... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (proszę wypełniać drukowanymi literami )...... imię i nazwisko Seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... Adres zamieszkania: miejscowość.... ulica. nr domu... nr lokalu..... nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel./ faxu ( z nr kier.)..... Wniosek składam 1 1. po raz pierwszy 2. po raz kolejny wpisać rok złożenia ostatniego wniosku ORZECZENIE : czasowe do dnia..., stałe I. A. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI¹ 1. znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji. osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat ), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I. B. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI¹ 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia I. C. SYTUACJA ZAWODOWA Zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą** Osoba w wieku 18-24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiującym Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy ** Rencista/ emeryt** nie zainteresowany podjęciem pracy Dzieci do lat 18 * - właściwe zaznaczyć, * 1 - wstawić X we właściwej rubryce 1
II. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA - wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier........ III. SYTUACJA MIESZKANIOWA opis budynku i mieszkania, komunalny. yzcleizdłóps ynnizdoroleiw wielorodzinny, prywatny 1. dom jednorodzinny, wielorodzinny...... inne 2. 3. budynek, parterowy, piętrowy mieszkanie na... (proszę podać kondygnację). 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy.... wc bez, wc z, łazienki bez, łazienką z. kuchni bez, kuchnią 5. opis mieszkania : pokoje...( liczba) z. umywalkę, prysznicową kabinę, brodzik, wannę 6. łazienka jest wyposażona w:. gaz prąd, ogrzewanie centralne, kanalizacja, cieplej, zimnej 7. w mieszkaniu jest : instalacja wody 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych...... IV.A. PRZECIĘTNY MIESIĘCZNY DOCHÓD NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY Liczba osób w gospodarstwie domowym (podać liczbę) Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi na osobę. (podać kwotę miesięcznie) IV.B. OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z WNIOSKODAWCĄ ( w tym osoby niepełnosprawne). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Imię i nazwisko pokrewieństwo/powinowactwo Niepełnosprawność stopień (2) rodzaj (3) Przeciętny miesięczny dochód ** V. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW FINANSOWYCH PFRON (1) 1. Na likwidację barier w/w 1.1. nie korzystałem 1.2. korzystam umowa Nr. z dnia a) cel dofinansowania b) data otrzymania dofinansowania c) kwota dofinansowania (zł). stan rozliczenia: rozliczono / nie rozliczono* 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się VI. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA i CEL DOFINANSOWANIA (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy 1 A (3) proszę wstawić właściwe oznaczenia cyfrowe z tablicy 1 B * właściwe podkreślić ** przeciętny miesięczny dochód suma miesięcznego przychodu bez względu na tytuł i źródło jego uzyskania pomniejszony o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych oraz o składki na ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenia społeczne oraz o alimenty świadczone na rzecz innych osób. 2
VII. TERMIN ROZPOCZĘCIA (podać miesiąc planowanego zakupu, modernizacji) I PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA (np. jeden miesiąc)... VIII. NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU BANKOWEGO IX. KOSZT ZADANIA PRZEWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA (wynikający z załączonych kosztorysów 100%) Słownie: zł. DEKLAROWANE ŚRODKI WŁASNE: WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON Słownie: UDOKUMENTOWANE INFORMACJE O INNYCH ŹRÓDŁACH FINANSOWANIA ZADANIA, (jeśli brak, wpisać nie dotyczy )... X. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania - w przypadku dokonanych już zakupów lub prac, (jeśli brak, wpisać nie dotyczy ) PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY ( dla małoletniego wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK... syn/córka... imię imiona i nazwiska imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu...... poczta... powiat... województwo... nr tel./ faxu ( z nr. kier.)......... pełnomocnikiem / opiekunem ustanowiony ( postanowieniem Sądu rejonowego z dnia... sygn akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn... repet nr... ).... ( podpis, Wnioskodawcy przedstawiciela ustawowego ( pełnomocnika prawnego opiekuna 3
OŚWIADCZENIA Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu. Oświadczam, że nie uzyskałem / uzyskałem/am w ciągu poprzednich 3 lat dofinansowania ze źródeł PFRON na cel określony we wniosku (w przypadku likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ).* Uprzedzony/a o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PCPR w związku z prowadzonym postępowaniem o przyznanie świadczeń ze środków PFRON zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. ( Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.). Zostałem poinformowany/na o możliwości wglądu, zmian moich danych, adresie siedziby PCPR, celu zbierania danych i dobrowolności podania danych. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie ponieważ do Wnioskodawcy wysyłana jest informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku, a nie decyzja administracyjna.... podpis, Wnioskodawcy przedstawiciela ustawowego ) pełnomocnika prawnego opiekuna 4
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU : 1. Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt. 1a lub art. 62 ustawy, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą 3. Aktualne, czytelne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu 4. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą 5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy 6. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania lokalu, np. akt notarialny lub zgoda właściciela lokalu 7. Zgoda właściciela budynku, jeżeli wnioskodawca nie jest właścicielem (o ile dotyczy) 8. Potwierdzenie zameldowania 9. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej - kserokopię zaświadczenia lub wyroku sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) 10. W przypadku reprezentowania Wnioskodawcy przez pełnomocnika kserokopię pełnomocnictwa notarialnego (oryginał do wglądu) 11. Inne dok. wymagane przez PCPR (np. oferta cenowa, szczegółowy kosztorys ofertowy, szkic łazienki przed i po remoncie) 12. Udokumentowane informacje o innych źródłach finansowania zadania UWAGA! 1. O dofinansowanie ze środków Funduszu na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych może ubiegać się osoba niepełnosprawna, jeżeli ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi jej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. 2. O dofinansowanie na likwidację barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się, jeżeli są właścicielami nieruchomości lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości albo posiadają zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkują. 3. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 4. Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na ten cele dofinansowanie ze środków Funduszu. 5. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 6. Podstawę dofinansowania zadań ze środków Funduszu stanowi umowa zawarta przez Starostę z osobą niepełnosprawną lub jej przedstawicielem ustawowym... Data... (podpis, Wnioskodawcy przedstawiciela ustawowego ) pełnomocnika prawnego opiekuna B. Adnotacje przyjmującego wniosek. 5