WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

Transkrypt

1 Będzin,..... (pieczątka Wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Będzinie WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW Nr wniosku: CAZ A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa pracodawcy 1 Adres siedziby Adres korespondencyjny Numer telefonu/fax 2. Miejsce prowadzenia działalności 3. NIP REGON PESEL (w przypadku os. fiz. lub wspólników spółki cywilnej) KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych) 4. Przeważający rodzaj działalności wg PKD 5. Nazwa banku i nr rachunku bankowego 6. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem) 7. Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów Numer telefonu 8. Liczba zatrudnionych pracowników 2 9. Wielkość przedsiębiorstwa 3 mikro małe średnie inne 10. Forma opodatkowania: Księga przychodów i rozchodów: Pełna księgowość: Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: 18% 19% 30% 32% 40% 18% 19% 30% 32% 40% 3% 5,5 % 8,5% 17% 20% 1 Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 25 i 43 ustawy z 20 kwietnia 2014 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z zm.) pracodawcą jest jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą, z wyłączeniem wykonywania pracy lub świadczenia usług na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych 2 Zgodnie z art. 2 ustawy z 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2014r. poz z zm.) pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. 3 Zgodnie z załącznikiem nr 1 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z 17 czerwca 2014r. uznającą niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz UE L poz. 187, s.1) mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników i jego roczny obrót nie przekracza 2 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR; małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i jego roczny obrót nie przekracza 10 mln EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR, średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i jego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR. 1

2 B. WSKAZANIE DZIAŁAŃ OBEJMUJĄCYCH KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACODAWCY I PRACOWNIKÓW Wyszczególnienie 4 Liczba pracodawców Liczba pracowników Określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego w związku z ubieganiem się o sfinansowanie tego kształcenia ze środków KFS Kobiety Razem Kobiety Razem Według rodzajów wsparcia Według grup wiekowych Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem lata lata lata 45 lat i więcej C. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYDATKÓW OBEJMUJĄCYCH KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW Lp Wyszczególnienie Termin realizacji wsparcia (od - do) Koszt wsparcia dla 1 osoby (bez kosztów przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia) Liczba osób objętych wsparciem Określenie potrzeb pracodawcy w zakresie kształcenia ustawicznego Całkowita wysokość na wsparcie w zł. (bez kosztów przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia) Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł 4 Treści i metody dydaktyczne powinny umożliwiać uczestnikowi kursu opanowanie wiedzy i umiejętności ważnych z punktu widzenia realizowanych obowiązków zawodowych (aktualnych lub planowanych do podjęcia w przyszłości). 2

3 Lp Wyszczególnienie Termin realizacji wsparcia (od - do) Koszt wsparcia dla 1 osoby (bez kosztów przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia) Liczba osób objętych wsparciem Całkowita wysokość na wsparcie w zł. (bez kosztów przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia) Wnioskowana wysokość środków z KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł Kursy Studia podyplomowe Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Całkowita wartość planowanych działań związanych z kształceniem ustawicznym W tym wysokość wnioskowanych środków KFS Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę 3

4 D. UZASADNIENIE WNIOSKU Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego z uwzględnieniem obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy, a także opis niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań. 4

5 E. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art K.K. 5, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że informacje zawarte w we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Oświadczam, że: 1. Jestem/śmy pracodawcą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. - Kodeks Pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2014r. poz z zm.), ponieważ zatrudniamy co najmniej jednego pracownika (umowa o pracę). 2. Prowadzę/ nie prowadzę* działalności gospodarczej, zgodnie z ustawą z 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 584 z pózn. zm.). 3. Jestem/ nie jestem* mikroprzedsiębiorcą w rozumieniu załącznika nr 1 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z 17 czerwca uznającą niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz UE L poz. 187, s.1). 4. Zalegam/ nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, a także z opłacaniem innych danin publicznych. 5. Posiadam/ nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 6. Spełniam warunki/ nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r. Poz 639) 7. Spełniam warunki/ nie spełniam warunków* o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ) 8. Spełniam warunki/ nie spełniam warunków* o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z 18 grudnia 20013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.) 9. Spełniam warunki/ nie spełniam warunków* o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 z 27 czerwca 2014r. W sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r.) 10. Spełniam warunki/ nie spełniam warunków* o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 651/2014 z 17 czerwca 2014r. Uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z r.) 11. Oświadczam, że ciąży/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 12. Środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawców, objęte niniejszym wnioskiem, nie przekracza 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. 13. W kosztach kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy nie ujęto kosztów przejazdu, zakwaterowania i wyżywienia, związanych z organizacją form wsparcia ujętych w niniejszym wniosku. 14. Formy wsparcia w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego objęte niniejszym wnioskiem zrealizuję przy udziale zewnętrznego organizatora kształcenia, który nie jest ze mną powiązany kapitałowo, ani osobowo. 15. Nie obejmę kształceniem ustawicznym w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego osoby współpracującej przy prowadzeniu działalności i pozostającej ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym. 16. Nie obejmę kształceniem ustawicznym w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego pracowników przebywających na urlopie macierzyńskim, urlopie wychowawczym, bądź urlopie bezpłatnym, a także pobierających zasiłek chorobowy. 5 Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z pózn. zm.) 5

6 17. Kształcenie ustawiczne w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego uzasadnione jest obecnymi lub przyszłymi potrzebami pracodawcy. 18. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy, zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić.. (miejscowość i data).. (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy) Pouczenie: 1. Wniosek należy złożyć w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenie działalności. 2. Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego mogą być składane wyłącznie w terminach ogłoszonych przez Dyrektora Powiatowego Urzędy Pracy w Będzinie. 3. Wnioski należy wypełnić czytelnie, niedopuszczalne są modyfikacje i zmiany treści wzorów dokumentów i oświadczeń składających się na treść wniosku. 4. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy którykolwiek punkt wniosku nie dotyczy pracodawcy, należy wpisać nie dotyczy. 5. Wszelkie poprawki należy nanosić w sposób umożliwiający odczytanie poprawnej treści. Przekreślenia i poprawki muszą być zaparafowane przez pracodawcę. 6. Termin rozpatrzenia wniosku będzie liczony od dnia dostarczenia kompletu załączników. F. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część: 1. zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm) - Załącznik nr 1 oświadczenie wnioskodawcy oraz: a) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, b) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, c) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 2. informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej obejmujące: Formularz 1 a) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, na formularzu określonym w aktualnie obowiązującym rozporządzeniu Rady Ministrów z 24 października 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r. poz. 1543) - b) informacje niezbędne do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczące w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do 6

7 objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie na formularzu określonym w aktualnie obowiązującym rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010r. Nr 121, poz. 810). 3. Załącznik nr 2 oświadczenie wnioskodawcy 4. Załącznik nr 3 wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS 5. Załącznik nr 4 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 6. Załącznik nr 5 oświadczenie dotyczące pomocy publicznej 7. Załącznik nr 6 informacja dotycząca kształcenia 8. Decyzja o nadaniu nr NIP i REGON, przy czym w przypadku spółki cywilnej, dokument NIP powinien dotyczyć każdego ze wspólników spółki cywilnej. 9. Kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia Wnioskodawcy (wpis do CEIDG), umowa spółki cywilnej, aktualny odpis KRS, uchwały, statuty, itp., wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. G. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że osoby, które mają zostać objęte wsparciem w ramach złożonego wniosku: 1. wskazane jako uczestnicy kształcenia ustawicznego są zatrudnione/ nie są zatrudnione* w pełnym wymiarze czasu pracy, 2. kształcenie ustawiczne jest zgodne z przyjętymi w 2016r. Priorytetami Ministra Pracy i Polityki Społecznej wydatkowania środków KFS w roku 2016 i spełnia**/ nie spełnia* co najmniej jeden wymienionych priorytetów: wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienia kompetencji do celów zawodowych; wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej; wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy * niepotrzebne skreślić ** jeżeli spełnia kryteria, prawidłowe zaznaczyć krzyżykiem. (podpis i pieczątka Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy 7

8 H. INFORMACJE SPECJALISTY DO SPRAW ROZWOJU ZAWODOWEGO (wypełnia PUP) 1. Wniosek przyjęty do realizacji: TAK NIE 2. Wniosek odesłany do poprawy / uzupełnienia: TAK NIE 3. Wniosek odrzucony ze względu na 1) błędy formalne: TAK NIE 2) niezgodność z założeniami KFS: TAK NIE 3) brak środków: TAK NIE... (data)... (pieczęć i podpis) Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Zatwierdzam do realizacji TAK NIE... (data) (pieczęć i podpis) * niepotrzebne skreślić 8