WNIOSEK O SFINANSOWANE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Węgrowie Węgrów, dnia.. /Pieczątka firmowa pracodawcy/ STAROSTA WĘGROWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Węgrowie ul. Piłsudskiego Węgrów Data wpływu wniosku:... Nr wniosku: WnKFS/.../... WNIOSEK O SFINANSOWANE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW ZE ŚRODKÓW KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Na podstawie art.69b ust.1 ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. poz. 149) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r., poz. 639). I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy. 3. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej... 1

2 4. Numer telefonu., fax NIP.., REGON.. 7. Wielkość wnioskodawcy(właściwe podkreślić): 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Oznaczenie przeważającego rodzaju działalności gospodarczej według PKD Stan zatrudnienia u pracodawcy na dzień złożenia wniosku Forma prawna działalności gospodarczej /spółdzielnia, spółka, działalność indywidualna, inna/ 12. Numer rachunku bankowego. 13. Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentacji pracodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisania umowy Nazwisko i imię osoby wskazanej przez Pracodawcę do kontaktu z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem...., tel., . 2

3 II. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO ( określenie potrzeb pracodawcy) 1. Termin realizacji 2. Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego: Według rodzaju wsparcia Wyszczególnienie Kurs Studia podyplomowe Liczba osób uczestniczących w kształceniu ustawicznym Ogółem W tym kobiety W tym pracodawcy W tym pracownicy Według grup wiekowych* Według poziomu wykształcenia Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem X X X X X X X x X X X X 45 lat i więcej Gimnazjalne i poniżej Zasadnicze zawodowe Średnie ogólnokształcące Policealne i średnie zawodowe Wyższe *W pierwszym okresie tj. 2014r. 2015r. środki KFS będą przeznaczone na wsparcie kształcenia ustawicznego osób pracujących w wieku 45 lat i więcej 3

4 3. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Rodzaj kształcenia ustawicznego (kurs / studia podyplomowe/ egzamin/ badania lekarskie lub psychologiczne / ubezpieczenie) Wykształcenie Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach TAK/NIE Osoba wykonuje pracę o szczególnym charakterze TAK/NIE 4

5 III. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYDATKÓW NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE 1. Kursy: Lp. Nazwa kursu Imię i nazwisko osoby objętej działaniem Termin realizacji od-do Koszt kursu Wnioskowana wysokość środków KFS Wysokość środków własnych 2. Studia podyplomowe: Lp. Nazwa studiów podyplomowych Imię i nazwisko osoby objętej działaniem Termin realizacji od-do Koszt studiów podyplomowych Wnioskowana wysokość środków KFS Wysokość środków własnych 5

6 3. Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych: Lp. Nazwa egzaminu Imię i nazwisko osoby objętej działaniem Termin realizacji od-do Koszt egzaminu Wnioskowana wysokość środków KFS Wysokość środków własnych 4. Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu: Lp. Nazwa badania lekarskiego/psychologicznego Imię i nazwisko osoby objętej działaniem Termin realizacji od-do Koszt badań Wnioskowana wysokość środków KFS Wysokość środków własnych 6

7 5. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjęciem kształcenia: Lp. Nazwa ubezpieczenia Imię i nazwisko osoby objętej działaniem Termin realizacji od-do Koszt ubezpieczenia Wnioskowana wysokość środków KFS Wysokość środków własnych 6. Całkowity koszt planowanych działań związanych z kształceniem ustawicznym: zł., w tym: 1) wysokość środków z KFS zł. 2) wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę*.zł. *nie dotyczy mikroprzedsiębiorstw (mikro przedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans nie przekracza 2 mln. EURO) 7

8 IV. UZASADNIENIE POTRZEBY ODBYCIA KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO (krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na finansowanie tych działań, uzasadnienie potrzeby kształcenia ustawicznego przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy) V. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY 1. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku: 1) nie zalegam z wypłatą wynagrodzeń pracownikom, 2) nie zalegam z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 3) nie zalegam z zapłatą innych danin publicznych, 4) nie jest prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne w trybie sądowym lub administracyjnym. 2. Oświadczam, że: (właściwe zaznaczyć) jednostka nie prowadzi działalności gospodarczej, nie jest przedsiębiorcą publicznym ani też beneficjentem pomocy, a udzielona pomoc jest wsparciem dla pracodawcy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). jestem beneficjentem pomocy i spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis oraz nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. 8

9 3. Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014r. poz. 1182) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Węgrowie swoich danych osobowych na potrzeby realizacji wniosku o sfinansowane kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego oraz oświadczam, iż posiadam oświadczenia pracowników o wyrażeniu zgody na przetwarzanie ich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Węgrowie, których zamierzam objąć działaniami w ramach w w/w wniosku. Jednocześnie zobowiązuję się do przechowywania tych oświadczeń przez okres przewidziany w przepisach o ochronie danych osobowych. Przyjmuję także do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania. 4. Zapoznałem się z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014 r. poz. 639). 5. Jestem świadomy/a, że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczenia. 6. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... /podpis i pieczątka Pracodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Pracodawcy/ VI. ZAŁĄCZNIKI 1. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności - w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. 2. Zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. 3. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis przez jedno przedsiębiorstwo w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych załącznik nr 1 do wniosku o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, w przypadku gdy pracodawca jest beneficjentem pomocy publicznej. 9

10 4. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oraz innej pomocy publicznej przez jedno przedsiębiorstwo w okresie bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych załącznik nr 2 do wniosku o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, w przypadku gdy pracodawca jest beneficjentem pomocy publicznej. 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis na podstawie Ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004r. (Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z póżn. zm.) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53, poz. 311 oraz z 2013 r. poz. 276) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r, poz. 1543)., w przypadku gdy pracodawca jest beneficjentem pomocy publicznej. 10