P.2.1 WSTĘPNA METODA OPISU I

1 S t r o n a P.2.1 WSTĘPNA METODA OPISU I ZNAKOWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W POSTACI ELEKTRONICZNEJ P.2. REKOMENDACJA OPISU I OZNAKOWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ W POSTACI ELEKTRONICZNEJ

2 S t r o n a Informacje o dokumencie Właściciel Autorzy Zatwierdził Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Infovide-Matrix S.A. Data zatwierdzenia Wersja 0.5 Status Roboczy Data utworzenia 8 maja 2012 Data ostatniej modyfikacji 19 czerwca 2012 Historia zmian Data Wersja Autor zmiany Opis zmiany 08.05.2012 0.1 Infovide-Matrix S.A. Utworzenie dokumentu 11.05.2012 0.2 Infovide-Matrix S.A. Opracowanie na podstawie uwag wewnętrznych 14.05.2012 0.3 Infovide-Matrix S.A. Uwzględnienie uwag CSIOZ przekazanych na spotkaniu 21.05.2012 0.4 Infovide-Matrix S.A. Wersja wstępna do oceny CSIOZ 31.05.2012 0.5 Infovide-Matrix S.A. Wersja docelowa, do akceptacji klienta

3 S t r o n a SPIS TREŚCI 1 Wstęp... 4 1.1 Założenia i ograniczenia... 4 1.2 Słownik pojęć i skrótów... 4 2 Wstępna metoda opisu i znakowania dokumentacji medycznej... 7 2.1 Podział wg stanu prawnego... 7 2.2 Podział na typy (klasyfikacja) dokumentacji medycznej... 7 2.3 Struktura dokumentacji... 7 2.4 Identyfikacja typu dokumentacji... 9 2.5 Identyfikacja instancji dokumentu... 9 2.6 Metoda opisu dokumentacji medycznej... 9 3 Źródła... 10 4 Załączniki... 11

4 S t r o n a 1 WSTĘP Niniejszy dokument stanowi rozwinięcie dokumentu P_1-1_Podejście do klasyfikacji dla dokumentacji medycznej. Przyjęto założenie, że przedstawione we wspomnianym dokumencie zasady dotyczące elektronicznej dokumentacji medycznej, odnoszą się również do dokumentacji w postaci elektronicznej. Celem niniejszego dokumentu jest opisanie jasnych i jednolitych wymagań na proces transformacji dokumentacji papierowej do postaci elektronicznej, tak aby dokumentacja ta mogła podlegać przetwarzaniu w systemach komputerowych, a jej zawartość mogła być wykorzystywana przez innych usługodawców. 1.1 ZAŁOŻENIA I OGRANICZENIA Poniżej zostały przedstawione założenia i ograniczenia dotyczące realizacji niniejszego zlecenia w zakresie rekomendacji podejścia do klasyfikacji elektronicznej dokumentacji medycznej: 1. Podstawą opracowania zbioru dokumentacji medycznej dla klasyfikacji są akty prawne, obowiązujące wg stanu na dzień 16.05.2012 r., ich lista zawarta jest w załączniku 1. Nie zidentyfikowano wpływających na rekomendację aktów prawnych, dla których trwałoby vacatio legis. 2. Rekomendacja opisuje propozycję podejścia do klasyfikacji typów dokumentacji medycznej. Jej zawartość jest określona na mocy odrębnych przepisów. 3. Rekomendacja obejmuje elektroniczną dokumentację medyczną, z której informacje będą pobierane, a następnie przetwarzane przez P1. 4. Opracowana metoda ma być możliwa do zastosowania również do dokumentów elektronicznych w postaci uniemożliwiającej automatyczną (bez pośrednictwa ludzkiego) ekstrakcję ich treści, w celu dalszego wykorzystania w innym systemie informatycznym niż system, który wytworzył dokument (np. skan do pliku graficznego JPG, nieczytelny skan umieszczony w dokumencie PDF). 5. Rekomendacja nie określa metody przesyłu dokumentu medycznego w wersji elektronicznej do P1. 1.2 SŁOWNIK POJĘĆ I SKRÓTÓW Lp. Pojęcie/skrót Opis 1 CSIOZ Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia 2 Dane krytyczne Rozumiane jako podstawowe dane medyczne istotne w sytuacjach zagrożenia życia (np. grupa krwi, informacja o ciąży). 3 Dane statystyczne Zagregowane i odpersonalizowane dane przechowywane na potrzeby analiz, raportów i zestawień statystycznych (np. dla GUS).

5 S t r o n a Lp. Pojęcie/skrót Opis 4 Dokumentacja medyczna Definicja w treści dokumentu. 5 Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej 6 Elektroniczna dokumentacja medyczna Jest to papierowa dokumentacja medyczna, która została przetworzona z postaci papierowej do elektronicznej. Dokumentacja medyczna istniejąca tylko i wyłącznie w postaci elektronicznej, prowadzona zgodnie z 80 Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - Dz.U. z 29 grudnia 2010 Nr 252 poz. 1697. 7 epsos European Patients - Smart open Services projekt oraz organizacja powołana do jego realizacji - jest europejskim projektem z zakresu interoperacyjności w obszarze e-zdrowia, prowadzonym przez Komisję Europejską z jej partnerami. 8 IKP Internetowe Konto Pacjenta. 9 Interoperacyjność Zdolność różnych podmiotów oraz używanych przez nie systemów teleinformatycznych i rejestrów publicznych do współdziałania na rzecz osiągnięcia wzajemnie korzystnych i uzgodnionych celów, z uwzględnieniem współdzielenia informacji i wiedzy przez wspierane przez nie procesy biznesowe, realizowane za pomocą wymiany danych za pośrednictwem wykorzystywanych przez te podmioty systemów teleinformatycznych. 10 Projekt P1 Projekt pn. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach medycznych. 11 Projekt P2 Projekt pn. Platforma Udostępniania on-line przedsiębiorcom usług i zasobów cyfrowych rejestrów medycznych. 12 SIM System Informacji Medycznej. 13 SIOZ System Informacyjny Ochrony Zdrowia - będący głównym produktem projektów P1 i P2 realizowanych przez CSIOZ. 14 Świadczeniodawca Świadczeniodawca, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). 15 Świadczenie opieki zdrowotnej 16 Usługa medyczna (świadczenie medyczne) Świadczenie opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 5 pkt 34 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rozumiane jako czynność inicjująca obsługę procesu biznesowego w ochronie zdrowia, etapy albo wynik tej czynności, podlegająca (podlegające) rejestrowaniu, przesyłaniu, analizowaniu oraz gromadzeniu w systemie informacyjnym ochrony zdrowia. W szczególności obejmuje to świadczenie zdrowotne zgodnie z art. 5, pkt. 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210 z roku 2004, poz. 2135).

6 S t r o n a Lp. Pojęcie/skrót Opis 17 Zlecenie Dokument zawierający dane o wydanym i/lub zrealizowanym skierowaniu, recepcie, zleceniu zaopatrzenia, umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju.

7 S t r o n a 2 WSTĘPNA METODA OPISU I ZNAKOWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 2.1 PODZIAŁ WG STANU PRAWNEGO Opierając się na ustawie o SIOZ, elektroniczna dokumentacja medyczna dzieli się na dwa typy: dokumenty umożliwiające uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej określonego typu, dokumentację medyczną wytworzoną w postaci elektronicznej, zwierającą dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej. W przypadku dokumentacji podlegającej procesowi cyfryzacji do postaci elektronicznej, istotne jest właściwe oznaczenie m.in. typu dokumentu, umożliwiające jego pozycjonowanie w stworzonej klasyfikacji oraz dalsze jego przetwarzanie przez systemy inne niż te, w których został on wytworzony. 2.2 PODZIAŁ NA TYPY (KLASYFIKACJA) DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Rekomendacja klasyfikacji dokumentacji medycznej została przedstawiona w dokumencie [P1.1] i odnosi się również do dokumentacji medycznej transformowanej do postaci elektronicznej. Oznacza to, że klasyfikacja odnosi się do całej elektronicznej dokumentacji medycznej niezależnie od postaci. O lokalizacji dokumentu w hierarchicznej klasyfikacji decydują informacje przesłane w nagłówku wiadomości, która dotyczy konkretnej dokumentacji medycznej. Dane zawarte w dokumentacji wytwarzanej w postaci elektronicznej są dostępne i mogą stanowić źródło dla danych pobieranych do nagłówka, jednak dla dokumentacji w postaci uniemożliwiającej automatyczną (bez pośrednictwa ludzkiego) ekstrakcję ich treści w celu dalszego wykorzystania przez system (np. skan dokumentu w formacie PDF) konieczne jest uzupełnienie nagłówka, w którym zawarte będą wszystkie niezbędne dane umożliwiające nie tylko lokalizację w klasyfikacji, ale również przetwarzanie w systemach innych usługodawców. Oznacza to konieczność wprowadzenia tych danych manualnie, w trakcie procesu transformacji postaci papierowej do elektronicznej. Opis tego procesu zawarty został w rozdziale 2.3.1 Wymagania dla dokumentacji przetwarzanej do postaci elektronicznej niniejszego dokumentu. 2.3 STRUKTURA DOKUMENTACJI W przypadku dokumentacji medycznej przetwarzanej z postaci papierowej do elektronicznej, mamy do czynienia z dokumentem elektronicznym będącym w istocie zeskanowaną wersją dokumentu papierowego. Należy przyjąć pesymistyczne założenie, że dokument elektroniczny jest możliwy do odczytania w ograniczony sposób, uniemożliwiający automatyczną

8 S t r o n a interpretację danych w nim zawartych. W związku z tym, rekomenduje się wykorzystanie standardu zapisu elektronicznej dokumentacji medycznej HL7 Clinical Document Architecture (CDA) Poziom 1, który umożliwia dołączenie do nieczytelnego dla systemu teleinformatycznego dokumentu danych opisujących ten dokument, możliwych do automatycznego odczytania i umożliwiających tym samym przetwarzanie tak skonstruowanego dokumentu. Szczegóły dotyczące poziomów HL7 CDA, struktury nagłówka i ciała dokumentu opisane zostały w rozdziale 2.3 dokumentu P_1-1_Podejście do klasyfikacji dla dokumentacji medycznej i dotyczą zarówno elektronicznej dokumentacji medycznej, jak i dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. 2.3.1 WYMAGANIA DLA DOKUMENTACJI PRZETWARZANEJ DO POSTACI ELEKTRONICZNEJ Poniżej przedstawiony zestaw wymagań dla procesu konwersji dokumentacji papierowej do elektronicznej dokumentacji medycznej, umożliwi automatyczne przetwarzanie tej dokumentacji w podstawowym zakresie. Krok pierwszy Dokonując skanowania dokumentacji należy rozróżnić dokumentację pisaną odręcznie od dokumentacji z pismem maszynowym, którą można poddać obróbce OCR i podjąć próbę zapisu w postaci elektronicznej na poziomie 2 lub 3 HL7 CDA. Jeżeli nie istnieje możliwość przetworzenia dokumentacji do zalecanego formatu XML, należy ją zeskanować i zapisać w powszechnym formacie zgodnym z [KRI], np. PDF. Tak przetworzona dokumentacja podlega zasadom, określonym dla elektronicznej dokumentacji medycznej, opisanym w dokumencie [P1.1]. Krok drugi Skanowaną dokumentację należy podzielić na pojedyncze dokumenty. W jednym pliku nie należy zapisywać zeskanowanych wielu zaleceń lekarskich, wyników badań laboratoryjnych, czy diagnostyki obrazowej. Każdy skanowany dokument musi tworzyć odrębny plik z własnym nagłówkiem. Krok trzeci W przypadku skanowanej dokumentacji, której nie można przetworzyć do formatu xml, należy utworzyć nagłówek ją opisujący i identyfikujący. Nagłówek stanowi integralną część dokumentacji medycznej i jest wraz z załącznikiem, stanowiącym skan dokumentu papierowego, przechowywany w systemie Usługodawcy. W nagłówku dokumentu znajdować się będzie m.in. określenie typu dokumentu, perspektywy, autora, jednostki odpowiedzialnej struktura nagłówka opisana została w dokumencie [P1.1]. Oznakowana dokumentacja medyczna jest zapisywana do postaci zgodnej z HL7 CDA poziom 1, wg opisu w [P1.1].

9 S t r o n a Takie oznakowanie zeskanowanej dokumentacji umożliwi jej klasyfikowanie i przeglądanie w stopniu zbliżonym do w pełni ustrukturalizowanej dokumentacji elektronicznej, przechowywanej w formacie XML. 2.4 IDENTYFIKACJA TYPU DOKUMENTACJI Dokument powinien zawierać w nagłówku identyfikator jednoznacznie określający jego typ, możliwy do prostej interpretacji przez system informatyczny. Szczegóły identyfikacji typu dokumentu opisane zostały w dokumencie [P1.1]. 2.5 IDENTYFIKACJA INSTANCJI DOKUMENTU W przypadku dokumentów przetworzonych do postaci elektronicznej, identyfikacja instancji powinna być również identyfikacją pliku przechowującego dokument w postaci elektronicznej. Rozwinięcie tematu identyfikacji instancji dokumentu zawiera dokument [P1.1]. 2.6 METODA OPISU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Dokumentacja przetworzona do postaci elektronicznej, powinna zostać przetworzona co najmniej do formatu zgodnego z HL7 CDA Poziom 1, zawierającego dołączony do niej zeskanowany dokument medyczny oraz nagłówek. Nagłówek tego typu dokumentu ma być zgodny z opisem przedstawionym w dokumencie [P1.1]. Dołączony plik skanu dokumentacji papierowej powinien mieć jeden z formatów wskazanych w [KRI] (np. XML, PDF) lub być zgodny z wymaganiami tam opisanymi, w żadnym wypadku nie może być to format możliwy do odczytania wyłącznie w systemie właściciela (autora) dokumentu. Dokument elektroniczny, tj. nagłówek oraz skan dokumentu papierowego, muszą być przechowywane jako całość.

10 S t r o n a 3 ŹRÓDŁA Wykaz źródeł informacji i dokumentów wykorzystanych przy sporządzaniu niniejszej rekomendacji: [P1.1] P1.1 Podejście do klasyfikacji dla dokumentacji medycznej, opracowanie Infovide-Matrix, wersja 0.4 z dnia 11.05.2012. [KRI] Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych, z dnia 12 kwietnia 2012 r.

11 S t r o n a 4 ZAŁĄCZNIKI Lp. 1 Nazwa dokumentu Załącznik nr 1 Analiza wykorzystania norm ISO dot. standardów dokumentów (do użytku wewnętrznego CSIOZ)