Kod programu: Kod stanu: Domestic Violence Non Residential Services and Supports Study (Badanie dotyczące usług i wsparcia dla ofiar przemocy w domu nie zamieszkałych w schroniskach) Kwestionariusz programu Instrukcje: Prosimy odpowiedzieć na poniższe pytania, dotyczące usług otrzymywanych aktuanie przez Panią/Pana w ramach tego programu, ponieważ doznała Pani/doznał Pan urazu ze strony członka rodziny (zwiemy to przemocą w domu ). Nie ma dobrych lub złych odpowiedzi. Chcielibyśmy usłyszeć, jakie są Pani/Pana doświadczenia. Prosimy o bezzwłoczne wypełnienie ankiety. Po zakończeniu, prosimy o włożenie kwestionariusza do zaadresowanej i opatrzonej opłatą pocztową koperty, zaklejenie i umieszczenie jej w miejscu wskazanym przez adwokata lub wrzucenie jej do skrzynki pocztowej. Dziękujemy Pani/Panu za pomoc. Odpowiedzi na zawarte tu pytania umożliwią ulepszenie programu. 1. Kiedy po raz pierwszy usłyszała Pani/usłyszał Pan o tym programie? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) mniej niż miesiąc temu w okresie od 1 do 6 miesięcy temu w okresie od 6 miesięcy do 1 roku temu ponad rok temu 2. Gdzie po raz pierwszy usłyszała Pani/usłyszał Pan o tym programie? (prosimy zaznaczyć wszystkie odnośne odpowiedzi) książka telefoniczna infolinia (np. Infolinia 211 ) w sądzie członek rodziny ludzie ze środowiska regijnego/duchowego pracownik służby zdrowia policja personel usług ochrony dzieci personel TANF (opieka społeczna) przyjaciele personel agencji usług społecznych, w tym ulotka/broszura/plakat schroniska dla bezdomnych w Internecie doradca zdrowia psychicznego/terapeuta pracownik/wolontariusz ds. przemocy domowej (DV); łącznie z innym programem dla ofiar przemocy domowej (DV) inne (gdzie?): 3. Kiedy po raz pierwszy przybyła Pani/przybył Pan do tego programu? (prozę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) mniej niż miesiąc temu w okresie od 1 do 6 miesięcy temu w okresie od 6 miesięcy do 1 roku temu ponad rok temu 4. Ile razy wróciła Pani/wrócił Pan do tego programu od czasu pierwszego przybycia? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) 2 3 6 7 10 11 20 ponad 20 5. W różnych momentach ludzie mogą potrzebować różnych rodzajów pomocy, a więc mogą wrócić do programu po poprzedniej wizycie. Czasami ludzie udają się do innych programów po inne rodzaje pomocy. Prosimy o zaznaczenie X w każdym polu na następnej stronie, które opisuje rodzaj pomocy jaki Pani otrzymała/pan otrzymał oraz gdzie (w tym, czy w innym programie) i kiedy (w tym roku, czy wcześniej) otrzymała/otrzymał ją Pani/Pan. W związku z tym, że aktualnie znajduje się Pani/Pan w tym programie, na następnej stronie w jednym z pól powinien zostać zaznaczony co najmniej jeden znak X. Schronisko = oznacza ktrótkotrwałe miejsce zamieszkania w efekcie bezpośredniego aktu przemocy w domu, pokój w sponsorowanym hotelu lub motelu lub bezpieczny dom, w którym można przebywać przez krótki okres. Grupa wsparcia = dyskusja i wsparcie udzielane grupie osób w serii spotkań grupowych, które są zazwyczaj regularnie wznaczane. 1 lub 2 osoby, które są pracownikami lub wolontariuszami programu dla ofiar przemocy domowej zazwyczaj prowadzą dyskusje lub udzielają informacji, jakkolwiek czasami dyskusję mogą prowadzić kolejno członkowie grupy. Usługi wsparcia = pomoc lub wsparcie udzielane przez osobę, która jest pracownikiem lub wolontariuszem programu dla ofiar przemocy domowej. Obejmuje to między innymi udzielanie informacji i wsparcia emocjonalnego, pomoc w uzyskaniu innych usług i zasobów, udanie się z Panią/Panem na ważne wizyty lub spotkania oraz pomaganie w przemyśleniu decyzji i opcji. Doradztwo = rozmowy z kimś z programu dla ofiar przemocy domowej (doradcą) o przeżyciach związanych z urazem i jego wpływem na Panią/Pana i/lub dzieci, łącznie z uczuciami, decyzjami i opracowaniem
sposobów zapewnienia Pani/Pana bezpieczeństwa i dobra. Zazwyczaj spotyka się Pani/Pan z doradcą sama/sam lub w obecności innych członków rodziny. Często otrzymuje się harmonogram spotkań, który obejmuje okres kilku tygodni, miesięcy lub dłuższy. Pomoc prawna = pomoc lub wsparcie związane ze sprawami kryminalnymi lub cywilnymi. Przykłady obejmują pomoc w uzyskiwaniu nakazu ochrony lub ograniczenia prawnego, bądź w sprawach związanych z aresztem, problemami imigracyjnymi, w sprawach opieki nad dzieckiem i wizytacji, oraz w innych sprawach związanych z systemem sądowym. Schronisko Grupa wsparcia Usługi wsparcia Doradztwo Pomoc prawna Ten program: Inny program: W ostatnim roku Ponad rok temu W ostatnim roku Ponad rok temu 6. Proszę podać pierwszy rodzaj pomocy otrzymany przez Panią/Pana ze strony tego programu? (proszę zaznaczyć wszystkie odnośne odpowiedzi) schronisko grupa wsparcia usługi wsparcia doradztwo pomoc prawna inne (opisać): Poniższe pytania odnoszą się do aktualnego kontaktu z tym programem usług i wsparcia, które otrzymuje Pani/Pan aktualnie i otrzymywała/otrzymywał w okresie ostatniego roku. 7. Kim była(y) osoba(y) stosująca(e) przemoc w stosunku do Pani/Pana, z powodu której otrzymuje Pani/Pan pomoc ze strony tego programu? (proszę zaznaczyć wszystkie odnośne odpowiedzi) partner były partner dorosłe dzieci teściowie inne (opisać): 8. Czy aktualnie uczestniczy Pani/Pan w grupie wsparcia w ramach tego programu? Nie [przejść do pyt. 9] Tak [proszę odpowiedzieć na pyt. a i b]: a. Ile mniej więcej razy wzięła Pani/wziął Pan udział w spotkaniach grupy wsparcia w okresie ostatniego roku? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) grupie wsparcia? (proszę zakreślić cyfrę, która najlepiej odzwierciedla Pani/Pana doświadczenia od bardzo pomocne po zupełnie niepomocne ) 9. Czy aktualnie otrzymuje Pani/Pan jakikolwiek rodzaj usług wsparcia w ramach tego programu? Nie [przejść do pyt. 10] Tak [proszę odpowiedzieć na pyt. a i b]: a. Ile mniej więcej kontaktów miała Pani/miał Pan z personelem programu w celu uzyskania usług wsparcia w okresie ostatniego roku? (zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) ramach usług wsparcia? (proszę zakreślić cyfrę, która najlepiej odzwierciedla Pani/Pana doświadczenia od bardzo pomocne po zupełnie niepomocne )
10. Czy korzysta Pani/Pan z usług doradztwa w ramach tego programu? Nie [przejść do pyt. 11] Tak [proszę odpowiedzieć na pyt. a i b]: a. Ile mniej więcej spotkań odbyła Pani/odbył Pan z doradcą w okresie ostatniego roku? (prosimy zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) ramach doradztwa? (proszę zakreślić cyfrę, która najlepiej odzwierciedla Pani/Pana doświadczenia od bardzo pomocne po zupełnie niepomocne ) 11. Czy korzysta Pani/Pan aktualnie z pomocy prawnej w ramach tego programu? Nie [przejść do pyt. 12] Tak [proszę odpowiedzieć na pyt. a i b]: a. Ile mniej więcej spotkań odbyła Pani/odbył Pan z adwokatem tego programu w okresie ostatniego roku? (zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) ramach pomocy prawnej? (proszę zakreślić cyfrę, która najlepiej odzwierciedla Pani/Pana doświadczenia od bardzo pomocne po zupełnie niepomocne ) 12. Proszę zakreślić cyfrę, która najlepiej odzwierciedla Pani/Pana zgodę lub niezgodę z poniższymi stwierdzeniami. Personel programu traktował mnie z szacunkiem. Personel programu okazywał mi troskę i wsparcie. Personel programu spędził dość czasu na omówienie mojego bezpieczeństwa. Ogólnie, moje religijne/duchowe wierzenia były szanowane. Ogólnie, moja orientacja seksualna była szanowana. Ogólnie, moje rasowe/etniczne pochodzenie było szanowane. Personel programu pomógł w zajęciu się wszelkimi potrzebami związanymi z moją niepełnosprawnością. Personel programu pomógł w zajęciu się wszelkimi potrzebami związanymi z moją nieletnością (jestem w wieku poniżej 18 lat). Personel programu pomógł w zajęciu się wszelkimi potrzebami związanymi z moim podeszłym wiekiem (ukończyłam/em 61 rok życia). Stanowczo Zgadzam Nie Stanowczo Nie zgadzam się się zgadzam się nie zgadzam się dotyczy
13. Ludzie zgłaszają się do naszego programu w celu uzyskania różnych rodzajów pomocy. Poniższa lista opisuje różne rodzaje pomocy i wsparcia, które mogła Pani/mógł Pan chcieć uzyskać i otrzymała/otrzymał w ramach tego programu. Każda osoba ma odmienne pragnienia i potrzeby, a więc nie ma prawidłowych odpowiedzi. Proszę ocenić każdy z punktów listy odpowiednio do pomocy jaką pracownik lub wolontariusz starał się zapewnić, wpisując cyfrę z poniższej tabeli, która odzwierciedla Pani/Pana doświadczenia w okresie ostatniego roku. Proszę wpisać cyfrę w linii obok każdego rodzaju pomocy lub wsparcia. 3 = Otrzymałam/em tyle pomocy tego rodzaju, ile chciałam/em otrzymać 2 = Otrzymałam/em trochę pomocy tego rodzaju, w ramach tego, co chciałam/em otrzymać rozmowa z kimś, kto rozumie moją sytuację pomoc w zabezpieczniu mnie przed napastnikiem pomoc w bezpiecznym pozostaniu w moim związku informacje na temat opcji doradztwa wsparcie w zakresie podjęcia decyzji i zmian w moim życiu osoba, która może pójść ze mną w celu uzyskania pomocy więcej informacji o tym, dlaczego/w jaki sposób występuje przemoc w domu informacje do kogo dzwonić lub gdzie się udać, aby uzyskać pomoc dowiedzenie się, co inni ludzie robią w podobnych sytuacjach pomoc w bezpiecznym pozostaniu w moim środowisku pomoc w zakończeniu mojego związku pomoc w zachowaniu bezpiecznych wizytacji moich dzieci pomoc związana z opiekuństwem prawnym nad moimi dziećmi pomoc związana z opieką nad dziećmi pomoc związana z przesłuchaniami lub wymaganiami dotyczącymi ochrony dzieci pomoc związana ze wsparciem dla dzieci pomoc związana z innymi świadczeniami dla moich dzieci pomoc związana z opieką zdrowotną dla moich dzieci pomoc związana z doradztwem dla moich dzieci pomoc dla dzieci związana z ich molestowaniem pomoc dla osoby, która mnie napastowała pomoc związana z żalem z powodu strat w rodzinie pomoc związana z bezpieczeństwem dla członków mojej rodziny pomoc w zaspokojeniu potrzeb związanych z moją niepełnosprawnością pomoc w zaspokojeniu potrzeb związanych z niepełnosprawnością mojego dziecka pomoc w zabezpieczeniu moich zwierząt domowych pomoc związana z poprzednimi lub innymi formami napastowania pomoc w sprawach związanych z niepożądanymi aktami seksualnymi 1 = Chciałam/em otrzymać ten rodzaj pomocy, lecz nie otrzymałam/em żadnej 0 = Nie dotyczy mnie nie chciałam/em lub nie potrzebowałam/em tego pomoc w uzyskaniu nakazu ochrony lub ograniczenia prawnego informacje na temat moich praw i opcji prawnych pomoc w uzyskaniu dostępu do usług prawnych pomoc w zajęciu się moim aresztem pomoc w zajęciu się aresztem mojego napastnika pomoc w przygotowaniu sprawy sądowej przeciwko osobie, która wyrządziła mi krzywdę (lub pomoc w ramach systemu sądowego w celu doprowadzenia do sprawy przeciwko osobie, która wyrządziła mi krzywdę) pomoc w zatrzymaniu sprawy sądowej przeciwko osobie, która wyrządziła mi krzywdę pomoc związana z moją własną opieką zdrowotną pomoc w sprawach zdrowia rozrodczego/zdrowia kobiet pomoc związana ze świadczeniami zdrowotnymi (np. Medicaid) pomoc w uzyskaniu usług zdrowia psychicznego pomoc w uzyskaniu usług związanych z nadużyciem substancji pomoc w kontakcie z rodziną mieszkającą daleko (np. otrzymanie kart telefonicznych, korzystanie z poczty elektronicznej) pomoc w uzyskaniu świadczeń państowych (np. pomoc społeczna [welfare]/tanf, znaczki żywnościowe, ubezpieczenie społeczne [social security], SSI, SSD, inne) pomoc w uzyskaniu gotówki/kwitów kasowych pomoc w sprawach finansowych, takich jak ustalanie budżetu pomoc w zapewnieniu miejsca zamieszkania pomoc w opłaceniu czynszu/rachunków pomoc związana z transportem pomoc w nauce jazdy pomoc w nauce angielskiego pomoc związana z tłumaczeniem pisemnym i ustnym pomoc w uzyskaniu pracy lub szkolenia zawodowego pomoc w uzyskaniu świadczeń dla uchodźców pomoc związana z kwestiami imigracyjnymi (np. wiza, zezwolenie na pracę, inne) pomoc w zrozumieniu moich praw i opcji związanych ze statusem stałego mieszkańca/imigracyjnym
14. W związku z różnymi rodzajami pomocy jaką otrzymałam/em ze strony tego programu, uważam, że (zakończyć to zdanie czytając każde z poniższych stwierdzeń; a następnie zaznaczyć tak lub nie, jeżeli przeczytane zdanie opisuje Pani/Pana odczucia). Tak Nie znam więcej metod zaplanowania mojego bezpieczeństwa. mam więcej informacji o zasobach w moim środowisku. wiem więcej o moich prawach i opcjach. osiągnę cele jakie sobie wyznaczyłam/em. bardziej ufam przyszłości. bardziej swobodnie proszę o pomoc. otrzymuję więcej wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół. z większą pewnością podejmuję decyzje. mogę zrobić więcej spośród rzeczy, które pragnę zrobić. 15. Proszę opisać wszelką inną pomoc lub wsparcie, jakie otrzymała Pani/otrzymał Pan ze strony tego programu w tym roku: 16. Proszę opisać wszelką inną pomoc lub wsparcie, jakie chciała Pani/chciał Pan otrzymać, lecz nie otrzymała/otrzymał ze strony tego programu w tym roku: Poniższe ostatnie pytania mają na celu umożliwienie lepszego zrozumienia, w jaki sposób usługi i formy wsparcia są wykorzystywane przez różne osoby. Proszę jednak pominąć wszelkie pytania, na które nie chce Pani/Pan odpowiadać. 17. Proszę wskazać swoją rasę/pochodzenie etniczne. (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) Amerykanin afrykańskiego rodzimy mieszkaniec Hawajów/ rasa biała/kaukaska pochodzenia/rasa czarna wysp Pacyfiku Afrykanin rodzimy mieszkaniec Ameryki/Alaski Inne (opisać): Azjata/Amerykanin pochodzenie bliskowschodnie azjatyckiego pochodzenia Latynos pochodzenie wielorasowe W przypadku szczególnego pochodzenia etnicznego lub tożsamości, która jest ważna dla Pani/Pana, proszę opisać: 18. W jakim jest Pani/Pan wieku? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) 17 lat lub poniżej 18 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 70 Ponad 70 19. Jak opisał(a)by Pani/Pan swoją orientację seksualną? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) Heteroseksualna Lesbijska/homoseksualna Biseksualna Inna 20. Jaki jest najwyższy uzyskany przez Panią/Pana poziom wykształcenia? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) 8 ma klasa lub poniżej Ukończona szkoła średnia lub stopień GED Ukończona szkoła wyższa 9 11 ta klasa Pewne studia wyższe Stopień wyższy
21. Proszę wskazać swoją płeć. Żeńska Męska Transgenderyczna 22. Która odpowiedź najlepiej opisuje okres, przez jaki Pani/Pan i Pani/Pana rodzina przebywa w Stanach Zjednoczonych (USA)? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) Przyjechałam/em do USA z innego kraju i jestem uchodźcą imigrantem inne: Co najmniej jedno z moich rodziców przyjechało do USA z innego kraju Co najmniej jedno z moich dziadków przyjechało do USA z innego kraju Moi przodkowie byli tutaj przed urodzeniem się moich dziadków 23. Jak dobrze mówi Pani/Pan po angielsku? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) Bardzo dobrze Dobrze OK Niezbyt dobrze Zupełnie nie mówię (znam tylko kilka słów) 24. Jakim językiem woli Pani/Pan mówić? 25. Jak opisał(a)by Pani/Pan swoją aktualną sytuację finansową? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź) Nie martwię się płaceniem za rzeczy, które chcę i potrzebuję Mogę z łatwością opłacić rachunki, lecz muszę być ostrożna/y Mogę opłacić regularne rachunki, lecz duży wydatek spowodowałby trudności Mam trudności w opłacaniu regularnych rachunków Po prostu nie mogę opłacić moich rachunków 26. Jak opisał(a)by Pani/Pan swoją aktualną sytuację finansową, w porównaniu z sytuacją sprzed dwóch lat? (proszę zakreślić cyfrę, która najlepiej opisuje Pani/Pana sytuację od o wiele lepsza po o wiele gorsza ) O wiele lepsza O wiele gorsza 27. Czy uważa się Pani/Pan za inwalidę lub osobę niepełnosprawną? Nie [przejść do pyt. 28] Tak [proszę odpowiedzieć na pyt. a i b]: a. W jaki sposób ten program dostosował się w celu zaspokojenia Pani/Pana konkretnych potrzeb: b. Jakie potrzeby związane z Pani/Pana inwalidztwem/niepełnosprawnością, jeśli dotyczy, nie zostały zaspokojone przez ten program: 28. Proszę opisać wszystko, co nie zostało tu ujęte, a co według Pani/Pana powinniśmy wiedzieć o Pani/Pana doświadczeniach w tym programie: Uprzejmie dziękujemy!