Formularz CENOWY Załącznik Nr 2 /do Szczegółowych Warunków/ Lp. Nazwa badania Liczba badań Cena [zł] 1 17-OH KETOSTERYDY W DZM 1 2 17-OH PROGESTERON 60 3 2-OH VITAMINA D3 10 4 ACTH-HORMON ADRENOKORTYKOTROPOWY 73 ADRENALINA W DZM 10 6 AFP-ALFA FETOPROTEINA 7 7 ALAT (GPT) 4 000 8 ALBUMINA 390 9 ALDOSTERON 60 10 ALDOSTERON W MOCZU 11 ALLOPRZECIWCIAŁA 160 12 AMYLAZA 830 13 AMYLAZA W MOCZU 460 14 ANA HEp2 ( met. immunofluorescencji pośredniej) 1 1 ANA (P/C P. JĄDROWE) 70 16 ANA PROFIL 3 EUROLINE 17 ANDROSTENDION 180 18 ANTYGEN HBS 1 430 19 APTT-CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY 2 090 20 ASO W SUROWICY 40 21 ASPAT (GOP) 4 00 22 BADANIE KAŁU W KIER. SALMONELLA, SHIGELLA trzykrotne 23 BADANIE OGÓLNE PLWOCINY - preparat barw. met. Grama 40 24 BETA HCG 120 2 BEZPOŚREDNI TEST ANTYGLOBULINOWY BTA 220 26 BIAŁKO BENCE-JONES'A W MOCZU 27 BIAŁKO CAŁKOWITE W SUROWICY 72 28 BIAŁKO W DZM 29 BIAŁKO W MOCZU 1 30 BILIRUBINA BEZPOŚREDNIA 31 BILIRUBINA CAŁKOWITA 32 BILIRUBINA CAŁKOWITA NOWORODKI 260 33 BILIRUBINA POŚREDNIA 34 BORRELIA BURGDORFERI P/C IGG 10 3 BORRELIA BURGDORFERI P/C IGM 10 36 CA 12 270 37 CA 1-3 1 38 CA 19-9 30 39 CEA 730 40 CHLAMYDIA TRACHOMATIS P/C IGG 41 CHLAMYDIA TRACHOMATIS P/C IGM 42 CHLORKI W SUROWICY Wartość [zł] 1
43 CHOLESTEROL CAŁKOWITY 44 CHOLESTEROL-HDL 4 CHOLESTEROL-LDL 3 440 3 020 3 20 46 CIAŁA KETONOWE 47 CK-KINAZA KREATYNOWA 48 CK-MB-IZOENZYM CK 89 49 CLOSTRIDIUM DIFFICILE - TOKSYNA A + B 1 0 CMV (CYTOMEGALIA) P/C IGG 20 1 CMV (CYTOMEGALIA) P/C IGM 20 2 CRP W SUROWICY 10 3 CYTOLOGIA 4 CZAS PROTROMBINOWY (INR) 3 88 D-DIMERY - PROD. ROZPADU FIBRYNY 690 6 DHEA-S SIARCZAN DEHYDROEPIANDROST. 210 7 DIAGNOSTYKA W KIER. PRĄTKÓW KWASOOPORNYCH MET. KLASYCZNĄ-PRE 10 8 DIAG.W KIER. PRĄTKÓW KWASOPO. MET.KLAS.- HODOWLA 1 9 DOPAMINA W DZM 10 60 ESTRADIOL (E2) 9 61 FERRYTYNA 2 62 FIBRYNOGEN 44 63 FOSFATAZA ZASADOWA 82 64 FOSFOR NIEORG. W SUROWICY 8 6 FSH HORMON FOLIKULOTROPOWY 10 66 FT3-WOLNE T3 76 67 FT4-WOLNE T4 900 68 FTA 10 69 FTA-ABS 10 70 GAZOMETRIA 92 71 GGTP 1 230 72 GLUKOZA 9 47 73 GLUKOZA PO 1 GODZ. 10 74 GLUKOZA PO 2 GODZ. 40 7 GLUKOZA PO 3 GODZ. 76 GLUKOZA W MOCZU 6 77 GRUPA KRWI 1 63 78 HBA1C-HEMOGLOBINA GLIKOWANA 63 79 HBE ANTYGEN (AG) -WZW TYPU B 80 HELICOBACTER PYLORI P/C IGM 10 81 HELICOBACTER PYLORI P/C IGG - ILOŚĆ. 10 82 HIV Ag/Ab Combo 40 83 HODOWLA W KIERUNKU BAKTERII BEZTLENOWYCH 84 BADANIE MYKOLOGICZNE 10 8 IGE CAŁKOWITE. 0 86 IGF-1 insulinopodobny 70 87 IM- TEST NA MONONUKLEOZĘ 10 88 INSULINA 6 89 INTACT-PTH 7 2
90 KALCYTONINA 91 KAŁ NA KREW UTAJONĄ (BEZ DIETY) 300 92 KAŁ NA PASOŻYTY I CYSTY 7 93 KAŁ NA STOPIEŃ STRAWIENIA 10 94 KORTYZOL 1 00 9 KORTYZOL W DZM 3 96 KREATYNINA + GFR 0 97 KREATYNINA W MOCZU 98 KREATYNINA W SUROWICY 11 490 99 KWAS HYDROKSYINDOLOOCTOWY 1 100 KWAS FOLIOWY 101 KWAS MOCZOWY W MOCZU 102 KWAS MOCZOWY W SUROWICY 61 103 KWAS WALPROINOWY 104 LDH 1 10 LEUKOCYTY 160 106 LH-HORMON LUTEINIZUJĄCY 210 107 MAGNEZ W SUROWICY 90 108 METOKSYKATECHOLAMINA W DZM 109 MIKROALBUMINA 110 MOCZ-ANALIZA OGÓLNA Z OSADEM 6 880 111 MOCZ-LICZBA ADDISA 112 MOCZNIK W SUROWICY 130 113 MORFOLOGIA KRWI 14 80 114 NORADRENALINA W DZM 10 11 OB-ODCZYN BIERNACKIEGO 660 116 ODCZYN WAALERA ROSE'A 10 117 OSTEOKALCYNA 118 P/C ANTY CYTRULINOWE IGG 119 P/C ANTY HBC TOTAL-WZW TYPU B 10 120 P/C ANTY HBS-WZW TYPU B 190 121 P/C ANTY HCV -WZW TYPU C 30 122 P/C ANTY KARDIOLIPINOWE IGG 123 P/C ANTY KARDIOLIPINOWE IGM 124 P/C ANTY MPO(p ANCA) 1 12 P/C ANTY PR3 (c ANCA) 126 p/c anty-gad ( p/c p.dekarboksydazie kwasu glutaminowego) 127 P/C ANTY-MITOCHONDRIALNE IGG ( AMA) 128 P/C ANTY-MITOCHONRIALNE AMA - met. immunofluorescencji pośredniej 10 129 P/C ANTY-TG (P. TYREOGLOBULINIE) 30 130 P/C ANTY-TPO (P. PEROKSYDAZIE TARCZ.) 160 131 P/C EBV IGG 132 P/C EBV IGM 133 P/C IGA P. TRANSGLUTAMINAZIE TKANKOWEJ 134 P/C IGG P.TRANSGLUTAMINAZIE TKANKOWEJ 13 P/C P. JĄDROWE ANTY SS- A (RO) 136 P/C P.JĄDROWE ANTY SS- B (LA) 3
137 P/C P.KOMÓRKOM OKŁADZINOWYM ŻOŁĄDKA (APCA) 10 138 P/C P. RECEPTOROM TSH (TRAB) 10 139 P/C P.GLIADYNOWE IGA 140 P/C P.GLIADYNOWE IGG 141 P/c przeciw canca ( IIF ) 20 142 P/c przeciw panca ( IIF ) 30 143 PŁYN Z JAM CIAŁA - TLENOWO 144 PŁYN Z JAM CIAŁA BEZTLENOWO 14 PŁYN Z JAMY OPŁUCNEJ- BADANIE OGÓLNE 20 146 PŁYN Z JAMY OTRZEWNOWEJ - BADANIE OGÓLNE 147 PŁYNY Z JAM CIAŁA 148 PŁYTKI KRWI 70 149 POSIEW KAŁU NA OGÓLNĄ FLORĘ BAKTERYJNĄ 10 10 POSIEW KAŁU SS - JEDNOKROTNE 20 11 POSIEW KRWI BEZTLENOWO 60 12 POSIEW KRWI TLENOWO 70 13 POSIEW KRWI PEDIATRYCZNY TLENOWO 1 14 POSIEW MOCZU 100 1 POSIEW PLWOCINY 60 16 POSIEW PŁYNU 10 17 POSIEW PŁYNU Z OPŁUCNEJ BEZTLENOWO 18 POSIEW PŁYNU Z OPŁUCNEJ TLENOWO 19 POTAS 12 89 160 POTAS W MOCZU 2 161 PROGESTERON 20 162 PROLAKTYNA 1 163 PROTEINOGRAM (ELEKTROFOREZA BIAŁEK) 12 164 PRÓBA ZGODNOŚCI SEROLOGICZNEJ 720 16 PSA CAŁK. (TPSA) 14 166 PSA WOLNE (FPSA) 3 167 RETIKULOCYTY 23 168 RF-FAKTOR REUMATOIDALNY W SUROWICY 7 169 ROZMAZ KRWI OBWODOWEJ 1 33 170 RÓŻYCZKA (RUBELLA) P/C IGG 1 171 RÓŻYCZKA (RUBELLA) P/C IGM 172 SEROMUKOID 173 SÓD 12 800 174 SÓD W MOCZU 17 STH HORMON WZROSTU (HGH) 176 T3-TRIJODOTYRONINA CAŁKOWITA 10 177 T4-TYROKSYNA CAŁKOWITA 178 TEST CIĄŻOWY W MOCZU 179 TEST COMBI_ 10 180 TEST KIŁOWY USR 2 181 TEST SPECYFICZNEGO ANTYGENU GIARDIA LAMBLIA 60 182 TESTOSTERON 20 183 TIBC 10 184 TOXOPLASMA GONDII P/C IGG 13 18 TOXOPLASMA GONDII P/C IGM 13 4
186 TRANSFERYNA 2 10 187 TROPONINA 2 710 188 TRÓJGLICERYDY (TG) 3 240 189 TSH HORMON TYREOTROPOWY 2 99 190 TYREOGLOBULINA 191 VDRL 10 192 WAPŃ CAŁKOWITY W MOCZU 0 193 WAPŃ CAŁKOWITY W SUROWICY 300 194 WAPŃ ZJONIZOWANY 40 19 WESTERN BLOT BORELIA IGG 196 WESTERN BLOT BORELIA IGM 197 WITAMINA B12 30 198 WOLNY TESTOSTERON 100 199 WYMAZ NA PACIORKOWCE 200 WYMAZ Z CEWKI MOCZOWEJ 201 WYMAZ Z GARDŁA 0 202 WYMAZ Z JAMY OTRZEWNOWEJ 20 203 WYMAZ Z JĘZYKA 204 WYMAZ Z KANAŁU SZYJKI MACICY 20 WYMAZ Z NOSA 110 206 WYMAZ Z POCHWY 2 207 WYMAZ Z POCHWY NA OBECNOŚĆ PLEMNIKÓW 208 WYMAZ Z POWIERZCHNI 1 209 WYMAZ Z RANY 260 210 WYMAZ Z UCHA LEWEGO 1 211 WYMAZ Z UCHA PRAWEGO 1 212 WYMAZ ZE SKÓRY 213 ŻELAZO W SUROWICY 68 Suma 136 490