WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY

Transkrypt

1 pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Mławie WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY I. DANE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy Adres siedziby... telefon:... fax:... e mail: Miejsce prowadzenia działalności Numer REGON Numer NIP Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych) Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze) Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD) Forma prawna działalności wnioskodawcy... (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 10. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy Imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów z Urzędem Nazwa banku oraz numer konta bankowego Liczba osób zatrudnianych przez podmiot na dzień złożenia wniosku... 1

2 II. DANE DOTYCZĄCE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO 1. Rodzaj działań do sfinansowania z KFS Liczba osób Wyszczególnienie Liczba osób ogółem Wg rodzaju wsparcia Wg grup wiekowych* Kursy Studia podyplomowe Egzaminy Badania lekarskie Badania psychologiczne Ubezpieczenie NNW lata lata lata 45 lat i więcej Pracodawca Pracownicy 2 Całkowita wysokość wydatków Koszty działań w zł Wnioskowana wysokość środków KFS * Środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego w latach 2014 i 2015 przeznacza się na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku co najmniej 45 lat. Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp. W przypadku kursów, studiów podyplomowych i egzaminów tematyka szkoleń, kierunek studiów i rodzaj egzaminów: Termin realizacji: Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego. w tym: - kwota wnioskowana z KFS:. (słownie:.....zł); - kwota wkładu własnego:. (słownie:.zł). 3. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy: Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę

3 /miejscowość, data/ /podpis i pieczęć/ UWAGA! Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie wyznaczony co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie na podstawie decyzji administracyjnej. W związku z powyższym odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu. Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.: 1/ W przypadku spółki cywilnej kserokopię umowy spółki - oryginały do wglądu, 2/ Załącznik nr 1 oświadczenie wnioskodawcy; 3/ Załącznik nr 2 - wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS, w podziale według płci, poziomu wykształcenia oraz liczby osób pracujących w szczególnych warunkach lub wykonujących prace o szczególnym charakterze, 4/ Kserokopia deklaracji ZUS DRA, ZUS RCA, ZUS RSA za ostatnie 3 miesiące poprzedzające datę złożenia wniosku, 5/ Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 6/ Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis ( w przypadku pracodawców będących podmiotami pomocy publicznej). 7/ Informacje dotyczące podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis (w przypadku pracodawców będących podmiotami pomocy publicznej). 8/ Inne wg wskazań pracownika Urzędu Pracy. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Przyznaję środki na kształcenie ustawiczne z Krajowego Funduszu Szkoleniowego dla: (nazwa firmy) w wysokości... zł (słownie:...).... /pieczęć i podpis Dyrektora PUP/ 3

4 Załącznik nr 1. (pieczęć firmowa wnioskodawcy)... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U r., poz. 639); 5. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Legnicy dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); 6. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest dostępna do wglądu w Centrum Aktywizacji Zawodowej przy ul. Wyspiańskiego 7, w pokoju 13 oraz na stronie internetowej * niepotrzebne skreślić... /data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 4

5 Załącznik nr 2 Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Lp. 1. Imię i nazwisko Płeć Poziom wykształcenia Grupy wiekowe lat i więcej Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach TAK/NIE Osoba wykonuje pracę o szczególnym charakterze TAK/NIE /data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 5