Załącznik nr 1 do SIWZ Znak postępowania: DA-ZP /16 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ Znak postępowania: DA-ZP /16 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

2 PAKIET NR 1 Uwaga: Należy wpisać numery katalogowe, które mają być takie same jak w materiałach informacyjnych. Obowiązuje podanie kompletnego numeru katalogowego każdego zaoferowanego wyrobu. Wymaga się, aby Wykonawca wpisał do Formularza Szczegółowego Ofert rzeczywiste rozmiary oraz parametry zaoferowanych wyrobów. Jeżeli dojdzie do modyfikacji treści SIWZ każdy wykonawca musi zmienić opis zamówienia zgodnie z modyfikacją specyfikacji dotyczącą przedmiotu zamówienia, o ile proponuje wyrób, który różni się od opisanego w załączniku nr 1 do SIWZ. ENDOPROTEZY STAWU KOLANOWEGO CZĘŚĆ 1 Opis wyrobu Ilość Cena jednostkowa Wartość VAT (%) Dane o wyrobie Rozmiar Nr katalogowy Wytwórca 1 Komponent udowy pierwotny anatomiczny, (prawy i lewy), cementowy, w min. 8 rozmiarach, wieloosiowy, z wycięciem PCLtzw. PS. Kompatybilny z wkładką typu mobile bearing i fixed bearing. Każdy pierwotny rozmiar części udowej ma możliwość mocowania trzpieni przedłużających oraz zastosowania klinów wyrównujących ubytki kostne w opcji z usunięciem więzadła krzyżowego. BANK: minimum po 3 sztuki w każdym rozmiarze. 120 szt. 2 Komponent piszczelowy pierwotny uniwersalny, fixed bearing i mobile bearing, ze stopu kobaltowego, w min. 7 rozmiarach. Każdy pierwotny rozmiar części piszczelowej typu fixed bearing ma możliwość mocowania trzpieni przedłużających oraz zastosowania klinów wyrównujących ubytki kostne. Wkładka polietylenowa w min. 8 wysokościach dla każdego rozmiaru 120 szt.

3 części piszczelowej. Wysokość wkładki polietylenowej od 8 mm do 30 mm. Wkładka mocowana zatrzaskowo na całym obwodzie. Wkładka ma opcję dodatkowej stabilizacji więzadeł pobocznych zapewniającą półzwiązanie endoprotezy z wycięciem więzadła krzyżowego tylnego. BANK: minimum po 3 sztuki w każdym rozmiarze. 3 Opcja elementu piszczelowego dla pacjentów starszych i mniej aktywnych (All Polly): komponent piszczelowy wykonany w całości z polietylenu ze stabilizacją wiązadeł pobocznych. W min. 4 rozmiarach i min. 4 wysokościach. BANK: minimum po 2 sztuki w każdym rozmiarze. 30 szt. 4 Cement kostny z gentamycyną wraz ze strzykawką do mieszania próżniowego (minimum 40 g w opakowaniu) BANK: minimum 6 opakowań. 130 op. Wartość pakietu:... zł Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagania dotyczące instrumentarium: Kompletne fabrycznie nowe instrumentarium, kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1.

4 Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wypełnia Wykonawca: Nazwa narzędzia Nr katalogowy Wytwórca Ilość sztuk w zestawie Itd / miejscowość/ / data / /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/

5 PAKIET NR 2 OSTRZA DO PIŁ L.p. Opis przedmiotu zamówienia Ilość Cena jednostkowa Wartość VAT (%) Nr katalogowy Wytwórca 1 Ostrza do pił o długości roboczej 90 mm i grubości od 1 mm do 1,47 mm, szerokości od 13 do 23 mm, kompatybilne z posiadanymi napędami systemu Elan i Acculan szt. Wartość pakietu:... zł Słownie: / miejscowość/ / data / /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/

6 PAKIET NR 3 Uwaga: Należy wpisać numery katalogowe, które mają być takie same jak w materiałach informacyjnych. Obowiązuje podanie kompletnego numeru katalogowego każdego zaoferowanego wyrobu. Wymaga się, aby Wykonawca wpisał do Formularza Szczegółowego Ofert rzeczywiste rozmiary oraz parametry zaoferowanych wyrobów. Jeżeli dojdzie do modyfikacji treści SIWZ każdy wykonawca musi zmienić opis zamówienia zgodnie z modyfikacją specyfikacji dotyczącą przedmiotu zamówienia, o ile proponuje wyrób, który różni się od opisanego w załączniku nr 1 do SIWZ. SPACER BIODROWY CZĘŚĆ 1 Opis wyrobu Ilość Cena jednostkowa Wartość VAT (%) Dane o wyrobie Rozmiar Nr katalogowy Wytwórca 1 Spacer biodrowy z gentamycyną w minimum 3 rozmiarach BANK: minimum po 1 szt. w każdym rozmiarze. 8 szt. Wartość pakietu:... zł Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagania dotyczące instrumentarium: Niezbędne kompletnie fabrycznie nowe instrumentarium kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1, jeżeli system implantacji tego wymaga, dostarczane nieodpłatnie do zabiegu.

7 Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wypełnia Wykonawca: Nazwa narzędzia Nr katalogowy Wytwórca Ilość sztuk w zestawie Itd / miejscowość/ / data / /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/