WojewódzkiSzpitalChirurgiiUrazowejim.J.Daaba,PiekaryŚląskie 2. CentrumOnkologii Instytutim.M.Skłodowskiej-Curie,Gliwice 1

Transkrypt

1 ARTYKUŁORYGINALNY/ORIGINALARTICLE Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja MEDSPORTPRESS, 2010; 2(6); Vol. 12, Objawy,diagnostykaileczenieoperacyjne chrzęstniakówśródkostnychwoparciu owłasnedoświadczenia Manifestations,DiagnosisandSurgicaltreatment ofenchondroma Ownexperience JacekMatysiakiewicz 1(B,D,e,F),Patryktomasik 1(a,B,D,F),LeszekMiszczyk 2(D), JerzySpindel 1(B,D),JerzyWiduchowski 1(D),BogdanKoczy 1(D),adamchrobok 1(D), tomaszmrożek 1(D) 1 WojewódzkiSzpitalChirurgiiUrazowejim.J.Daaba,PiekaryŚląskie 2 CentrumOnkologii Instytutim.M.Skłodowskiej-Curie,Gliwice 1 DrJ.DaabRegionalHospitalofTraumaSurgery,PiekaryŚląskie,Poland 2 MarieCurieOncologyCentre&Institute,Gliwice StreSzczenie Wstęp. Chrzęstniaki śródkostne to dość często występujące nowotwory łagodne kości powstających na podłożuchrzęstnym.przebiegająłagodnie,alemajątendencjędowznowyi czasamizachowująsięagresywnie odnosisiętozwłaszczado nowotworówkościdługich.celempracybyłaanaliza objawów,sposobówleczeniaorazocena wynikówleczeniaoperacyjnegopacjentówz chrzęstniakamiśródkostnymi. Materiałi metody. W WojewódzkimSzpitaluChirurgiiUrazowejim.J.Daabaw PiekarachŚląskichw OddzialeGuzówi NowotworówKościw latach leczonoz powoduchrzęstniaka 150pacjentóww wiekuod 10do 74lat;90kobieti 60mężczyzn. Wyniki. Najczęściejzmianylokalizowałysięw kościachpalcówręki 55przypadków(37%)orazw kościachśródręcza 21przypadków(14%).Mnogielokalizacjechrzęstniakóww różnychkościachwystępowałyu 13-stupacjentów.W całejgrupiewykonano 170zabiegówoperacyjnych.Najczęściejwykonywanymzabiegiem(120operacji)byłaresekcjaguza i allospongiozoplastyka.u 17-stupacjentów (11%)wystąpiłyprocesywznowyi odrastaniaguza.w jednymprzypadkuguzuległzłośliwejprzemianiedo chrzęstniakomięsaka. Wniosek. Podstawowymsposobemleczeniapacjentówzchrzęstniakamiśródkostnymijestzabiegoperacyjnyradykalnegousunięciatkankichrzęstniakai allospongiozoplastyki. Słowakluczowe:chrzęstniak,objawy,leczenie,przemiana złośliwa SuMMary Background.Anenchondromaisarathercommonbenigntumourofbonethatoriginatesfromcartilage. Thecourseisusuallybenignbuttheyhaveatendencytorecurandaresometimesinvasive,especiallywhen developinginlongbones.theaimofthestudywastoanalyzethemanifestationsandmethodsoftreatmentas wellastoassesstheresultsofsurgicaltreatmentinpatientswithenchondroma. Materialandmethods.A totalof 150patientswithenchondroma,including 90womenand 60menaged 10-74years,weretreatedintheRegionalTraumaSurgeryHospitalinPiekaryŚląskiebetween 1998and results. Thetumoursweremostlylocatedinphalangesofthefingers 55cases(37%),andmetacarpalbones 21cases(14%).Multiplelocationswereseenin 13patients.A totalof 170surgicalprocedureswereperformed, mostly(120procedures)tumourresectionswithbonegraftimplantation.a recurrenceofenchondromawasobservedin 17patients(11%).Therewasalsoonecaseofmalignanttransformationintoa chondrosarcoma. conclusion.totalresectionoftheenchondromacombinedwithspongybonegraftingisthemaintreatment ofchondroma. Keywords:chondroma,manifestations,treatment,malignanttransformation 155

2 MatysiakiewiczJ.iwsp.,Objawy,diagnostykaileczenieoperacyjnechrzęstniakówśródkostnych WStęP Chrzęstniakiśródkostnetodośćczęstowystępującenowotworyłagodnekościpowstającychna podłożu chrzęstnym. Rosną powoli i stanowią ok. 5% pierwotnych nowotworów kości. Dotyczą jednakowoobupłci,główniepomiędzy 20a 30rokiemżycia. Przebiegają łagodnie, ale mają tendencję do wznowy i czasami zachowują się agresywnie odnosisiętozwłaszczado nowotworówkościdługich. Mogą przebiegać złośliwie, mimo normotypowego obrazuhistopatologicznego[1,2,3]. Celempracybyłaanaliza objawów,sposobówleczenia oraz ocena wyników leczenia operacyjnego pacjentówz chrzęstniakamiśródkostnymi. Materiałi MetODy Obserwacji i analizie poddano 150 pacjentów w wiekuod 10do74lat;90kobieti 60mężczyznleczonych w Zespole Guzów i Nowotworów Kości w latach U wszystkichpacjentównapodstawie objawów klinicznych i przeprowadzonej diagnostykiobrazowejstwierdzonoobecnośćguza śródkostnego o charakterze chrzęstniaka. U wszystkich pacjentów wykonano zabieg operacyjny z przesłaniemmateriałudo badaniahistopatologicznego,którypotwierdzałjegoobecność.wszyscypacjencipozostawalipod kontroląambulatoryjną,a okresobserwacjiwynosiłod 2-chdo 5-ciulat. U wszystkichpacjentówwykonanozdjęciartg. Oprócz klasycznego zdjęcia w 25-ciu przypadkach diagnostykabyłarozszerzona o TK,w 14-stuprzypadkach o MR. U 76-ciu pacjentów (51%) przyczyną wykonania diagnostyki obrazowej był ból w miejscu występowania guza. U 19-stu pacjentów (13%)diagnostykęobrazowąwykonanozewzględuna powiększeniesięobrysówkościw miejsculokalizacji chrzęstniaka. W 16-stu przypadkach (10%)wykrycieobecnościguza byłoprzypadkowe przy diagnostyce po urazie. U 39-ciu pacjentów (26%)doszłodo złamaniapatologicznegona podłożuchrzęstniaka.(tab. 1,Tab. 2) W całej grupie wykonano 170 zabiegów operacyjnych.najczęściejwykonywanymzabiegiem(120 operacji)byłaresekcjaguza i allospongiozoplastyka. W warstwiekorowejwycinanootwórdłutem,przez który łyżkami różnokształtnymi usuwano masy BacKgrOunD Anenchondromaisarathercommonbenigntumour of bone that originates from cartilage. They growslowlyandconstituteapp.5%ofprimarybone tumours. There are no differences in incidence between males and females. Enchondromas are most common in the third decade of life. The course is usuallybenignbuttheyhaveatendencytorecurand aresometimesinvasive,especiallywhendeveloping inlongbones.theycanbemalignantdespitenormal histologicalappearance[1,2,3]. The aim of the study was to analyze the manifestations and methods of treatment as well as to assess the results of surgical treatment in patients withenchondroma. MateriaLanDMethODS Atotalof150patients,including90womenand 60men,aged10-74years,weretreatedandfollowed up at the Bone Tumour and Neoplasm Unit of the Trauma Surgery Hospital between 1998 and Clinicalmanifestationsandimagingevidenceledto thediagnosisofendostealtumoursofthechondroma typeinallpatients.eachpatientunderwentasurgical procedure,withspecimenssentforhistologicalexamination which confirmed the presence of a chondroma.allthepatientswerefolloweduponanoutpatientbasisfor2to5years. X-ray images were obtained in all patients. AdditionalCTscanswereperformedin25patients and MRI examinations in 14 cases. The imaging studies were performed on account of pain at the tumoursitein76patients(51%)andenlargingbony prominencesundertheskinatthetumoursitein19 patients(13%).in16patients(10%),thetumourwas detected accidentally during diagnostic work-up followinganinjury.apathologicalfracturesecondarytothechondromaoccurredin39patients(26%) (Tab.1,Tab.2) Atotalof170surgicalprocedureswereperformed in this patient group. The most frequent procedures included tumour resection (120 procedures) andspongybonegrafting.achiselwasusedtodrill aholeinthecorticallayerandthetumourmasswas removed using spoons of various shapes. In some patients, the area surrounding the chondroma with sclerotic margins was milled. Following excision, Tab.1.Diagnostykaobrazowa Tab.1.Imagingstudies 156

3 MatysiakiewiczJ.etal.,Manifestations,DiagnosisandSurgicalTreatmentofEnchondroma Tab.2.Objawykliniczne Tab.2.Clinicalmanifestations Tab.3.Rodzajezabiegówoperacyjnych Tab.3.Typesofsurgicalprocedures chrzęstne.w częściprzypadkówfrezowanookolicę chrzęstniakao sklerotycznychbrzegach.lożępo guziekilkakrotnieprzepłukiwanoroztworemsolifizjologicznej.następniew ubytekkostnyimplantowano wióraallogenne,któreubijanopobijakiem.w części przypadków(29)wykonanoprostąresekcjęguza,bez uzupełnianiaubytkuprzeszczepem.zabiegitedotyczyły obojczyków, żeber, kości krzyżowej, łopatki, mostka oraz niewielkich, przykorowych chrzęstniaków paliczków. Przy stosunkowo większych zmianachmogącychgrozićzłamaniempatologicznymresekowano guza z następczą allospongiozoplastyką i stabilizowanokośćmetalowymimplantem(10zabiegów). Było to: zespolenie kości ręki za pomocą drutówkirschnera,orazpo jednymprzypadkustabilizacji kości piszczelowej gwoździem śródszpikowymorazstabilizacjikościudowejpłytąao.wykonano 7resekcjifragmentówkościz guzem,kiedynie było możliwości usunięcia guza w granicach zdrowych tkanek. Zabiegi te dotyczyły końca bliższego obojczyka,żeber,łopatkiorazkońcabliższegokości strzałkowej(tab. 3). WyniKi Najczęściejzmianylokalizowałysięw kościach palcówręki 55przypadków(37%)orazw kościach śródręcza 21przypadków(14%).Mniejczęstelokalizacjeguza to:kośćudowa(16przypadków),kościpalcówstopy(11przypadków),kośćpiszczelowa (10przypadków),kośćramieniowa(9przypadków), żebro(8przypadków),kośćstrzałkowa(5przypadków),obojczyk(5przypadków).pozostałe,rzadsze lokalizacjetokościśródstopia,łopatka,kośćbiodrowa, kość łokciowa, kość krzyżowa, kość łonowa, mosteki kośćpromieniowa(tab. 4). Mnogielokalizacjechrzęstniakóww różnychkościachwystępowałyu 13-stupacjentów.U 17-stupathetumourcavitywasrinsedoutseveraltimeswith a physiological saline solution. Then, allogeneic bone slivers were grafted into the bone cavity and compressed with an impactor. In 29 cases a simple tumour resection was performed without filling the bonedefectwithabonegraft.theseprocedureswere performedinclavicles,ribs,thesacralbone,thescapula, the sternum and small juxtacortical chondromasofthephalanges.relativelylargertumoursthat could cause a pathological fracture were excised withsubsequentbonegraftingandbonestabilisation using a metal implant (10 procedures). The procedures in this group included: hand bone fixations usingkirschnerwiresaswellasonecaseeachoftibial bone stabilisation with an intramedullary nail and femurstabilisationwithanaoplate.in7patientsthe tumourwasexcisedtogetherwiththebonefragment since it was impossible to remove only the tumour withinhealthytissues.theseprocedureswerecarried out in the case of tumours of the proximal clavicle, ribs,scapulaandproximalfibula(tab.3). results Chondromasweremostlylocatedinthephalanges of the hand 55 cases (37%) and in the metacarpus 21 cases (14%). Less common locations included:thefemur(16cases),phalangesofthefoot (11cases),tibia(10cases),humerus(9cases),rib(8 cases),fibula(5cases)andclavicle(5cases).other rarertumourlocationswere:themetatarsus,scapula, ilium, ulna, sacral bone, pubic bone, sternum and radialbone(tab.4). Multiple chondromas located in various bones werefoundin13patients.recurrencesandregrowth of the tumour occurred in 17 patients (11%). The recurrences were seen with tumours of the hand 157

4 MatysiakiewiczJ.iwsp.,Objawy,diagnostykaileczenieoperacyjnechrzęstniakówśródkostnych Tab.4.Najczęstszalokalizacjaguza Tab.4.Themostcommontumourlocations cjentów (11%)wystąpiłyprocesywznowyi odrastaniaguza.wznowydotyczyłyguzówzlokalizowanych w kościach rąk. Prawdopodobną przyczyną wznowy było niecałkowite usunięcie ogniska pierwotnego.w tejgrupiewykonano 38zabiegówoperacyjnych łącznie z operacją pierwotną. U jednej pacjentki,u którejstwierdzonowznowęguza w kościpiszczelowejwykonanoponownieresekcjęzmiany.wynikbadaniahistopatologicznegowykazałzłośliwąprzemianędo chrzęstniakomięsaka.wykonano amputacjękończyny. Wykonanotakże 4amputacjepalcówstopyu pacjentów, którzy zgłosili się w zaawansowanym stadiumchoroby.zewzględuna rozmiaryguza znacznie deformującego palce korzystniejszy efekt funkcjonalnydawałoichodjęcie. DySKuSJa Wrazzewzrostemliczbyurazów,któreskutkują diagnostyką obrazową, rośnie liczba pacjentów z wykrywanymizmianamio charakterzechrzęstniaków.wśródistniejącychmetodleczeniaczołowąpozycjęzajmujeleczenieoperacyjnepolegającena resekcji guza. Mimo doniesień dotyczących resekcji chrzęstniakabezplastykikostnejzazwyczajusunięcieguza połączonejestz uzupełnieniemubytkutkankąkostną[4].stosujesięzarównoprzeszczepyallogeniczne,jaki autogenne[5,6].przy brakumożliwościleczeniaoszczędzającegostosujesięresekcjęodcinkową. Chrzęstniaki są generalnie kwalifikowane jakozmianyłagodne,leczmogąuleczezłośliwieniu. Najczęściejdochodzido zezłośliwieniazmianw obrębie kości długich kończyn. Najbardziej narażone na przemianę są zmiany zlokalizowane w pobliżu dużychstawów[3,7,8].stosowaneprzeznasmetody operacyjnego leczenia nie odbiegają zasadniczo od stosowanych w innych ośrodkach zajmujących siętymproblemem. WniOSKi 1. Najczęstszym objawem obecności chrzęstniaka śródkostnegojestbólw miejscujegolokalizacji 51% przypadków oraz złamanie patologiczne na jegopodłożu 26%przypadków. 2. Najczęstszym miejscem lokalizacji chrzęstniakówśródkostnychsąkościśródręczai palcówrębones and were probably the result of incomplete excisionoftheprimarylesion.thisgroupofpatients underwent 38 surgical procedures including the primary operation. In one female patient with a recurrence of a tibial tumour, the chondroma was reexcised.ahistologicalexaminationrevealedmalignanttransformationintoachondrosarcoma.thelimb wasamputated. Fouramputationsofthetoeswerealsoperformed in patients who presented with advanced lesions. Amputationwasregardedasawaytoensureabetter functional outcome as the toes were considerably deformedbylargetumours. DiScuSSiOn As the number of injuries that require imaging work-upisgrowing,anincreasingnumberofchondromatypelesionsarebeingdiagnosed.amongcurrentlyavailabletreatmentmethods,tumourresection surgery is the most popular one. In spite of reports describingchondromaresectionwithoutbonegrafting[4],excisionofthetumourisusuallycombined with bone grafting to fill the bone defect. Both allografts and autografts are used [5,6]. Partial resection is performed if bone-sparing treatment is impossible.whilechondromasaregenerallyregarded as benign lesions, malignant transformation is possible,mostoftenintumoursoflongbonesofthe limbs,andparticularlythoselocatedclosetomajor joints [3,7,8]. The methods of surgical treatment employedbytheauthorsaregenerallysimilartothe practice at other centres where such tumours are treated. conclusions 1. The most common manifestation of an enchondroma is pain at the tumour site (51% of the cases) and a pathological fracture caused by the tumour(26%ofthecases). 2. Themostcommonenchondromalocationsarethe metacarpalandfingerbones(51%ofthecases). 158

5 MatysiakiewiczJ.etal.,Manifestations,DiagnosisandSurgicalTreatmentofEnchondroma ki 51%przypadków.Łączniechrzęstniakitzw. małychkościrąki stópstanowiły 58% 87przypadków. 3. Podstawowymsposobemleczeniajestzabiegoperacyjnyradykalnegousunięciatkankichrzęstniaka i uzupełnieniaubytkuprzeszczepemkostnym. 4. Sporadycznie dochodzi do złośliwej przemiany chrzęstniakado chrzęstniakomięsaka. Alltumoursofthesmallbonesofthehandsand feetconstituted58% 87%ofthecases. 3. Totalresectionofthetumourcombinedwithbone graftingtofillbonedefectsisthemaintreatment methodofchondroma. 4. Therearerarecasesofmalignanttransformation ofachondromaintoachondrosarcoma. PiśMiennictWO/reFerenceS 1. DegaW.OrtopediaiRehabilitacjapodredakcjąW.MarciniakaiA.Szulca,T.2.,WydawnictwoLekarskiePZWL,Warszawa, KruśS,Skrzypek-FakhouryE.PatomorfologiaKliniczna,WydawnictwoLekarskiePZWL,Warszawa, JaffeHL,LichtensteinL.Solitarybenignenchondromaofbone.ArchSurg1943;46: HasselgrenG,ForssbladP,TornvallA.Bonegraftingunnecessaryinthetreatmentofenchondromasinthehand.JHandSurg 1991;16A: FriedlaenderGE.Bonegrafts.JBoneJointSurgery1987;69-A: WeilandA,PhillipsTW,RandolphMA.Bonegrafts:aradiologic,histologicandbiomechanicalmodelcomparingautografts, allograftsandfreevascularizedbonegrafts.plastreconstructionsurgery1984;74: GarlickiM,WitwickiT,DziakA.Chrzęstniakawtórnychrzęstniakomięsak.ChirurgiaNarząduRuchuOrtopPolska1968; 33: RockwellMA,EnnekingWF.Osteosarcomadevelopinginsolitaryenchondromaofthetibia.JBoneJointSurgery1971;53- A: Liczbasłów/Wordcount:2337 tabele/tables:4 ryciny/figures:0 Piśmiennictwo/references:8 Adresdokorespondencji/Addressforcorrespondence JacekMatysiakiewicz SamodzielnyPublicznyWojewódzkiSzpitalChirurgiiUrazowej PiekaryŚląskie,ul.Bytomska62 Otrzymano/Received Zaakceptowano/Accepted r r. 159