WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEDŁUŻONEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

Transkrypt

1 Załącznik 9 do Regulaminu uczestnictwa w ścieżce dotacyjnej Wzór wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEDŁUŻONEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie projekt: Edukacja, rozwój, praca współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego nr projektu: POKL /14 Wypełnia W-M ZDZ Nr Wniosku Data i miejsce złożenia wniosku Dane Beneficjenta pomocy: Nazwa przedsiębiorstwa: Adres.. Nr telefonu/, fax.:.. Adres . NIP:.. REGON: Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej:. Dane W-M ZDZ: Warmińsko-Mazurski Zakład Doskonalenia Zawodowego w Olsztynie ul. Mickiewicza 5, Olsztyn, tel fax Na podstawie 33 ust. 1 pkt. 3 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U nr 239 poz. 1598, z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 10 czerwca 2014 r. zmieniającego Rozporządzenie w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. z 25 czerwca 2014 r. poz. 832), wnoszę o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego w formie comiesięcznej pomocy w wysokości zł (słownie:

2 .. złotych), wypłacanej przez okres 6 miesięcy, tj. od dnia 2. do dnia. Okres określony powyżej, nie przekracza łącznie okresu 12 miesięcy od dnia podpisania Umowy na otrzymanie podstawowego wsparcia pomostowego, liczonego łącznie z okresem udzielenia pomocy w formie podstawowego wsparcia pomostowego, przyznanej na postawie umowy nr z dnia oraz nie jest dłuższy niż do r.

3 UZASADNIENIE 3 Bieżąca sytuacja ekonomiczna przedsiębiorstwa w odniesieniu do planów (poziom przychodów i kosztów, odchylenia od założeń) Przyczyny odchyleń wyniku finansowego od planowanych wielkości lub utraty płynności finansowej oraz sposoby działania podjęte przed złożeniem wniosku.

4 Propozycje zmian i działań naprawczych, które przywrócą rentowność i płynność finansową przedsięwzięcia. 4 Inne Zestawienie miesięcznych kosztów możliwych do pokrycia przez wnioskowaną kwotę wsparcia (można wykazać koszty przewyższające kwotę wsparcia): Rodzaj kosztu Szacowany miesięczny koszt Koszty ZUS/KRUS Koszty administracyjne (w tym koszty czynszu lub wynajmu pomieszczeń bezpośrednio związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą) Koszty eksploatacji pomieszczeń (w tym m.in. opłaty za energię elektryczną, cieplną, gazową i wodę) Koszty usług pocztowych Koszty usług księgowych Koszty usług prawnych Koszty Internetu i telefonu Koszty materiałów biurowych Koszty działań informacyjno - promocyjnych Prognoza finansowa (w tym rachunek zysków i strat) na okres kolejnych 6 miesięcy z uwzględnieniem otrzymanego finansowania pomostowego.

5 5 (w przypadku niewystarczającej ilości miejsca można dołączyć max. 1 dodatkową kartkę) Do niniejszego wniosku załącza się następujące dokumenty: 1. Zaświadczenie o niezaleganiu z uiszczeniem składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, wystawione z datą nie późniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku. 2. Zaświadczenie o niezaleganiu z uiszczaniem podatków, wystawione z datą nie późniejszą niż 1 miesiąc przed złożeniem wniosku. 3. Zestawienie przychodów i kosztów w formie tabelarycznej obejmujące okres od rozpoczęcia działalności do ostatniego zamkniętego miesiąca przed dniem złożenia wniosku o przyznanie przedłużonego wsparcia pomostowego w celu umożliwienia oceny sytuacji finansowej Beneficjenta pomocy. Dodatkowo uproszczony bilans oraz rachunek zysków i strat na wzorze tożsamym z ujętym w biznesplanie od momentu rozpoczęcia działalności do ostatniego zamkniętego miesiąca oraz ostatnia złożona przez wnioskodawcę deklaracja podatku dochodowego (jeśli dotyczy) lub oświadczenie o braku deklaracja podatku dochodowego. 4. Oświadczenie o: a. niekaralności za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, b. braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko Beneficjentowi pomocy postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań; c. nieotrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis; d. braku obowiązku zwrotu pomocy publicznej, wynikającego z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej udzieloną pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem; e. nieorzeczeniu wobec Beneficjenta pomocy zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz z późn. zm.) w związku z art. 12 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 roku o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z dnia 6 lipca 2012r., poz. 769). 5. Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku podatkowym, w którym Beneficjent pomocy ubiega się o pomoc oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowym. 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 7. Zestawienie dokumentów/ faktur potwierdzających poniesienie wydatków finansowanych z podstawowego wsparcia pomostowego w raz z ich kopiami potwierdzonymi za zgodność z oryginałem.... Podpis Beneficjenta pomocy