Afty przewlekłe nawracające u pacjentów Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu na podstawie 10-letnich obserwacji*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 7, Polish Dental Society Afty przewlekłe nawracające u pacjentów Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu na podstawie 10-letnich obserwacji* Recurrent aphthous stomatitis in patients attending the Department of Oral Mucosa Diseases of Poznań Medical University on the basis of 10 years of observation Elżbieta Szponar, Zuzanna Ślebioda, Agnieszka Mania-Końsko Z Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu Kierownik: dr hab. n. med. E. Szponar Summary Introduction: Although the multicentre research on the etiopathogenesis of recurrent aphthous stomatitis has been performed for several years, the etiology of the condition remains unclear. The data thus far concerning the disease s prevalence and a correlation with other systemic conditions vary depending on the author. Aim of the study: To evaluate the prevalence of RAS and its correlation in relation to age, gender, smoking, family history, systemic diseases, and coexisting lesions on the oral mucosa. Material and methods: 1216 records of patients, who attended the Department of Oral Mucosa Diseases in Poznań between 1997 and 2006, were analysed. Results: In the examined group 93 subjects suffered from recurrent aphthous stomatitis. Most of the patients with RAS were women. Conclusions: Recurrent aphthous stomatitis was observed more frequently in middle-aged women and in non-smokers. The development RAS may be related to gastrointestinal disorders, anaemia and heredity. Streszczenie Wprowadzenie: pomimo prowadzonych od lat wielokierunkowych badań mających na celu wyjaśnienie etiopatogenezy aft przewlekłych nawrotowych, nie udało się dotychczas jednoznacznie określić przyczyn występowania choroby. W dotychczasowych obserwacjach podaje się także zróżnicowane dane dotyczące częstości występowania RAS oraz zależności od innych schorzeń ogólnoustrojowych. Cel pracy: określono częstość występowania RAS z uwzględnieniem wieku, płci, palenia papierosów, wywiadu rodzinnego, chorób ogólnoustrojowych oraz współwystępujących zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Materiał i metody: zanalizowano 1216 historii chorób pacjentów leczonych w Klinice Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu w latach Wyniki: w badanej grupie występowanie aft przewlekłych nawracających stwierdzono u 93 osób. Wśród nich przeważały kobiety. Wnioski: afty przewlekłe nawracające stwierdzano częściej u kobiet w wieku średnim oraz u pacjentów niepalących. Występowanie aft może być związane z chorobami przewodu pokarmowego, niedokrwistością i uwarunkowaniami dziedzicznymi. KEYWORDS: recurrent aphthous stomatitis, oral mucosa diseases HASŁA INDEKSOWE: afty przewlekłe nawracające, choroby błony śluzowej jamy ustnej * Praca prezentowana na Konferencji Naukowej: Środowisko a stan jamy ustnej. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej zorganizowanej w Białymstoku przez Sekcję Periodontologii PTS w dniach IX.2008 r. 488

2 2008, 61, 7 Afty przewlekłe nawracające Wprowadzenie Afty nawracające (aftowe zapalenie jamy ustnej, RAS, RAU) należą do przewlekłych, zapalnych schorzeń jamy ustnej [3, 19]. W przebiegu choroby na błonie śluzowej jamy ustnej powstają bolesne nadżerki lub owrzodzenia, otoczone charakterystycznym rumieniowym rąbkiem. Wykwity goją się samoistnie. Są najczęściej zlokalizowane na ruchomej, nierogowaciejącej błonie śluzowej. Bardzo rzadko zajmują podniebienie i dziąsła [3]. Według różnych autorów, schorzenie dotyczy od 3 do 25% populacji, przy czym nieco częściej występuje ono u kobiet, a rzadziej u dzieci [1, 3, 7, 9]. Częstość występowania kolejnych wykwitów jest osobniczo zmienna. Pomimo wielokierunkowych badań, prowadzonych w licznych ośrodkach naukowych, etiopatogeneza RAS pozostaje nie w pełni wyjaśniona. Sugeruje się udział czynników genetycznych (częstsze występowanie HLA o typie HLA-A2, A11, B12, DR2 u osób cierpiących na afty oraz dodatni wywiad rodzinny, zgłaszany przez około jedną trzecią pacjentów z RAS), immunologicznych (schorzenie dotyka częściej osoby z defektami immunologicznymi, np. pacjentów zakażonych HIV), hormonalnych (związek pomiędzy występowaniem RAS a obniżeniem poziomu progesteronu w fazie lutealnej cyklu menstruacyjnego), psychogennych (stres jako czynnik wyzwalający pojawienie się wykwitów aftowych) i urazowych [6, 11, 12, 13, 15, 19]. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia aft mogą być niedobory hematyn (żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego) i zaburzenia wchłaniania, związane z chorobami przewodu pokarmowego (m.in. celiakia, choroba Leśniowskiego Crohna) [2, 14, 16, 17, 21]. Pojawiają się także doniesienia o związku RAS ze stosowaniem dodecylosiarczanu sodu, który jest składnikiem niektórych past do zębów i preparatów do higieny jamy ustnej, co wskazuje na potencjalne podłoże alergiczne omawianej jednostki chorobowej [3]. W obrazie klinicznym wyróżnia się 3 typy aft: afty małe (Mikulicza), afty duże (Suttona) oraz afty opryszczkopodobne. Wykwity charakterystyczne dla poszczególnych typów różnią się wielkością, lokalizacją oraz czasem ich utrzymywania się na błonie śluzowej jamy ustnej, a co się z tym wiąże, dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjenta [3, 10, 18]. Afty przewlekłe nawracające są często obserwowaną jednostką chorobową błony śluzowej jamy ustnej i stanowią zwykle przyczynę bólu. W związku z tym wykonanie analizy częstości ich występowania oraz potencjalnych czynników związanych z etiopatogenezą tej jednostki chorobowej w Klinice Chorób Błony Śluzowej jamy Ustnej UM w Poznaniu na podstawie 10- -letnich obserwacji własnych wydaje się uzasadnione. Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania aft przewlekłych nawracających u pacjentów Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu z uwzględnieniem wieku, płci, palenia papierosów, wywiadu rodzinnego, obecności chorób ogólnoustrojowych i innych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej oraz dotychczasowego leczenia RAS. Materiał i metody Analizie poddano 1216 kart ambulatoryjnych pacjentów leczonych w Klinice Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu, w latach W wywiadzie uwzględniano wiek, płeć nałogi, obecność chorób ogólnoustrojowych, wywiad rodzinny, skargi doty- 489

3 E. Szponar i in. Czas. Stomatol., czące błony śluzowej jamy ustnej, czas trwania choroby jamy ustnej, dotychczasowe leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej i badania dodatkowe. Badanie przedmiotowe wykonano w świetle naturalnym i sztucznym z użyciem standardowego stomatologicznego zestawu diagnostycznego. Wykonywano także badanie mykologiczne z użyciem podłoży transportowo- -hodowlanych (Oricult N, Dermatest, Graso). Analizy statystycznej wybranych wyników badania dokonano za pomocą programu CSS Statistica, ver (Statsoft Inc., Tulsa, OK., USA), przyjmując jako poziom istotności wartość p 0,005. Wyniki Na podstawie analizy 1216 Historii Chorób pacjentów Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu, występowanie aft przewlekłych nawracających stwierdzono u 93 osób (7,6% ogółu badanych) w wieku od 10 do 79 lat (średnia wieku: x = 45,3 lat), w tym u 61 kobiet z RAS) i u 32 mężczyzn. Badane kobiety były w wieku od 13 do 78 lat (średnia wieku kobiet, x = 47,5 lat), mężczyźni od 10 do 79 lat (średnia wieku mężczyzn, 41,6 lat). Wśród pacjentów z RAS, 17 osób paliło papierosy. W grupie osób palących z aftami było 8 kobiet 9 mężczyzn. Papierosów nie paliło 53 kobiety oraz 23 mężczyzn. W tabeli 1 zestawiono liczbę osób z aftami nawracającymi z uwzględnieniem wieku i palenia papierosów. Zaobserwowano, że afty występowały statystycznie istotnie częściej u osób niepalących w porównaniu z palaczami (p=0,000000). Występowanie aft nawracających w rodzinie zgłaszało 9 osób z RAS). Chorowali krewni wstępujący i zstępujący pierwszej linii. W przypadku 6 pacjentów z RAS, afty występowały u matki chorego, zaś w pozostałych trzech przypadkach wykwity stwierdzano także u dzieci pacjentów. Najczęściej zgłaszanym współistniejącym zaburzeniem ogólnoustrojowym u pacjentów z RAS były choroby przewodu pokarmowego, występujące u 28 osób. W wywiadzie 5 osób z tej grupy podawało występowanie wrzodów żołądka i dwunastnicy, zaś u 3 osób występowały nieswoiste zapalenia jelit. Inne 2 osoby zgłaszały przewlekłe zapalenie żołądka. U jednej osoby stwierdzono występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego. Jedna pacjentka podawała zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim i była w trakcie badań w kierunku celiakii. Do innych zgłaszanych zaburzeń przewodu pokarmowego, występujących u pojedynczych pacjentów, należały: stłusz- T a b e l a 1. Udział osób z aftami nawracającymi w ogólnej liczbie badanych z uwzględnieniem płci i palenia tytoniu Liczba badanych ogółem Liczba osób z aftami Płeć Osoby z aftami nawracającymi wiek (w latach) (średnia) liczba osób palących tytoń M K M K M K (41,6) (47,5)

4 2008, 61, 7 Afty przewlekłe nawracające czenie wątroby, infekcja Helicobacter pylori, a w wywiadzie resekcja żołądka, żylaki przełyku. Część pacjentów jako dominujące objawy podawała okresowe występowanie zaparć i biegunek. Wśród innych schorzeń ogólnoustrojowych u pacjentów z aftami stwierdzono choroby układu krążenia, występujące u 20 osób, choroby skóry u 8 osób, zaburzenia endokrynologiczne u 8 osób. Zaburzenia neurologiczne, depresję, uczulenia podawały w wywiadzie 24 osoby. U części pacjentów występowała więcej niż jedna choroba ogólnoustrojowa, zaś 21 osób przyjmowało leki związane ze schorzeniem ogólnym. U 34 osób zlecono wykonanie badania morfologicznego krwi. Na podstawie dostarczonych wyników, u 5 pacjentów stwierdzono obniżony poziom żelaza i hemoglobiny. Czas trwania choroby od wystąpienia pierwszych wykwitów do dnia badania, wynosił od 3 dni do 58 lat z okresami intermisji pomiędzy pojawianiem się kolejnych zmian na błonie śluzowej zróżnicowanymi u poszczególnych pacjentów. Do skarg zgłaszanych przez wszystkich pacjentów z aftami nawracającymi należało pieczenie i ból w czasie jedzenia i picia. Rzadziej pacjenci zgłaszali suchość w jamie ustnej 11 osób i zaburzenia smaku 4 osoby z aftami. W badanej grupie pacjentów z aftami u 54 osób współwystępowały także inne zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej. Do najczęściej obserwowanych należał zespół pieczenia jamy ustnej, zgłaszany przez 35 osób z RAS, suchość (15 osób), kandydozy (13 osób z RAS) i język obłożony (7 osób). Rzadziej obserwowano zespół Fordyce a Delbanco (3 osoby), zakażenia wirusowe i bakteryjne, złuszczające zapalenie warg, język geograficzny (2 osoby), i liszaj płaski Wilsona (1 osoba). U niektórych pacjentów występowało niezależnie od aft więcej niż jedno dodatkowe zaburzenie błony śluzowej jamy ustnej. W związku z obecnością aft, 78 osób z RAS stosowało leczenie miejscowe lub ogólne przed zgłoszeniem się do Kliniki Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Poznaniu. Do używanych preparatów miejscowych należały m.in. dentystyczna pasta adhezyjna, maści zawierające salicylan choliny, wyciąg ziołowy oraz antybiotyki i środki znieczulające, fiolet gencjany, dwuboran sodu oraz płukanki z dwuklukonianem chlorheksydyny. Ogólnie pacjenci stosowali preparaty witaminowe (wit. A+E, B complex, wit. C, kwas askorbinowy i rutozyd), immunomodulacyjne (echinacea, inozyna pranobex), antybiotyki (klindamycyna), leki steroidowe (prednizolon) i przeciwgrzybicze (flukonazol, nystatyna, mikonazol). Na rycinach 1 i 2 zilustrowano wykwity aftowe o najczęstszym umiejscowieniu. Omówienie wyników i dyskusja Częstość występowania aft przewlekłych nawracających stwierdzona w powyższej analizie (7,6% ogółu badanych) była zbliżona do wartości obserwowanych przez innych autorów w badaniach wykonanych wśród pacjentów różnych grup wiekowych zarówno w kraju, jak i zagranicą [1, 7, 9, 12, 19]. W obserwacjach prowadzonych we Wrocławiu w latach 1992 do 1999, częstość występowania RAS wśród pacjentów AM wyniosła 10,6% [8]. Na podstawie badań z tego samego ośrodka stwierdzono, że afty nawracające występowały częściej wśród dzieci i młodzieży, tj. u 20,6% badanych przedstawicieli tej grupy [7]. W naszych obserwacjach omawiane schorzenie stwierdzano częściej u kobiet niż u mężczyzn. Choroba dotyczyła najczęściej osób w 491

5 E. Szponar i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Afta Suttona na błonie śluzowej wargi górnej. Ryc. 2. Afty Mikulicza na błonie śluzowej wargi dolnej. średnim wieku (średnia wieku kobiet x = 47,5 lat, zaś średnia wieku mężczyzn 41,6 lat). Podobne spostrzeżenia podają także inni badacze [8, 9, 18]. W obserwacjach Górskiej [5] afty stwierdzono w czasie badania przedmiotowego u 4,8% żołnierzy, podczas gdy w badaniu ankietowym 11,0% z nich deklarowało występowanie u siebie tej jednostki chorobowej. Częstsze występowanie aft nawracających u osób niepalących w porównaniu z palaczami tytoniu obserwowane w niniejszej analizie, znajduje potwierdzenie w badaniach Scully ego i wsp. [18], którzy donoszą o większej częstości występowania RAS u osób niepalących oraz o pojawianiu się wykwitów aftowych u osób, które przestały palić papierosy [18]. Zwiększone rogowacenie nabłonka, związane z przewlekłym drażnieniem błony śluzowej jamy ustnej przez dym tytoniowy może powodować zwiększoną odporność na występowanie RAS. W wykonanym badaniu afty przewlekłe nawracające występowały u członków rodzin 9 osób z RAS. Wielu badaczy również opisuje rodzinne występowanie tego schorzenia, co może wskazywać na udział czynników genetycznych w etiopatogenezie choroby [4, 5, 8, 18]. O powiązaniu aft i zaburzeń przewodu pokarmowego, które w niniejszym badaniu zostało stwierdzone u 28 pacjentów, donoszą także w swoich publikacjach Danese i wsp. [2], Rothfuss i wsp. [16] Veloso i wsp. [17] oraz Repiso i wsp. [21]. Współwystępowanie RAS i nieswoistych zapaleń jelit zaobserwowano w omawianej analizie u 3 pacjentów z RAS. U części pacjentów z RAS stwierdzono współwystępowanie aft nawracających i niedokrwistości z niedoboru żelaza, która wg niektórych autorów może być jednym z czynników zwiększających ryzyko wystąpienia choroby [18]. Badania Górskiej [4] nie potwierdzają natomiast wpływu zaburzeń hematologicznych na występowanie RAS. Jedną z częściej stwierdzanych współistniejących chorób błony śluzowej była kandydoza (13 osób). Częste współwystępowanie tych dwóch jednostek chorobowych wykazano także w innym badaniu z UM w Poznaniu, w którym autorzy podkreślają, że czynnikiem mającym wpływ na rozwój grzybów Candida u 492

6 2008, 61, 7 Afty przewlekłe nawracające pacjentów z RAS może być stosowanie terapii immunosupresyjnej [20]. Podsumowanie Afty przewlekłe nawracające występują częściej u kobiet w średnim wieku niż u mężczyzn i dzieci oraz rzadziej u osób palących niż niepalących. Występowanie aft może być u części pacjentów związane z chorobami przewodu pokarmowego i niedokrwistością z niedoboru żelaza oraz z uwarunkowaniami dziedzicznymi. Piśmiennictwo 1. Bizoń-Wróblewska M, Książek-Bąk H, Wojnar-Kalina A, Wierucka B, Płocica I: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów leczonych w poradni Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Chorób Przyzębia ŚAM. Stomatol Współcz 1997, 4: Danese S, Semeraro, Papa A, Roberto I, Scaldaferri F, Fedeli G, Gasbarrini G, Gasbarrini A: Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2005, 11, 46: Field A, Longman L, Tyldsley W R: Tyldsley s oral medicine. Oxford University Press, Oksford 2004, str Górska R: Badanie epidemiologiczne i zaburzenia dotyczące limfocytów u chorych z aftami nawracającymi. Praca habilitacyjna z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie, Wydawnictwo Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa Górska R: Badania epidemiologiczne występowania zmian na błonie śluzowej jamy ustnej u dzieci, młodzieży i dorosłych w wielu lat w Warszawie. Przegl Epidemiol 1997, 51, 3: Górska R: Badania subpopulacji linfocytów we krwi obwodowej u osób cierpiących na afty nawracające. Czas Stomatol 1997, L, 10: Konopka T: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u dzieci i młodzieży leczonych w Katedrze i Zakładzie Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu. Przeg Stomatol Wieku Rozwoj 2000, 30, 2: Konopka T, Mendak M: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów poradni specjalistycznej we Wrocławiu w latach Dent Med Probl 2004, 41, 4: Konopka T: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej w materiale Katedry i Zakładu Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu. Wroc Stomatol 2000: Langlais R P, Miller C S: Colour Atlas of Common Oral Diseases. Lippincot, Williams & Wilkins, Baltimore 2003, str Lewkowicz N, Lewkowicz P, Kurnatowska A, Banasik M, Głowacka E, Cedzyński M, Świerzko A, Lauk-Puchala B, Tchórzewski H: Innate immune system is implicated in recurrent aphthous ulcer pathogenesis. J Oral Pathol Med 2003, 32, 8: Miziara I D, Arujo Filho B C, Weber R: AIDS and recurrent aphthous stomatis. Rev Bras Ottorinolaringol 2005, 71, 4: Nowak M, Górska R, Czerniuk M: Współczesne poglądy na etiopatogenezę aft nawracających. Stomatol Współcz 2000, 7: Nowak M, Górska R, Dwilewicz-Trojaczek J: Współczesne możliwości w diagnozowaniu aft nawracających (RAS). Nowa Stomatol 2002, 3, 21: Polańska B, Niemczuk M, Augustyniak D, Jankowski A: Plasma neutrophil elastase in children with recurrent aphthous stomatis. Centr Eur J Immunol 2006, 31, 1: Repiso A, Alcantara M, Munoz-Rosas C, Rodriguez-Merlo R, Perez-Grueso M J, Carrobles J M, Martinez-Potenciano J L: Extraintestinal manifestations of Crohn s disease: prevalence and related factors. Rev 493

7 E. Szponar i in. Czas. Stomatol., Esp Enferm Dig 2006, 98, 7: Rothfuss K S, Stange E F, Herrlinger K R: Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006, 12, 30: Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F: The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent Assoc 2003, 134, 2: Soto A M, Rojas A G, Esuguep A: Association between psychological disorders and the presence of oral lichen planus, burning mouth syndrome and recurrent aphthous stomatitis. Med Oral 2004, 9: 1: Szponar E, Bobowicz Z, Orkiszewska M: Występowanie grzybów z rodzaju Candida w różnych zmianach chorobowych błony śluzowej jamy ustnej, Pozn Stomatol 2001: Veloso T F, Carvalho J, Magro F: Immune- Related Systemic Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: A Prospective Study of 792 Patients. J Clin Gastroenterol 1996, 23, 1: Otrzymano: dnia 2.IX.2008 r. Adres autorek: Poznań, ul. Bukowska 70 Tel.: zuzia_slebioda@o2.pl 494