...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku WNIOSEK... pieczęć i podpis pracownika data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca Seria... Nr... wydany w dniu... przez... Dowód osobisty nr PESEL...Data ur... nr kodu...-... poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr tel./faxu... I.. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu 5. dysfunkcja narządów mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Posiadane orzeczenie (1) 1.stopień znaczny (lub orzeczenie równoważne) 2. stopień umiarkowany (lub orzeczenie równoważne) 3. lekki (lub orzeczenie równoważne) 4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia III. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18
IV. Sytuacja mieszkaniowa-warunki mieszkaniowe(wypełnia pracownik OPS) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre V. Sytuacja mieszkaniowa- opis budynku i mieszkania: - dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne... - budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(podać kondygnację) - przybliżony wiek budynku,rok budowy... - opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, z łazienką, bez łazienki, z wc*, bez wc* - łazienka jest wyposażona w : wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* - w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd,gaz* - inne informacje o warunkach mieszkaniowych : VI. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi VII. Oświadczenie o miesięcznych dochodach wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. Razem dochody Źródło dochodu Średni miesięczny dochód brutto z ostatnich 3 miesięcy VIII. Średni miesięczny dochód brutto z ostatnich 3 m-cy na 1 osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy wynosi:...
IX. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacja Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na likwidację barier funkcjonalnych (technicznych, architektonicznych i w komunikowaniu się): a) nie korzystał b) korzystał ( w tym ze środków przyznanych przez PFRON O/Śląski) przedmiot dofinansowania data otrzymania dofinansowania kwota dofinansowania 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczał się X. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 5% % 2 deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % XI. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) Wykształcenie niepełne podstawowe podstawowe zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne wyższe wyższe z tytułem naukowym Zaznacz właściwe Rodzaj źródła utrzymania wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta stała*/emerytura* renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty*/inne* Zaznacz właściwe *niepotrzebne skreślić,(1) wstaw x we właściwej rubryce, XII. Cel likwidacji barier architektonicznych..... XIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt(w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy).... Całkowity koszt 100% przedsięwzięcia: Kwota wnioskowanego dofinansowania do 95% zł: cyfra:...( słownie:...zł)
XIV. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie co najmniej 5% udziału własnego przy Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. 233 1i 2 Kodeksu Karnego. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych OPS Rybnik zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 i Nr 153,poz.1271).... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego)* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca. PESEL... Data ur... seria dowodu... nr... wydany w dniu... przez... nr kodu... poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... dn.... repet. nr... *niepotrzebne skreślić (1) wstaw x we właściwej rubryce, Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku: Do I etapu 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego(oryginał do wglądu) 2. kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia 3. kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą 4. oświadczenie o dochodach brutto z ostatnich trzech miesięcy wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawca 5. udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych- (własność, umowa najmu) 6. zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda wymagana 7. zaświadczenie lekarza o konieczności likwidacji barier architektonicznych 8. pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby Niepełnosprawnej niezdolnej do złożenia podpisu na wniosku 9. dowód osobisty wnioskodawcy ( do wglądu) Do II etapu 1. szkic mieszkania 2. projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę ( w koniecznych przypadkach) 3. przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego
Adnotacje przyjmującego wniosek ( wypełnia Ośrodek Pomocy Społecznej) Inwestor zastępczy(inspektor nadzoru) wybrany przez wnioskodawcę: nazwa : dokładny adres z numerem kodu...nr telefonu... I. Opinia merytoryczna co do poprawności rozwiązań technicznych i kosztów oraz zgodności z katalogiem likwidacji barier Etap I... (data i podpis) Etap II... (data i podpisy) II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania:... (data i podpis)
(pieczątka placówki) ZAŚWIADCZENIE dla Ośrodka Pomocy Społecznej w Rybniku w celu dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON UWAGA! Niniejsze zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie i w języku polskim. Punkty od 2 do 5 wypełnia wyłącznie lekarz. 1) Dane osoby, której dotyczy wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON a) Imię i nazwisko.. b) PESEL... c) Miejsce zamieszkania 2) Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany : Osoba niepełnosprawna wymieniona w pkt. 1: porusza się samodzielnie, bez pomocy przedmiotów ortopedycznych ( t.j. wózki inwalidzkie, kule, balkoniki) a także bez pomocy osób trzecich * porusza się samodzielnie, ale z pomocą kul inwalidzkich / balkonika * porusza się na wózku inwalidzkim * a także ma inne trudności w funkcjonowaniu polegające na : 3) Trudności te mogą zostać zlikwidowane/ograniczone * poprzez likwidację następujących barier architektonicznych : 4) Powyższa likwidacja barier wpłynie na poprawę funkcjonowania w następujący sposób: 5) Uwagi uzupełniające i zalecenia dodatkowe:. miejscowość i data.. pieczęć i podpis lekarza