FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2009, 2008 i 2007, które obecnie nie uczęszczają do przedszkola/oddziału przedszkolnego lub będą ubiegać się o przyjęcie do innego przedszkola/oddziału przedszkolnego) Elektroniczny system ewidencji podań dzieci ubiegających się o przyjęcie do przedszkola/oddziału przedszkolnego otwarty jest dla rodziców zgłaszających swoje dzieci w okresie od 12 marca 2012 r. do 26 marca 2012 r. Wypełniony formularz należy złożyć do 27 marca 2012 r. do godz. 15.00 w przedszkolu/szkole wskazanym w pozycji nr 1 tzw. przedszkolu/szkole pierwszego wyboru. Data złożenia formularza: Godzina złożenia formularza: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Imiona* Data urodzenia* Nazwisko* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dodatkowe informacje o dziecku: WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji) LP Przedszkole/szkoła Grupa rekrutacyjna 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Strona 1
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem prawnym Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Imiona* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres e-mail** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem prawnym Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Imiona* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres e-mail** * oznaczone pola wymagane ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak "X") Kryteria podstawowe Wynikające z Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 20 lutego 2004 r. 1 Dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących 2 Dzieci matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji 3 Dzieci umieszczone w rodzinach zastępczych Kryteria lokalne (kryterium obowiązuje tylko w przedszkolach przygotowujących żywienie dzieci wg indywidualnych zaleceń lekarskich - wykaz tych placówek opublikowany jest w serwisie internetowym Biura Edukacji) 4 Dziecko, u którego stwierdzono alergię pokarmową potwierdzoną zaświadczeniem lekarza specjalisty Strona 2
Kryteria dodatkowe 5 Status zatrudnienia rodziców/prawnych opiekunów Należy wybrać jedną opcję Dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą Dziecko wychowywane przez samotnego, pracującego lub uczącego się rodzica (opiekuna prawnego) Dziecko, którego tylko jedno z dwojga rodziców (prawnych opiekunów) pracuje, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym lub prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą 6 Dziecko, którego rodzic/rodzice (prawny opiekun/prawni opiekunowie) rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym na terenie m.st. Warszawy 7 Dziecko z placówki opiekuńczo-wychowawczej oraz dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny 8 Dziecko, które ma rodzeństwo z orzeczonym średnim lub znacznym stopniem niepełnosprawności 9 Dziecko, którego rodzeństwo ubiega się jednocześnie po raz pierwszy o przyjęcie do tego samego przedszkola 10 Dziecko posiadające dwoje i więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia 1.... 1 Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje w roku szkolnym 2012/2013 edukację w przedszkolu pierwszego wyboru Sposób dokumentowania spełniania kryteriów podstawowych (dokumenty, które rodzice przedkładają do wglądu dyrektora przedszkola pierwszego wyboru): Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem (definicja zawarta w art. 3 pkt 17a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.). Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności. Dla "dziecka samotnej matki lub ojca" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny, - wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji, - zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności, - oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu dziecka. Dla "dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Miejski Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, - orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, - orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Komisję Lekarską do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia ZUS przed dniem 1 września 1997 r., - orzeczenie o całkowitej niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Strona 3
- orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Wojskową Komisję Lekarską (żołnierze) albo komisję lekarską podległą ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (funkcjonariusze). Dla "dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej, - zaświadczenie z Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną zastępczą o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej. W przypadku pozostałych kryteriów dyrektor przedszkola/szkoły może prosić o przedłożenie do wglądu dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych w formularzu. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez dyrektora dokumentów potwierdzajacych spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od 19 kwietnia 2012 r. od godz.15.00 do 25 kwietnia 2012 r. do godz. 15.00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole, do którego dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym....... (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole jest przede wszystkim art.23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27. ust. 2 pkt. 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisami takimi są m.in.: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) i rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz.U. z 2004 r. Nr 26, poz. 232 z późn. zm.). Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 i art.27 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka Strona 4
do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole w roku szkolnym 2012/2013. Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli/szkół wskazanych w II części formularza (wybrane przez rodziców przedszkola/szkoły i grupy rekrutacyjne). Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych i przyjętych do przedszkola lub liście dzieci nieprzyjętych....... (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) ***niepotrzebne skreślić Strona 5
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA lub ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ Dyrektor... Pesel dziecka:... Imię:... Nazwisko:... potwierdza, że przyjął formularz zgłoszenia i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków. Warszawa, dnia...... pieczątka i podpis dyrektora Strona 6