POWIATOWY URZĄD PRACY W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH ul. Wyzwolenia Siemianowice Śląskie. Siemianowice Śląskie, dnia..

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH ul. Wyzwolenia Siemianowice Śląskie Nr.. (wypełnia pracownik PUP) Siemianowice Śląskie, dnia.. Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity, Dz. U. z 2015r., poz. 149.).; Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania Krajowego Funduszu Szkoleniowego; Ustawie o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 ze zmianami); Ustawie o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004 r. (Dz. U. z 2010 r., Nr 220, poz. 1447, ze zmianami); Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis; Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z ) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury ; Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 ze zmianami); Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy Imię i nazwisko pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej Strona Telefon... Numer identyfikacyjny REGON.... Numer identyfikacji podatkowej NIP... Rodzaj działalności gospodarczej według PKD... Liczba zatrudnionych osób (w przeliczeniu na pełny etat Wielkość przedsiębiorstwa: mikro / małe/ średnie/ inne* (* właściwe zaznaczyć)

2 Według grup wiekowych Według rodzajów wsparcia Dane osoby upoważnionej do kontaktu: Imię i nazwisko Telefon Fax E mail Okres realizacji:... Informacje o uczestnikach przewidywanych do kształcenia ustawicznego Wyszczególnienie Liczba pracodawców Liczba pracowników Objęci wsparciem ogółem razem kobiety Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW lata lata lata 45 lat i więcej Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

3 Lp. Imię i nazwisko pesel Poziom wykształcenia Stanowisko Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach TAK/NIE* Osoba wykonuje pracę o szczególnym charakterze TAK/NIE* Informacje dotyczące na kształcenie ustawiczne: Lp. Nazwa i termin szkolenia Koszt szkolenia dla jednej osoby Liczba godzin szkolenia na 1 osobę Wnioskowan a KFS pracodawcę

4 Lp Kierunek studiów podyplomowych i termin realizacji Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby Wnioskowana KFS pracodawcę Lp 1. Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych oraz termin przeprowadzenia egzaminu Koszt egzaminu dla jednej osoby Wnioskowa na KFS pracodawcę w zł Lp Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu oraz termin przeprowadzenia badań Koszt badań lekarskich lub psychologicznyc h dla jednej osoby Wnioskowana KFS pracodawcę

5 Lp Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem i data ubezpieczenia Koszt ubezpieczeni a od NNW dla jednej osoby Wnioskowana KFS pracodawcę w zł WNIOSKOWANA KWOTA RAZEM..... pracodawcę. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy.... Data, podpis i pieczęć wnioskodawcy

6 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY 1. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 2. Nie ubiegam się o środki na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innym powiatowym urzędzie pracy 3. Środki naczone na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem nie przekroczą 300 procent przeciętnego wynagrodzenia na jednego pracownika. 4. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 5. Jestem/nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.). (data, pieczęć i podpis pracodawcy / osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) WYPEŁNIAJĄ PODMIOTY BĘDĄCE BENEFICJENTAMI POMOCY PUBLICZNEJ: 1. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go 2 lata otrzymałem/nie otrzymałem euro środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis do wniosku należy dołączyć wszelkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w roku ubiegania się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. 2. Spełniam/nie spełniam warunki odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej oraz niezwłocznie powiadomię o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy. 3. W okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku uzyskałem/nie uzyskałem inną pomoc niż pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złożenie oświadczenia, iż dana pomoc kumuluje się/nie kumuluje się z wnioskowaną pomocą). W sytuacji korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.... (data, pieczęć i podpis pracodawcy / osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)

7 ZAŁĄCZNIKI: 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc DE MINIMS. 2. Kserokopia umowy spółki cywilnej potwierdzona za zgodność z oryginałem ( dot. tylko spółek cywilnych). 3. Zaświadczenie potwierdzające otrzymanie pomocy DE MINIMIS w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go 2 lata. UWAGA: 1. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. 2. Wniosek bez kompletu załączników nie będzie rozpatrywany. 3. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. 4. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym podpisem i pieczęcią pracodawcy. 5. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, o których mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwiec 1997r. kodeks karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (data, pieczęć i podpis pracodawcy / osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym)