miesięczne zatrudnienie w 1 miesiącu +... średnie miesięczne zatrudnienie w 2 miesiącu +... średnie miesięczne zatrudnienie w 3 miesiącu ) * 0,75 *... Najniższe wynagrodzenie =... Kwota graniczna VI. Wnioskowana kwota refundacji w pełnych zł: Słownie złotych:... Uwaga! W przypadku gdy wystąpienie dotyczy refundacji kosztów za II lub III kwartał 2004 roku wnioskowana kwota nie może być wyższa niż: 1) kwota wykazana w tabeli w punkcie IV wystąpienia (wiersz 17, kolumna 6), 2) kwota wyliczona w punkcie V wystąpienia, 3) różnica pomiędzy kwotą przyznanej przez PFRON refundacji kosztów (wynikającej z umowy) a sumą kwot dotychczas wypłaconych środków finansowych. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 4

5 W przypadku gdy wystąpienie dotyczy zaliczki za IV kwartał 2004 roku wnioskowana kwota nie może być wyższa niż: 1) kwota wykazana w tabeli w punkcie IV wystąpienia (wiersz 17, kolumna 6), 2) kwota wyliczona w punkcie V wystąpienia, 3) różnica pomiędzy kwotą przyznanej przez PFRON refundacji kosztów (wynikającej z umowy) a sumą kwot dotychczas wypłaconych środków finansowych, 4) kwota wypłaconej refundacji za III kwartał 2004 roku. Data i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Pracodawcy VII. Załączniki do wystąpienia: Wszystkie załączniki muszą być podpisane lub poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Pracodawcy. 1. Wypis z właściwego dla pracodawcy rejestru (oryginał lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), nie starszy niż 3 miesiące od daty złożenia wystąpienia jeżeli poprzednio złożony dokument przestał być aktualny. 2. Kopia zaświadczenia REGON jeżeli poprzednio złożony dokument przestał być aktualny. 3. Kopia zaświadczenia NIP jeżeli poprzednio złożony dokument przestał być aktualny. 4. Kopia aktualnej decyzji o nadaniu statusu zpch jeżeli poprzednio złożony dokument przestał być aktualny. 5. Listy imienne pracowników, o których mowa w punkcie III wystąpienia. 6. Opis wyliczeń kosztów, które nie mogą być wykazane bezpośrednio. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 5

6 VIII. Oświadczenie Pracodawcy Oświadczam, że: 1) wszystkie informacje podane w niniejszym wystąpieniu są zgodne z prawdą; 2) zapoznałem się z objaśnieniami do wystąpienia; 3) koszty wykazane w punkcie IV wystąpienia zostały poniesione w terminie od... do...; koszty te są zaewidencjonowane, w sposób bezpośredni lub pośredni, w księgach rachunkowych / księdze przychodów i rozchodów / przeze mnie prowadzonych lub posiadają swoje dowody źródłowe bezpośrednie lub wynikają z innych dowodów źródłowych pośrednich; 4) wykazane do refundacji w niniejszym wystąpieniu zwiększone koszty zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych nie zostały pokryte z innych środków publicznych w tym z zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych; 5) nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych; 6) wszelka dokumentacja związana ze zwiększonymi kosztami zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych, a w szczególności dowody źródłowe kosztów wykazanych w wystąpieniu w punkcie IV, będzie przechowywana przeze mnie przez 10 lat w przypadku uzyskania pomocy w formie refundacji tych kosztów oraz zaliczki na poczet pokrycia kosztów w IV kwartale. Data i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Pracodawcy Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 6

7 IX. Wypełnia Oddział PFRON: 1. Możliwa do przyznania kwota refundacji po weryfikacji wystąpienia w Oddziale PFRON: zł Słownie złotych: Data i podpis osoby weryfikującej wystąpienie: 3. Decyzja Pełnomocników w Oddziale: Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 7

8 Objaśnienia do wystąpienia o uruchomienie środków PFRON przeznaczonych na refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych Ad. III Informacja o liczbie zatrudnionych osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Konieczne jest załączenie imiennej listy osób niepełnosprawnych. Listę taką należy sporządzić dla każdego miesiąca kwartału, którego dotyczy wystąpienie wraz z oświadczeniem, iż osoby na liście wyraziły zgodę na udostępnienie danych osobowych. Schorzenia osób umieszczonych na liście, umożliwiające Pracodawcy występowanie o refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia tych osób muszą być potwierdzone przez lekarza zakładowego. Ad. IV Informacja o poniesionych zwiększonych kosztach zatrudnienia osób niepełnosprawnych, określonych w punkcie III wystąpienia. Zwiększone koszty zatrudnienia osób niepełnosprawnych mogą mieć charakter bezpośredni, tzn. taki, że przypisane są w całości osobom niepełnosprawnym i gdyby nie te osoby, to koszty te nie wystąpiłyby wcale. Taki charakter będzie miała większość kosztów związanych z zatrudnieniem osób niepełnosprawnych. Drugą grupą są wyższe koszty pracy osób niepełnosprawnych niż pełnosprawnych oczywiście w określonych sytuacjach, gdyż nie musi być i nie jest to regułą. O ile pierwsze można wykazać w wielkościach bezwzględnych, to drugie są wynikiem porównania ich z kosztami przypisanymi osobom pełnosprawnym przy wykonywaniu takich samych czynności, bądź do norm. Wykazując w niniejszym wystąpieniu zwiększone koszty należy pamiętać, że: muszą być poniesione w okresie, którego dotyczy wystąpienie (w każdym miesiącu kwartału, a następnie zsumowane), muszą być udokumentowane, przy wszelkich wydatkach na środki trwałe, do kosztów w wystąpieniu wykazuje się amortyzację, a nie cały wydatek. Ad V. Kwota graniczna wyliczona wg zasady wynikającej bezpośrednio z art. 32 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, polega na ograniczeniu refundacji do 75% najniższego wynagrodzenia dla każdej osoby niepełnosprawnej, której zatrudnienie powoduje ponoszenie zwiększonych kosztów przez Pracodawcę. Ad. VI Wnioskowana kwota refundacji w pełnych zł, przy zachowaniu opisanych w tym punkcie ograniczeń, ma być wyrażona w złotych z pominięciem groszy. Pamiętać należy, że refundacji mogą podlegać tylko zwiększone koszty zatrudnienia osób niepełnosprawnych poniesione przez Pracodawcę i nierekompensowane środkami publicznymi. Przy ubieganiu się o refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia osób niepełnosprawnych o określonych schorzeniach, Pracodawca musi wykazać ich sumę. W celu określenia tej sumy, proponuje się poniższe postępowanie: 1) w przypadku kosztów przypisanych wyłącznie pracownikom niepełnosprawnym nie ma problemu z ich identyfikacją (koszty ustawowe ); Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 8

9 2) w przypadku kosztów niedających się z góry przypisać pracownikom niepełnosprawnym należy je zidentyfikować; każdy koszt poniesiony ma swoje uzasadnienie bezpośrednie lub wynikowe, ale zawsze poparte dowodami źródłowymi; 3) koszty te muszą być zaksięgowane jeżeli bezpośrednio, to nie ma wątpliwości, ale mogą one także być wynikiem wyliczeń i zaksięgowane bądź wyodrębnione lub możliwe do wyodrębnienia z kosztów zaksięgowanych; 4) koszty cząstkowe następnie muszą być zsumowane; 5) następnie należy sprawdzić w jakiej wysokości przedsiębiorca skorzystał w danym okresie z pomocy publicznej rekompensującej zwiększone koszty; 6) jeżeli koszty w danym okresie są wyższe od otrzymanej już rekompensaty, to przedsiębiorca może wykazać w wystąpieniu kwotę przekroczenia jako podstawę do refundacji, pamiętając o ograniczeniu 75% najniższego wynagrodzenia; 7) jeżeli koszty w danym okresie nie przewyższają otrzymanej już rekompensaty, to pracodawca nie ma podstaw do składania wystąpienia. Ad. VII Załączniki wymienione załączniki są obowiązkowe. Pracodawca może dołączyć, istotne jego zdaniem, dodatkowe załączniki. Listy imienne pracowników muszą zawierać oświadczenie lekarza zakładowego potwierdzające ogólnie, że osoby wymienione na liście mają schorzenia uprawniające do występowania Pracodawcy o refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych. Ad. VIII Oświadczenia mogą być podpisane wszystkie łącznie, dlatego są wyliczone w jednej grupie, jeżeli jednak nie zmieszczą się na jednej stronie to muszą być podpisane osobno, dla zapewnienia niepodważalności wymaganych oświadczeń. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 9

... Miejscowość i data ... Pieczęć pracodawcy ... do Oddziału PFRON WNIOSEK

... Miejscowość i data ... Pieczęć pracodawcy ... do Oddziału PFRON WNIOSEK ... Pieczęć pracodawcy... Miejscowość i data...... Data wpływu wniosku Nr wniosku do Oddziału PFRON WNIOSEK O REFUNDACJĘ DODATKOWYCH KOSZTÓW ZATRUDNIENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ

Bardziej szczegółowo

zmiany c) przechowywania przez okres 10 lat dokumentacji pozwalającej na sprawdzenie zgodności przyznanej pomocy z przepisami rozporządzenia.

zmiany c) przechowywania przez okres 10 lat dokumentacji pozwalającej na sprawdzenie zgodności przyznanej pomocy z przepisami rozporządzenia. brzmienie od 2008 08 07 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie udzielania pomocy pracodawcom zatrudniającym osoby niepełnosprawne oraz osobom niepełnosprawnym wykonującym działalność

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... ( nr akt i data wpływu kompletnego wniosku ) W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Nr wniosku: Data wpływu:.

Nr wniosku: Data wpływu:. Załącznik nr 1 do Zasad Nr wniosku: Data wpływu:. (pieczęć wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: (Pieczątka Wnioskodawcy) Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Żarach nr... (Pieczątka W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia 20.10.2015 r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:... WNIOSEK osoby prawnej/jednostki organizacyjnej* nieposiadającej osobowości prawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki*

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH pieczątka Wnioskodawcy... Numer sprawy Wniosek przyjęto w dniu... nr... Wypełnia PCPR w Ostrołęce W N I O S E K O DOFINANSOWA ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB PEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 15 58-508 Jelenia Góra tel. 075/ 64-73-282 W N I O S E K Nr kolejny wniosku... wypełnia PCPR o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Wniosek złożono w PCPR w Hrubieszowie Nr sprawy: Załącznik Nr 1 pieczątka PCPR, data przyjęcia/wpływu wniosku, podpis osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: (Pieczątka Wnioskodawcy) Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nisku nr... (Pieczątka PCPR) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) dla: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

... Data wpływu kompletnego wniosku

... Data wpływu kompletnego wniosku P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

Zakłady pracy chronionej i zakłady aktywności zawodowej

Zakłady pracy chronionej i zakłady aktywności zawodowej Vademecum dla osób niepełnosprawnych - przewodnik zawodowy Część III. Rynek pracy Zakłady pracy chronionej i zakłady aktywności zawodowej 1 SPIS TREŚCI: Zakłady pracy chronionej i zakłady aktywności zawodowej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji PCPR...... numer kolejny wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Kwota przyznanego dofinansowania

Kwota przyznanego dofinansowania Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą /osoby prawnej/ jednostki organizacyjnej

Bardziej szczegółowo

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. Nr sprawy.../ Data wpływu... W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. D A N

Bardziej szczegółowo

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel.

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel. ... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój tel. 370 81 88 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna)

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna) Numer sprawy...... pieczęć wnioskodawcy WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Część A : Dane i informacje o wnioskodawcy 1. Nazwa i adres wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Bardziej szczegółowo

Wielkość dofinansowania w okresie od stycznia 2009 r. do marca 2014 r.

Wielkość dofinansowania w okresie od stycznia 2009 r. do marca 2014 r. Wielkość dofinansowania w okresie od stycznia 2009 r. do marca 2014 r. Kwota miesięcznego dofinansowania uzależniona jest od wymiaru czasu pracy pracownika niepełnosprawnego oraz: 1. stopnia zatrudnionego

Bardziej szczegółowo

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu...

wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu... /pieczątka wnioskodawcy/ Nr sprawy... wniosek kompletny przyjęto w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku w dniu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Część A: DANE I INFORMACJE O ORGANIZATORZE * Nr sprawy: 1. Nazwa i siedziba organizatora: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Część A: DANE I INFORMACJE O ORGANIZATORZE * Nr sprawy: 1. Nazwa i siedziba organizatora: Pełna nazwa: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy: Wypełnia Urząd Marszałkowski (data przyjęcia wniosku) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów utworzenia

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Olkuszu w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5, 64-200 Wolsztyn (Pieczątka Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku: Nr sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina

... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK. 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Nr Ulica Gmina ...... (Nr sprawy) data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Wojska Polskiego 6 83-110 Tczew WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

I. Informacje o Wnioskodawcy

I. Informacje o Wnioskodawcy ... Data wpływu wniosku:... pieczątka Wnioskodawcy (wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI I

Bardziej szczegółowo

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu... ... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nowej Soli w dniu... WNIOSEK Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):...

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):... ... Wniosek przyjęto w MOPR /pieczęć Wnioskodawcy/ w dniu...nr... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 25 czerwca 2002 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 25 czerwca 2002 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR Pieczątka wnioskodawcy Nr sprawy:.. Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

1. Rozporządzenie określa:

1. Rozporządzenie określa: Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej 1) z dnia 13 grudnia 2007 r. w sprawie dofinansowania do wynagrodzeń pracowników niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 240, poz. 1755, z 2008 r. Nr 61, poz. 383)

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku

Bardziej szczegółowo

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku ... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy: Wypełnia PCPR/ / /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Nr kolejny wniosku i rok złożenia Data wpływu wniosku i numer sprawy (pieczątka wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

Data wpływu. Nr sprawy...

Data wpływu. Nr sprawy... Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu kultury rekreacji i turystyki

Bardziej szczegółowo

INF-1. Pozycja 3. NIP Należy wpisać (bez separatorów) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP). Pozycja zawsze winna być wypełniona.

INF-1. Pozycja 3. NIP Należy wpisać (bez separatorów) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP). Pozycja zawsze winna być wypełniona. INF-1 OBJAŚNIENIA DO INFORMACJI MIESIĘCZNYCH SKŁADANYCH PAŃSTWOWEMU FUNDUSZOWI REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W FORMIE DOKUMENTU ELEKTRONICZNEGO (SYSTEM e-pfron) wzór informacji obowiązujący za okresy

Bardziej szczegółowo

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim Data wpływu do PCPR.. Nr sprawy: Wypełnia PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu, e-mail ... / Pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych Nr sprawy: Data przyjęcia: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZDUŃSKIEJ WOLI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych I.

Bardziej szczegółowo

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu:... 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu:... 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:.. Data wpływu:.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych (wniosek należy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ Data wpływu...... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org.

S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org. S R Dz.gosp., os.praw., jedn.org. Numer wniosku P O W I A T O W E C E N T R U M P O M O C Y R O D Z I N I E ul. Sienkiewicza 16, 42-600 Tarnowskie Góry /fax: 381-81-01, 381-81-08 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

DEK-II 3. SPOSÓB WYPEŁNIANIA DEKLARACJI A. DANE EWIDENCYJNE PRACODAWCY

DEK-II 3. SPOSÓB WYPEŁNIANIA DEKLARACJI A. DANE EWIDENCYJNE PRACODAWCY DEK-II OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI MIESIĘCZNYCH WPŁAT SKŁADANYCH PAŃSTWOWEMU FUNDUSZOWI REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W FORMIE DOKUMENTU ELEKTRONICZNEGO (SYSTEM e-pfron) 1. PODSTAWA PRAWNA Ustawa

Bardziej szczegółowo

Obowiązki i korzyści związane z zatrudnianiem osób niepełnosprawnych

Obowiązki i korzyści związane z zatrudnianiem osób niepełnosprawnych VII EDYCJA Konwent Prawa Pracy r. pr. Mateusz Brząkowski Obowiązki i korzyści związane z zatrudnianiem osób niepełnosprawnych 1 1 Zatrudnianie niepełnosprawnych Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: ... znak sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE Z PFRON

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE Z PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE Z PFRON NA REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU: SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH* ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie Załącznik Nr 2 Nr sprawy...... Pieczęć Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto w dn.... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie

WNIOSEK. Powiat: Województwo: Nr tel. Nr faxu ... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie (pieczątka wnioskodawcy) Nr sprawy :... Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER Znak sprawy:... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: /Wypełnia PCPR w Nidzicy/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR...

Data wpływu do PCPR... Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji I. Część

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO Nr sprawy ON-8213-...-.../200... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY 1.Dane wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO DANE

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1- ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5... numer wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

część A: Informacje o Wnioskodawcy

część A: Informacje o Wnioskodawcy pieczęć Wnioskodawcy data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK nr / o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób pełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/ Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ (pieczątka Wnioskodawcy) Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS. 8461. Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS. 8461 /Wypełnia MOPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr rejestracyjny wniosku data wpływu wniosku

Nr rejestracyjny wniosku data wpływu wniosku Nr rejestracyjny wniosku data wpływu wniosku... (pieczęć) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/ Nr sprawy: DRS.8462 - /Wypełnia MOPR/ /pieczątka Wnioskodawcy / W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni ul. Wojska Polskiego 1 62-300 Września tel. 061/640 45 52 Numer wniosku Wniosek przyjęto w PCPR we Wrześni dnia: Pieczęć wnioskodawcy W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym) Pieczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w dniu Numer sprawy: (Wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY,

Bardziej szczegółowo

1. Pełna nazwa podmiotu.

1. Pełna nazwa podmiotu. PCPR.8216-01-SKRiT/ nr kolejny wniosku data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. ( imię i nazwisko, stanowisko) (wypis rejestru Sądu lub inny dokument)

W N I O S E K. ( imię i nazwisko, stanowisko) (wypis rejestru Sądu lub inny dokument) pieczątka Wnioskodawcy Wniosek przyjęto dnia: Nr rejestru W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (wypełniają

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK. o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR. 543..2017 I. Informacja o Wnioskodawcy 1. Osoba niepełnosprawna WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny data wpływu.. WNIOSEK Nr wniosku. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. 1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do MOPS i podpis pracownika przyjmującego wniosek WNIOSEK nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: PFRON.561..20 /wypełnia PCPR/ /pieczątka wnioskodawcy/ /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Data wpływu wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH DANE WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu: /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Sosnowcu w dniu...nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wsparcie firm zatrudniających osoby niepełnosprawne

Wsparcie firm zatrudniających osoby niepełnosprawne Wsparcie firm zatrudniających osoby niepełnosprawne Nowa Ruda-Słupiec, 18 maja 2012 r. Ostatnia aktualizacja 16.05.2012 r. Charakterystyka PFRON - wprowadzenie Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji (pieczęć Organizatora) (WZÓR) Zał. do Uchwały Nr 42/517//2008 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 10.06. 2008 Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... (pieczęć Urzędu) Wniosek kompletny przyjęto

Bardziej szczegółowo

DOFINANSOWANIE DO WYNAGRODZEŃ I ZUS PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

DOFINANSOWANIE DO WYNAGRODZEŃ I ZUS PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ DOFINANSOWANIE DO WYNAGRODZEŃ I ZUS PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ Od 1 stycznia 2004 r. weszły w życie przepisy znowelizowanej ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej

Bardziej szczegółowo

.../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia

.../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia .../... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie numer kolejny wniosku/rok złożenia w Chrzanowie Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /

Bardziej szczegółowo

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -..

A. Dane Wnioskodawcy PESEL PESEL. Imię... Nazwisko... Adres zameldowania: Kod...-... Miejscowość... ul... Adres zamieszkania: Kod -.. WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW MIASTA POZNANIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE 60-330 Poznań, ul. Cześnikowska 18 tel. (61) 860 99 32 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku

Bardziej szczegółowo

data wpływu wniosku PCPR.

data wpływu wniosku PCPR. data wpływu wniosku PCPR. W N I O S E K o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... pieczątka jednostki.. data wpływu wniosku wypełnia PCPR PCPR. 2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny Pieczątka MOPS-BZiRON data wpływu... nr sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w sprzęt rehabilitacyjny 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL...3.Dowód osobisty:

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa Wnioskodawcy (podmiotu): Siedziba i adres:. 3. Nr telefonu/fax./ Nr NIP: Nr REGON:...

1. Nazwa Wnioskodawcy (podmiotu): Siedziba i adres:. 3. Nr telefonu/fax./ Nr NIP: Nr REGON:... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa 4 59-800 Lubań Tel. 75 64-61-170 wew. 31 nr wniosku data wpływu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 12 czerwca 2003 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 12 czerwca 2003 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 12 czerwca 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania przy udzielaniu zakładom pracy chronionej pomocy finansowej

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR..

Data wpływu do PCPR.. . Pieczątka Wnioskodawcy Data wpływu do PCPR.. Numer Sprawy:.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób

Bardziej szczegółowo

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2015 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Data wpływu: Nr sprawy:...

Data wpływu: Nr sprawy:... Data wpływu: Nr sprawy:... - W N I O S E K OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, OSOBY PRAWNEJ I JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON

Bardziej szczegółowo

Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Numer wniosku... (pieczęć Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury turystyki i rekreacji

Bardziej szczegółowo

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna... Nr wniosku:... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym / wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Data wpływu... (wypełnia PCPR) Załącznik nr 3 do zarządzenia Załącznik do zarządzenia nr 4 Numer wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

okresowo do bezterminowo

okresowo do bezterminowo ZAŁĄCZNIK NR 1 wpływu: Godzina wpływu: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W DĄBROWIE GÓRNICZEJ Nr wniosku TR/DZ*/ / Nr sprawy DdRS.6100. / Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

WNIOSEK. 1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek) (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR).. Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1 Nr sprawy:... (pieczęć Wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A:

Bardziej szczegółowo

3) tryb postępowania i zasady dofinansowania zadań ze środków Funduszu.

3) tryb postępowania i zasady dofinansowania zadań ze środków Funduszu. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel./fax 061 44 52 509 Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa

Bardziej szczegółowo