Załącznik nr 1 Do Umowy nr... z dnia...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Do Umowy nr... z dnia... Pieczęć Pracodawcy Miejscowość i data Data wpływu wystąpienia do Oddziału PFRON Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON przeznaczonych na refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych I. Dane ogólne: Nazwa i adres siedziby Pracodawcy Status prawny i podstawa działania NIP REGON Dane osoby upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy w sprawie wystąpienia Nr i data aktualnej decyzji o nadaniu statusu zpch II. Informacja o stanie zatrudnienia*) Stan zatrudnienia ogółem:... w tym: osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności: osoby z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności: osoby z lekkim stopniem niepełnosprawności: *) średni stan zatrudnienia z okresu ostatnich trzech pełnych miesięcy poprzedzających złożenie przez Pracodawcę wystąpienia, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, wyliczony jako średnia arytmetyczna za każdy dzień od pierwszego do ostatniego dnia miesiąca dla każdego miesiąca, a następnie średnia ze średnich z trzech miesięcy. Jeżeli wystąpienie dotyczy zaliczki na IV kwartał 2004 roku należy wpisać planowane zatrudnienie. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 1

2 III. Informacja o liczbie zatrudnionych osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy**): w pierwszym miesiącu kwartału, którego dotyczy wystąpienie:... w drugim miesiącu kwartału, którego dotyczy wystąpienie:... w trzecim miesiącu kwartału, którego dotyczy wystąpienie: **) średni stan zatrudnienia z okresu ostatnich trzech pełnych miesięcy poprzedzających złożenie przez wnioskodawcę wystąpienia, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, wyliczony jako średnia arytmetyczna za każdy dzień od pierwszego do ostatniego dnia miesiąca dla każdego miesiąca. Jeżeli wystąpienie dotyczy zaliczki na IV kwartał 2004 roku należy wpisać planowane zatrudnienie. Uwaga! Do wystąpienia należy załączyć imienne listy osób niepełnosprawnych, o których mowa w niniejszym punkcie dla każdego miesiąca oddzielnie lub jedną w rozbiciu na miesiące wraz z oświadczeniem, iż osoby ujęte na liście wyraziły zgodę na udostępnienie danych osobowych. IV. Informacja o poniesionych zwiększonych kosztach zatrudnienia osób niepełnosprawnych, określonych w punkcie III wystąpienia, w rozbiciu na poszczególne miesiące kwartału, którego dotyczy wystąpienie: Jeżeli wystąpienie dotyczy zaliczki na IV kwartał 2004 roku należy wpisać planowane koszty. miesiące RAZEM wyszczególnienie kosztów [zł] [zł] [zł] [zł] Koszty poniesione w związku ze zmniejszonym wymiarem czasu pracy osób niepełnosprawnych w przypadku pracowników, co do których nie zostały zastosowane ogólne normy czasu pracy, z uwzględnieniem dodatkowej przerwy w pracy. 2. Koszty wynikające ze zwiększonej absencji chorobowej. 3. Koszty wynagrodzenia za dodatkowy urlop wypoczynkowy. 4. Koszty wynagrodzenia za czas zwolnień od pracy osób o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności skierowanych na turnus rehabilitacyjny. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 2

3 5. Koszty wynagrodzenia za czas zwolnień od pracy osób o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w celu wykonania badań specjalistycznych, zabiegów leczniczych, usprawniających. 6. Koszty wynagrodzenia za czas zwolnień od pracy osób o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w celu uzyskania zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny lub jego naprawy. 7. Koszty dodatkowych wynagrodzeń pracowników za znajomość i posługiwanie się językiem migowym oraz wynagrodzeń lektorów dla pracowników niewidomych zatrudnionych na stanowiskach nierobotniczych. 8. Koszty związane z zapewnieniem podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej, poradnictwa i usług rehabilitacyjnych. 9. Koszty organizacji turnusów rehabilitacyjnych i usprawniających. 10. Koszty związane z zapewnieniem poradnictwa zawodowego. 11. Koszty dowożenia lub dojazdów do pracy i z pracy osób niepełnosprawnych mających trudności w korzystaniu z publicznych środków transportu. 12. Koszty poniesione na przystosowanie obiektów i pomieszczeń użytkowanych przez zakład do potrzeb osób niepełnosprawnych. 13. Koszty poniesione w związku z realizacją indywidualnych programów rehabilitacji. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 3

4 14. Koszty poniesione w związku ze świadczeniem pomocy indywidualnej dla osób niepełnosprawnych. 15. Koszty poniesione na badania, ekspertyzy, analizy, opracowywanie projektów norm, a także na wydawnictwa i konkursy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej. 16. Inne koszty. 17. RAZEM ZWIĘKSZONE KOSZTY [zł] V. Kwota graniczna wyliczona wg zasady: Średnie miesięczne zatrudnienie osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w każdym miesiącu kwartału, którego dotyczy poniesienie zwiększonych kosztów zatrudnienia tych osób zsumowane, a następnie pomnożona przez 0,75 kwoty najniższego wynagrodzenia. Uwaga! Najniższe wynagrodzenie w 2004 r. wynosi 800,00 zł. (... średnie miesięczne zatrudnienie w 1 miesiącu +... średnie miesięczne zatrudnienie w 2 miesiącu +... średnie miesięczne zatrudnienie w 3 miesiącu ) * 0,75 *... Najniższe wynagrodzenie =... Kwota graniczna VI. Wnioskowana kwota refundacji w pełnych zł: Słownie złotych:... Uwaga! W przypadku gdy wystąpienie dotyczy refundacji kosztów za II lub III kwartał 2004 roku wnioskowana kwota nie może być wyższa niż: 1) kwota wykazana w tabeli w punkcie IV wystąpienia (wiersz 17, kolumna 6), 2) kwota wyliczona w punkcie V wystąpienia, 3) różnica pomiędzy kwotą przyznanej przez PFRON refundacji kosztów (wynikającej z umowy) a sumą kwot dotychczas wypłaconych środków finansowych. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 4

5 W przypadku gdy wystąpienie dotyczy zaliczki za IV kwartał 2004 roku wnioskowana kwota nie może być wyższa niż: 1) kwota wykazana w tabeli w punkcie IV wystąpienia (wiersz 17, kolumna 6), 2) kwota wyliczona w punkcie V wystąpienia, 3) różnica pomiędzy kwotą przyznanej przez PFRON refundacji kosztów (wynikającej z umowy) a sumą kwot dotychczas wypłaconych środków finansowych, 4) kwota wypłaconej refundacji za III kwartał 2004 roku. Data i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Pracodawcy VII. Załączniki do wystąpienia: Wszystkie załączniki muszą być podpisane lub poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania Pracodawcy. 1. Wypis z właściwego dla pracodawcy rejestru (oryginał lub kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem), nie starszy niż 3 miesiące od daty złożenia wystąpienia jeżeli poprzednio złożony dokument przestał być aktualny. 2. Kopia zaświadczenia REGON jeżeli poprzednio złożony dokument przestał być aktualny. 3. Kopia zaświadczenia NIP jeżeli poprzednio złożony dokument przestał być aktualny. 4. Kopia aktualnej decyzji o nadaniu statusu zpch jeżeli poprzednio złożony dokument przestał być aktualny. 5. Listy imienne pracowników, o których mowa w punkcie III wystąpienia. 6. Opis wyliczeń kosztów, które nie mogą być wykazane bezpośrednio. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 5

6 VIII. Oświadczenie Pracodawcy Oświadczam, że: 1) wszystkie informacje podane w niniejszym wystąpieniu są zgodne z prawdą; 2) zapoznałem się z objaśnieniami do wystąpienia; 3) koszty wykazane w punkcie IV wystąpienia zostały poniesione w terminie od... do...; koszty te są zaewidencjonowane, w sposób bezpośredni lub pośredni, w księgach rachunkowych / księdze przychodów i rozchodów / przeze mnie prowadzonych lub posiadają swoje dowody źródłowe bezpośrednie lub wynikają z innych dowodów źródłowych pośrednich; 4) wykazane do refundacji w niniejszym wystąpieniu zwiększone koszty zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych nie zostały pokryte z innych środków publicznych w tym z zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych; 5) nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych; 6) wszelka dokumentacja związana ze zwiększonymi kosztami zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych, a w szczególności dowody źródłowe kosztów wykazanych w wystąpieniu w punkcie IV, będzie przechowywana przeze mnie przez 10 lat w przypadku uzyskania pomocy w formie refundacji tych kosztów oraz zaliczki na poczet pokrycia kosztów w IV kwartale. Data i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Pracodawcy Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 6

7 IX. Wypełnia Oddział PFRON: 1. Możliwa do przyznania kwota refundacji po weryfikacji wystąpienia w Oddziale PFRON: zł Słownie złotych: Data i podpis osoby weryfikującej wystąpienie: 3. Decyzja Pełnomocników w Oddziale: Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 7

8 Objaśnienia do wystąpienia o uruchomienie środków PFRON przeznaczonych na refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych Ad. III Informacja o liczbie zatrudnionych osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Konieczne jest załączenie imiennej listy osób niepełnosprawnych. Listę taką należy sporządzić dla każdego miesiąca kwartału, którego dotyczy wystąpienie wraz z oświadczeniem, iż osoby na liście wyraziły zgodę na udostępnienie danych osobowych. Schorzenia osób umieszczonych na liście, umożliwiające Pracodawcy występowanie o refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia tych osób muszą być potwierdzone przez lekarza zakładowego. Ad. IV Informacja o poniesionych zwiększonych kosztach zatrudnienia osób niepełnosprawnych, określonych w punkcie III wystąpienia. Zwiększone koszty zatrudnienia osób niepełnosprawnych mogą mieć charakter bezpośredni, tzn. taki, że przypisane są w całości osobom niepełnosprawnym i gdyby nie te osoby, to koszty te nie wystąpiłyby wcale. Taki charakter będzie miała większość kosztów związanych z zatrudnieniem osób niepełnosprawnych. Drugą grupą są wyższe koszty pracy osób niepełnosprawnych niż pełnosprawnych oczywiście w określonych sytuacjach, gdyż nie musi być i nie jest to regułą. O ile pierwsze można wykazać w wielkościach bezwzględnych, to drugie są wynikiem porównania ich z kosztami przypisanymi osobom pełnosprawnym przy wykonywaniu takich samych czynności, bądź do norm. Wykazując w niniejszym wystąpieniu zwiększone koszty należy pamiętać, że: muszą być poniesione w okresie, którego dotyczy wystąpienie (w każdym miesiącu kwartału, a następnie zsumowane), muszą być udokumentowane, przy wszelkich wydatkach na środki trwałe, do kosztów w wystąpieniu wykazuje się amortyzację, a nie cały wydatek. Ad V. Kwota graniczna wyliczona wg zasady wynikającej bezpośrednio z art. 32 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, polega na ograniczeniu refundacji do 75% najniższego wynagrodzenia dla każdej osoby niepełnosprawnej, której zatrudnienie powoduje ponoszenie zwiększonych kosztów przez Pracodawcę. Ad. VI Wnioskowana kwota refundacji w pełnych zł, przy zachowaniu opisanych w tym punkcie ograniczeń, ma być wyrażona w złotych z pominięciem groszy. Pamiętać należy, że refundacji mogą podlegać tylko zwiększone koszty zatrudnienia osób niepełnosprawnych poniesione przez Pracodawcę i nierekompensowane środkami publicznymi. Przy ubieganiu się o refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia osób niepełnosprawnych o określonych schorzeniach, Pracodawca musi wykazać ich sumę. W celu określenia tej sumy, proponuje się poniższe postępowanie: 1) w przypadku kosztów przypisanych wyłącznie pracownikom niepełnosprawnym nie ma problemu z ich identyfikacją (koszty ustawowe ); Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 8

9 2) w przypadku kosztów niedających się z góry przypisać pracownikom niepełnosprawnym należy je zidentyfikować; każdy koszt poniesiony ma swoje uzasadnienie bezpośrednie lub wynikowe, ale zawsze poparte dowodami źródłowymi; 3) koszty te muszą być zaksięgowane jeżeli bezpośrednio, to nie ma wątpliwości, ale mogą one także być wynikiem wyliczeń i zaksięgowane bądź wyodrębnione lub możliwe do wyodrębnienia z kosztów zaksięgowanych; 4) koszty cząstkowe następnie muszą być zsumowane; 5) następnie należy sprawdzić w jakiej wysokości przedsiębiorca skorzystał w danym okresie z pomocy publicznej rekompensującej zwiększone koszty; 6) jeżeli koszty w danym okresie są wyższe od otrzymanej już rekompensaty, to przedsiębiorca może wykazać w wystąpieniu kwotę przekroczenia jako podstawę do refundacji, pamiętając o ograniczeniu 75% najniższego wynagrodzenia; 7) jeżeli koszty w danym okresie nie przewyższają otrzymanej już rekompensaty, to pracodawca nie ma podstaw do składania wystąpienia. Ad. VII Załączniki wymienione załączniki są obowiązkowe. Pracodawca może dołączyć, istotne jego zdaniem, dodatkowe załączniki. Listy imienne pracowników muszą zawierać oświadczenie lekarza zakładowego potwierdzające ogólnie, że osoby wymienione na liście mają schorzenia uprawniające do występowania Pracodawcy o refundację zwiększonych kosztów zatrudnienia osób niepełnosprawnych, u których stwierdzono chorobę psychiczną, upośledzenie umysłowe, epilepsję lub niewidomych. Ad. VIII Oświadczenia mogą być podpisane wszystkie łącznie, dlatego są wyliczone w jednej grupie, jeżeli jednak nie zmieszczą się na jednej stronie to muszą być podpisane osobno, dla zapewnienia niepodważalności wymaganych oświadczeń. Wystąpienie o uruchomienie środków PFRON 9