W N I O S E K NR... w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Transkrypt

1 Pieczęć podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły Data wpływu.. POWIATOWY URZĄD PRACY W LĘBORKU UL. GDAŃSKA LĘBORK W N I O S E K NR... w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego na zasadach określonych w art.46 ust.6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674/ I. Dane podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły: 1. Nazwa lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej: Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:.. 3. Telefon: fax: 4. Numer REGON:.. Numer NIP:. PESEL: Forma opodatkowania: 6. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej /wg PKD/ 7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej / wpisać /: Miejsce /lokalizacja/ tworzonego stanowiska pracy dla bezrobotnego: (dokładny adres) - planowany termin zatrudnienia bezrobotnego... 1

2 10.Aktualna liczba pracowników na dzień złożenia wniosku (dotyczy osób zatrudnionych w ramach umów o pracę) w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 11.Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Lp Miesiąc/ rok Liczba pracowników z wyłączeniem pracowników młodocianych zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, pracowników wykonujących pracę w ramach umowy zlecenia, umowy o dzieło. II. Informacja o utworzonym stanowisku pracy: 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny: oraz inne wymogi niezbędne do wykonywania pracy: rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego: Kwota wnioskowana refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia tworzonych stanowisk pracy: zł słownie 4. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania: Lp. Nazwa tworzonych stanowisk pracy Kwota wydatków poniesionych na tworzenie miejsc pracy Wyszczególnienie zakupów Źródło finansowania wydatków Środki Funduszu Pracy, Środki własne, Inne źródła. 2

3 5. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: Lp. Nazwa tworzonych stanowisk pracy Szczegółowy wykaz zakupów wyposażenia lub doposażenia tworzonych stanowisk pracy Planowana data zakupu Wnioskowana kwota do refundacji 6. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji w przypadku naruszenia warunków umowy.... Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych z art Kodeksu karnego oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Główny Księgowy lub inna osoba prowadząca dokumentację finansową. Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły Data UWAGA: Wnioski nieuzupełnione, niekompletne, wypełnione nieczytelnie, podpisane przez nieupoważnioną osobę nie będą podlegać rozpatrzeniu. 3

4 Załączniki: 1. Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione w związku z zatrudnieniem w okresie 24 miesięcy od zatrudnienia skierowanego/ch bezrobotnego/ch /Załącznik Nr 1/. 2. Oświadczenie /załącznik Nr 2/. 3. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis /Załącznik Nr 3/. 4. Oświadczenie o braku zaległości w ZUS i w Urzędzie Skarbowym /załącznik Nr 4/. 5. Oświadczenie /załącznik Nr 5/. 6. Oświadczenie podmiotu rozliczającego się z tytułu podatku dochodowego na zasadach uproszczonych /załącznik Nr 6/. 7. Oświadczenie o sytuacji finansowej /załącznik Nr 7/. 8. Informacja oceniająca sytuacje finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych. 9. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 10. Oświadczenie o braku zakazu dostępu do środków publicznych. 11. Oferta pracy. 12. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu określającego zasady funkcjonowania pracodawcy w przypadku nie figurowania w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej np. aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, umowa spółki cywilnej itp.... Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły 4

5 Załącznik Nr 1 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Kalkulacja kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie 24 miesięcy w związku z zatrudnieniem skierowanego/ch bezrobotnego/ch w pełnym wymiarze czasu pracy Lp. Miesiąc i rok Wynagrodzenie brutto pracownika/ów z obowiązkowymi składkami na ubezpieczenia społeczne Lp. Płaca Składka ZUS Miesiąc i rok Wynagrodzenie brutto pracownika/ów z obowiązkowymi składkami na ubezpieczenia społeczne Płaca Składka ZUS Razem koszty zatrudnienia: w tym płaca: składka ZUS:... Miejscowość, data Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły 5

6 Załącznik Nr 2 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.... Pieczątka podmiotu, niepublicznego Miejscowość, data przedszkola, niepublicznej szkoły O Ś W I A D C Z E N I E Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że: Nie zmniejszałem /liśmy/ wymiaru czasu pracy pracowników i nie rozwiązywałem/liśmy/ stosunku pracy z pracownikiem/ami / w drodze wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; Prowadzę/imy/ działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej; a w przypadku niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły - prowadzę/imy/ działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; Nie zalegam/y/ w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Prawniczych oraz Funduszu Emerytur Pomostowych; Nie zalegam/y/ w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; Nie posiadam/y/ w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; Nie byłem/śmy/ karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); W roku, w którym ubiegam/y/ się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat nie uzyskałem /liśmy/ pomocy de minimis przekraczającej 200 tysięcy euro oraz innej pomocy publicznej, a w sektorze transportu drogowego pomoc ta nie przekroczyła 100 tysięcy euro; Środki, o które ubiegam/y/ się w ramach refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego udzielone w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych nie spowodują przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy; Nie znajduję /emy/ się w trudnej sytuacji ekonomiczne, w rozumieniu Komunikatu Komisji - Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z r., str.2); 6

7 Znane mi / nam są przepisy ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2013r., poz. 674), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia (Dz. U. z dnia r. Poz. 457 ) w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z , str.5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z , str. 6) w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami; Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r. Poz.457); W okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej, w ramach wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, nie zostałem/liśmy skazany/i /prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem/śmy/ objęty/ci/ postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie; Jestem / nie jestem* płatnikiem podatku VAT; Zapoznałem się z Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ; Zapoznałem się z Zasadami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ; Wszystkie złożone informacje i oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. * właściwe podkreślić.... Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły Kodeks karny Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku ( Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.).. Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły 7

8 Załącznik Nr 3 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Lębork, dn... Pieczęć OŚWIADCZENIE Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 K.K: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 1. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) 2 pomocy na zasadach de minimis w wysokości...złotych, co stanowi...euro. 2. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am) - podać wysokość) złotych, co stanowi...euro, z przeznaczeniem na..... Pieczęć i podpis UWAGA: W przypadku otrzymania wyżej wymienionej pomocy podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających uzyskanie w/w pomocy. Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.).. Pieczęć i podpis 2 Niewłaściwe skreślić. 8

9 Załącznik Nr 4 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA, NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY. Kodeks karny Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat Nie zalegam/ zalegam * w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych w opłacaniu składek. 2. Nie zalegam / zalegam * w Urzędzie Skarbowym z opłatami podatków. *Niewłaściwe skreślić..... Pieczęć i podpis 9

10 Załącznik Nr 5 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA, NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY. Kodeks karny Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Ja niżej podpisany/a/. (pierwsze i drugie imię, nazwisko). (imiona rodziców). (data i miejsce urodzenia). (adres zamieszkania /kod pocztowy, telefon/). (stan cywilny). (dowód osobisty /seria, nr, data wydania/) PESEL: NIP:.... Podpis Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. 2002r Nr.101, poz. 926, z późn. zm.) Podpis 10

11 Załącznik Nr 6 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego - nie dotyczy podmiotów prowadzących pełną księgowość -_ Oświadczenie Podmiotu rozliczającego się z tytułu podatku dochodowego na zasadach uproszczonych (książka przychodów i rozchodów, podatek zryczałtowany, karta podatkowa) o osiąganych dochodach w roku 2013 Ja (imię i nazwisko/nazwa)... zamieszkały(a)... legitymujący (a) się dowodem osobistym seria i numer... data wydania.... wydany przez PESEL:... oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach ogólnych / zryczałtowanym podatkiem dochodowym / w formie karty podatkowej* moje średnie miesięczne dochody brutto za okres miesięcy roku 2013 (wpisać ilość miesięcy od początku roku) wyniosły:. zł, słownie zł... * niepotrzebne skreślić Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2013 do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku): 1. przychody: koszty: składki społeczne ZUS: dochód brutto od początku roku: średni miesięczny dochód brutto: podatek dochodowy od początku roku:... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... Data, pieczątka firmy, czytelny podpis wnioskodawcy 11

12 Załącznik Nr 7 do wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego SYTUACJA FINANSOWA PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA, NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY 1. Majątek Lp. Wyszczególnienie 1 Majątek trwały Wartość w tyś. zł 1a 1b 1c 1d - grunty własne - budynki i budowle - urządzenia techniczne i maszyny - środki transportu 2 Majątek obrotowy (materiały, towary, produkty gotowe) 3 Środki pieniężne 4 Razem 2. Zadłużenie wnioskodawcy Nazwa banku Kwota kredytu w zł Zadłużenie (w dniu składania wniosku) Data końcowej spłaty forma zabezpieczenia spłaty kredytu bankowego:.... Miejscowość i data Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowana podmiotu,niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły 12

13 3. Zestawienie wyników za 3 ubiegłe lata oraz miesiąc poprzedzający dzień złożenia wniosku: ROK Przychód Wydatki (koszty) Dochód/Strata MIESIĄC POPRZEDZAJĄCY DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU PRZYCHÓD Wydatki (koszty) Dochód (strata) Jeżeli wystąpiła strata należy opisać czym była spowodowana.. Miejscowość i data Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły 13

14 (imię /imiona/ i nazwisko) (miejsce i data)... (adres zamieszkania)... (PESEL) Oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego ¹ w związku z ustawą z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (DZ. U. z dnia 6 lipca 2012r. poz. 769) oświadczam, że wobec mojej osoby... (imię i nazwisko) nie został orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.)... (data i podpis) ¹ Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póżn. zm. ) Kto,w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 14