a obrażenia narządów wewnętrznych

Transkrypt

1 Robert Kijanka 1, Marcin Mańkowski 2, Michał Dudek 3, Małgorzata Rak 3 1 Zakład Ratownictwa Medycznego, Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej, Bielskie Pogotowie Ratunkowe 2 Zakład Ratownictwa Medycznego Uniwersytetu Zielonogórskiego 3 Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej Wypadki drogowe a obrażenia narządów wewnętrznych Praca recenzowana 64 Title Traffic accidents in view of internal organs injuries Streszczenie Wypadki komunikacyjne stanowią poważne wyzwanie dla służb ratunkowych. Działania obejmujące kolejne etapy polegają na ocenie miejsca zdarzenia i mechanizmu powstania ewentualnych urazów, ewakuacji, leczeniu i transporcie rannych do właściwych ośrodków. Słowa kluczowe wypadek komunikacyjny, zderzenie, służby ratunkowe, obrażenia Summary Traffic accidents are a serious challenge for emergency medical services. Operations at subsequent stages include the assessment of the accident site and the mechanism of potential injuries, as well as the evacuation, management and transportation of casualties to adequate medical centres. Keywords traffic accident, crash, emergency medical services, injuries Wraz z pojawieniem się w XIX wieku pojazdów mechanicznych narodził się problem wypadków komunikacyjnych. Obecnie komunikacja drogowa stanowi stały element funkcjonowania współczesnych społeczności, a wypadki drogowe stają się wyzwaniem dla współczesnych systemów opieki zdrowotnej. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) każdego roku w wyniku wypadków drogowych ginie około 1,24 miliona osób, a milionów jest narażonych na urazy prowadzące często do kalectwa (1). Według danych Biura Ruchu Drogowego Komendy Głównej Policji w latach doszło do wypadków, w których śmierć poniosło 9166 osób, a zostało rannych (2). Wypadki komunikacyjne stanowią poważne wyzwanie dla służb ratunkowych. Działania obejmujące kolejne etapy polegają na: ocenie miejsca zdarzenia, mechanizmu powstania ewentualnych urazów, ewakuacji, leczeniu i transporcie rannych do właściwych ośrodków. Pierwszym elementem oceny wypadku komunikacyjnego są odpowiedzi na pytania: jak wygląda miejsce zdarzenia? Pomiędzy jakimi pojazdami lub przedmiotami doszło do zderzenia? Czy ofiary miały zapięte pasy bezpieczeństwa? Czy otworzyły się poduszki bezpieczeństwa? Czy pasażerowie zostali wyrzuceni z pojazdu? Analizując ewentualny mechanizm urazu, należy pamiętać o energii kinetycznej, jaka towarzyszy zdarzeniu. Zgodnie z pierwszą zasadą dynamiki Newtona, ciało trwa w stanie spoczynku lub ruchu do momentu, kiedy siły zewnętrzne nie zmuszą tego ciała do zmiany tego stanu. Poruszanie się pojazdu jest rodzajem energii. Aby zatrzymać pojazd, energia ta musi być wyhamowana poprzez zadziałanie klocków hamulcowych lub uderzenie w jakiś obiekt. W sytuacji, gdy pojazd rozbija się o trwałą przeszkodę, energia powoduje wgięcie się konstrukcji samochodu. Gdy pojazd uderzy w trwałą przeszkodę i zatrzyma się, osoba nieprzypięta pasami znajduje się w ruchu o tej samej prędkości do chwili, kiedy uderzy o kolumnę kierownicy, deskę rozdzielczą, przednią szybę lub przednie fotele. Jednocześnie narządy wewnętrzne pozostają w ruchu do czasu, kiedy uderzą w kości czaszki, ścianę klatki piersiowej lub brzucha. Powstające obrażenia są spowodowane przeniesieniem energii kinetycznej,

2 która równa się masie przedmiotu w ruchu (m) pomnożonej do kwadratu prędkości (v) i podzielonej przez dwa zgodnie ze wzorem: EK = ½ (m x v 2 ) Biorąc pod uwagę powyżej opisywane mechanizmy, każdy wypadek komunikacyjny powinien być rozpatrywany jako trzy niezależne zderzenia, tj. zderzenie pojazdu z przeszkodą, zderzenie ofiary z elementami pojazdu lub w przypadku wyrzucenia z twardym podłożem oraz zderzeniem narządów wewnętrznych (3, 4). Oceniając miejsce wypadku, należy zwrócić szczególną uwagę na zniekształcenie pojazdu, mogące wskazywać na siły, jakie zadziałały przy wymianie energii, zniekształcenie struktur wewnętrznych, np. złamanie kierownicy bądź uszkodzenie przedniej szyby, co może wskazywać miejsce uderzenia przez ofiarę oraz ewentualne obrażenia poszkodowanego wskazujące, jakie części ciała uderzyły o elementy stałe (3). Ryc. 1. Liczba wypadków drogowych w Polsce w latach Rodzaje wypadków Wypadki komunikacyjne często związane są z dużymi prędkościami oraz różnymi konfiguracjami zderzeń a co za tym idzie działaniem energii kinetycznej w różnych kierunkach. Rozpatrując zderzenia pojazdów mechanicznych, można wyróżnić pięć rodzajów wypadków: zderzenie czołowe, zderzenie boczne, uderzenie w tył pojazdu, dachowanie oraz zderzenie z rotacją. Pamiętając pierwszą zasadę dynamiki, należy przyjąć, że na pasażera pojazdu działa siła o tej samej wartości i kierunku, jaka zadziałała na pojazd. Siła uderzenia zostaje w pewnym stopniu pochłonięta przez konstrukcję pojazdu, jednak wymiana energii będzie podobna i będzie zachodziła w podobnym kierunku (3). W zderzeniu czołowym pojazdu mechanicznego do pierwszej kolizji dochodzi, gdy ten uderza w trwałą przeszkodę powodującą uszkodzenie przedniej części pojazdu. Im większa siła działająca w wyniku prędkości pojazdu, tym większe uszkodzenia konstrukcji pojazdu a co za tym idzie możliwe prawdopodobieństwo odniesionych przez pasażerów obrażeń. Warto pamiętać o tym, że choć pojazd nagle przestaje się poruszać, pasażer nie zatrzymuje się i porusza się jednym z dwóch możliwych torów: do góry i ponad lub w dół i pod. W pierwszym przypadku ciało poruszając się do przodu, unosi się do góry i ponad kierownicę. Głowa jest zazwyczaj prowadzącą częścią ciała, uderzając w szybę przednią, ramę szyby lub dach. Gdy głowa przestaje poruszać się do przodu, tułów nadal pozostaje w ruchu, aż jego energia nie zostanie pochłonięta wzdłuż kręgosłupa. Najbardziej narażony na obrażenia jest w tym momencie odcinek szyjny kręgosłupa. W następnej kolejności, w zależności od ułożenia tułowia, klatka piersiowa lub brzuch zderzają się z kolumną kierownicy. W wyniku uderzenia możliwe jest powstanie obrażeń klatki piersiowej, stłuczenie serca, odma opłucnowa, rozerwanie aorty, pęknięcie śledziony lub wątroby. Kiedy ciało porusza się drogą w dół i pod, poszkodowany porusza się ku dołowi oraz do przodu, zsuwając się z siedzenia w kierunku tablicy rozdzielczej, prowadząc do skręcenia stawu skokowego, tylnego zwichnięcia biodra, zwichnięcia kolana oraz złamania kości udowej (3, 4, 6). Kolejnym typem zderzenia jest zderzenie tylne, do którego dochodzi, gdy wolniej poruszający się pojazd lub nieruchomy obiekt zostaje uderzony od tyłu przez pojazd poruszający się z większą prędkością. Pojazd znajdujący się z przodu dostaje przyśpieszenia. W sytuacji gdy zagłówek fotela jest ustawiony poniżej potylicy, tułów porusza się razem fotelem do przodu, podczas gdy głowa porusza się wolniej, co prowadzi do urazu odgięciowego kręgosłupa szyjnego (3, 4). 65

3 fot. archiwum autorów Fot Różne mechanizmy wypadków komunikacyjnych Gdy dochodzi do zdarzenia, w którym kierunki jazdy pojazdów biorących udział w kolizji przecinają się lub uderzony pojazd w wyniku obracania wypada z drogi i uderza w kolejną trwałą przeszkodę, mamy do czynienia ze zderzeniem bocznym. Jeśli kolizja ma miejsce na skrzyżowaniu, uderzony samochód zacznie poruszać się w kierunku przeciwnym od siły wytworzonej przez pojazd uderzający. Bok pojazdu lub drzwi zaczynają napierać na bok pasażerów, którzy mogą doznać obrażeń w wyniku nagłego przyśpieszenia lub z powodu wgniecenia konstrukcji pojazdu do wewnątrz. W zderzeniu bocznym może dojść do powstania obrażeń czterech obszarów ciała. Zgniecenie ściany klatki piersiowej do środka może spowodować złamanie żeber, stłuczenia płuc, urazy kompresyjne narządów znajdujących się w klatce piersiowej poniżej przepony. Obojczyk może zostać poddany ściskaniu i ulec złamaniu w wyniku sił oddziałujących na bark. Wgniecenie konstrukcji w głąb pojazdu może spowodować ucisk, a w konsekwencji pęknięcie miednicy oraz wypchnięcie głowy kości udowej z panewki. W przypadku urazów miednicy poważnym problemem są urazy wtórne spowodowane przez odłamy kostne, które mogą prowadzić do uszkodzenia pęcherza moczowego, cewki czy jajowodów. Uszkodzenie narządów naczyń krwionośnych przebiegających przez miednicę może być przyczyną znacznego krwawienia, a w konsekwencji wstrząsu hipowolemicznego. W opublikowanych badaniach wskazano, że około 34-38,5% pacjentów hospitalizowanych z powodu złamań miednicy wymagało transfuzji koncentratu krwinek czerwonych (6, 7). Pasażerowie znajdujący się po stronie kierowcy są narażeni na ryzyko doznania Zderzenie się pojazdów w ruchu Rodzaj zdarzenia Wypadki Zabici Ranni Boczne Czołowe Tylne Na pieszego Na drzewo Najechanie Na słup, znak Na unieruchomiony pojazd Na barierę ochronną Na zwierzę Wywrócenie się pojazdu Wypadek z pasażerem Inne rodzaje Ogółem Tab. 1. Liczba wypadków i ich skutków w zależności od rodzaju zdarzenia w 2014 r. (5) 66

4 urazu śledziony, natomiast pasażerowie siedzący po stronie pasażera są narażeni na powstanie obrażeń wątroby. Analogicznie, podobne urazy mogą powstać u tej samej osoby w wyniku uderzenia w elementy skrzyni biegów. Kolejnym obszarem narażonym na obrażenia w wyniku zderzenia bocznego jest odcinek szyjny kręgosłupa. Tułów przemieszczając się w bok, przestaje tworzyć jedną linię z głową. Ruch głowy w stosunku do szyi obejmuje zgięcie głowy na bok oraz rotację, co może spowodować zdeformowanie kręgów, a także przemieszczenie powierzchni stawowych i zwichnięcie kręgów. Jednocześnie może dojść do uderzenia głowy w ramę drzwi, co spowoduje dodatkowe obrażenia (3, 4). Podczas dachowania zarówno pojazd, jak i nieprzypięty pasami pasażer mogą wielokrotnie uderzać pod różnymi kątami. Przy każdym z uderzeń możliwe jest powstawanie obrażeń. W tego typu kolizjach również przypięty pasażer może odnieść obrażenia spowodowane działaniem sil ścinających, co jest związane z wytworzeniem znacznych sił w obracającym się pojeździe. Mimo że pasażerowie są zabezpieczeni pasami bezpieczeństwa, narządy wewnętrzne poruszające się ze względu na działającą energię i nagłe przyśpieszenie, narażone są m.in. na rozerwanie z tkanką łączną oraz uszkodzenie tkanek miękkich. Przykładem może być uraz aorty piersiowej, do którego może dojść w trakcie gwałtowne hamowania, co wywołuje przesunięcie do przodu wypełnionych krwią łuku oraz początkowego odcinka aorty. Typowym miejscem uszkodzenia aorty piersiowej w trakcie urazów komunikacyjnych, związanych z nadmierną prędkością, jest jej cieśń w miejscu przyczepu więzadła tętniczego (8), kolejnym takim miejscem jest jej przejście przez przeponę. W trakcie dachowania często dochodzi do wyrzucenia nieprzypiętych pasami pasażerów, co może wtórnie skutkować ich przygnieceniem lub uderzeniem przez nadjeżdżające pojazdy (3, 4). Amerykańskie badania wskazują, że jeśli wypadek jest na tyle poważny, że wymaga odholowania pojazdu, jedna trzecia pacjentów odniesie poważne obrażenia szyi. W przypadku uwięzienia pasażerów, ze względu na większy wpływ i zniekształcenie przestrzeni pasażerskiej, liczba ta prawdopodobnie zostanie przekroczona (9). Ciężkie pierwotne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i krwawienie stanowią główne przyczyny śmierci ofiar wypadków (50-70%) w miejscu zdarzenia oraz w trakcie podejmowania interwencji w okresie przedszpitalnym i w pierwszych godzinach hospitalizacji (10). Opisywane powyżej obrażenia spowodowane działaniem uwolnionej w sposób niekontrolowany energii mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia poszkodowanych, dlatego tak ważna jest ocena miejsca zdarzenia czy stopień uszkodzenia pojazdów, co może pomóc w przewidzeniu potencjalnych obrażeń ofiar wypadku i jest istotną częścią wywiadu przekazywanego razem z pacjentem w szpitalnym oddziale ratunkowym. q 67

5 Piśmiennictwo 1. Shrivastava S. R., Shrivastava P. S., Ramasamy J.: Mid-term assessment of the decade of action for road safety: Progress made, yet at a slow rate. Indian Journal of Critical Care Medicine, 20 (5), Wypadki drogowe w Polsce w 2016 roku. Wydział Opiniodawczo-Analityczny Biura Ruchu Drogowego Komendy Głównej Policji, Warszawa Salomone J. P., Pons P. T.: Prehospital Trauma Life Support. Elsevier, St. Louis Cambell J.E.: International Trauma Life Support Ratownictwo przedszpitalne w urazach. Wydanie polskie, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków Michalska J., Jarosławska-Kolman K., Boczarski J.: Ratownictwo Drogowe w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym. Autobusy 6/ Borowiec D., Spruch T., Stępnik D.: Późne następstwa złamania miednicy z rozerwaniem pęcherza moczowego. Urologia Polska 2001, 54, Kiszka J., Gutkowski K.: Złamania miednicy u dorosłych: epidemiologia, klasyfikacja, diagnostyka i leczenie. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego Rzeszów 2010, 1, Wożakowska-Kapłon B. et al.: Post-traumatic isolated aneurysm of aortic arch surgically repaired. Kardiologia Polska (Polish Heart Journal), 2010, 68 (4): Wilmink A. B. M. et al.: Vehicle entrapment rescue and pre-hospital trauma care. Injury, 1996, 27 (1): Brongel L. et al.: Multicenter study of optimal management strategy in severe multiple trauma. Polish Journal of Surgery, 2009, 81 (11): Calland V.: Extrication of the seriously injured road crash victim. Emergency Medicine Journal, 2005, 22 (11):