WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych

Transkrypt

1 Nr sprawy: Data przyjęcia: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ZDUŃSKIEJ WOLI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych I. Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy 1. Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa: Adres siedziby: Nr telefonu: Nr faxu: 2. Osoba uprawniona do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: Dane osoby uprawnionej: Imię... Nazwisko... Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... NIP (numer identyfikacji podatkowej):... Adres zamieszkania: pobyt stały:... pobyt czasowy:... (pieczątka imienna) podpis:...

2 3. Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Kwota zaległości TAK: TAK: NIE: NIE: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)... etatów... etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % 4. Informacje o działalności rehabilitacyjnej na rzecz osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca prowadzi działalność rehabilitacyjną od roku... dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji. zawodowej leczniczej społecznej Ilość osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) Informacje o stanie prawno-finansowym Wnioskodawcy: Zakres terytorialny Działania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Podstawa działania/ Nr Rejestru Sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacji NIP Nr identyfikacji PFRON Data uzyskania statusu ZPCH Nazwa banku Nr rachunku bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak Nie

3 6. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie ze środków PFRON Tak Nie Nr umowy i data zawarcia Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia*) Razem: w tym na rzecz: Razem kwota rozliczona *) rozwiązanie umowy z przyczyn leżących po stronie podmiotu, w trakcie rozliczania, rozliczona, nie rozliczona, 7. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: Cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje 8. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego /ważny 3 miesiące/ lub inny dokument stanowiący podstawę działania 2. Statut (regulamin), który powinien zawierać zapis o działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych 3. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności rehabilitacyjnej na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat 4. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 6. Informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców 7. Umowa najmu 8. Umowa spółki 9. NIP 10. REGON Załączono do wniosku tak/nie Uzupełnionio tak/nie (wypełnia Data uzupełnienia PCPR)

4 W przypadku Zakładów Pracy Chronionej dodatkowo: 1. Decyzja o nadaniu statusu ZPCH 2. Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków Zakładowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 1.Cel dofinansowania (opis wnioskowanego zadania): 2. Szczegółowy preliminarz sprzętu L.p. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Po weryfikacji (wypełnia PCPR) RAZEM: 3. Miejsce realizacji zadania (instalacji sprzętu) Pełna nazwa: Adres: Nr telefonu: Nr faxu: 4. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych oraz przeciętna liczba osób poddanych rehabilitacji w ciągu miesiąca

5 5. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujących na możliwość wykonania zadania a) informacje o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania wnioskowanego sprzętu b) informacja o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej do właściwego wykorzystania sprzętu Koszt przedsięwzięcia: Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: Własne środki zaangażowane dotychczas: Inne udokumentowane źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje): z tego: a) b) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:... zł Kwota słownie: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: /czas realizacji proszę określić w miesiącach/ Ogólna wartość nakładów poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup sprzętu rehabilitacyjnego do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 3. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu:

6 10. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1.Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON 2. Oświadczenie o zgodzie na wykorzystanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883) 3. Minimum dwie oferty cenowe (zakup sprzętu powinien uwzględniać zasady określone w przepisach o zamówieniach publicznych) 4.Inne dokumenty (wypełnia PCPR): a) b) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełnioni o tak/nie (wypełnia Data uzupełnienia PCPR) We wniosku należy wypełnić rubryki części A oraz odpowiedniej części B, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać w załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie odpowiednich rubryk formularza. Świadomy odpowiedzialności karnej oświadczam, że podane w części A i B informacje są zgodne z prawdą. Art Kto w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne, pisemne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie lub ograniczenie wysokości udzielonego kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze, kto dobrowolnie przed wszczęciem postępowania karnego zapobiegł wykorzystaniu kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej lub subwencji, zrezygnował z zamówienia publicznego lub dotacji uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2 albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. (Kodeks karny) (pieczątka imienna)... pieczęć Wnioskodawcy podpis:... Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A i B wniosku (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) podpis:...