SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI

MINISTERSTWO ZDROWIA SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI NARODOWEGO PROGRAMU ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH W ROKU 2008. WARSZAWA, 2009

Realizacja Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych na podstawie ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1200 z późn. zm.) rozpoczęła się od 1 stycznia 2006 r. Główne cele Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych: zahamowanie wzrostu zachorowań na nowotwory; osiągnięcie średnich europejskich wskaźników w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów; osiągnięcie średnich europejskich wskaźników skuteczności leczenia; stworzenie warunków do wykorzystania w praktyce onkologicznej postępu wiedzy o przyczynach i mechanizmach rozwoju nowotworów złośliwych; utworzenie systemu ciągłego monitorowania skuteczności zwalczania nowotworów w skali kraju i poszczególnych regionach kraju. Zgodnie z ustawą z dnia 1 lipca 2005r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych, w ramach programu podejmuje się działania dotyczące w szczególności: rozwoju profilaktyki pierwotnej nowotworów złośliwych, w tym zwłaszcza zależnych od palenia tytoniu i niewłaściwego żywienia; wdrożenia populacyjnych programów wczesnego wykrywania, a w szczególności raka szyjki macicy, piersi, jelita grubego oraz wybranych nowotworów u dzieci; zwiększenia dostępności do metod wczesnego rozpoznawania oraz wdrożenia procedur zapewnienia jakości diagnostyki i terapii nowotworów; standaryzacji procedur leczenia napromienianiem; uzupełnienia oraz wymiany wyeksploatowanych urządzeń do radioterapii i diagnostyki nowotworów; upowszechnienia metod leczenia skojarzonego; rozwoju i upowszechniania współczesnych metod rehabilitacji chorych, ograniczania odległych następstw leczenia oraz opieki paliatywnej w onkologii; rozwoju i upowszechnienia nauczania onkologii w kształceniu przed i podyplomowym lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych i przedstawicieli innych zawodów medycznych; poprawy działania systemu zbierania danych o stopniu zaawansowania nowotworów; upowszechniania wiedzy w społeczeństwie na temat profilaktyki, wczesnego rozpoznawania i leczenia nowotworów. Zgodnie z przepisami cytowanej ustawy, podstawowym trybem wyboru realizatorów jest konkurs ofert, przeprowadzany przez ministra właściwego do spraw zdrowia. W ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych w roku 2008 realizowanych było 17 zadań. Realizatorzy zostali wybrani w drodze postępowania konkursowego (w większości na lata 2006-2007 lub 2008). Na realizację programu zostało zawartych 392 umowy. Plan wydatków przeznaczonych na realizację Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych w roku 2008 wynosił 250 277 241 zł (w tym: 190 000 000 zł środki majątkowe i 60 277 241 zł środki bieżące). 2

W ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych przekazano realizatorom środki w wysokości 244 221 198 zł, w tym: - 187 842 528,10 zł wydatkowane do końca grudnia 2008 r., - 37 154 424,95 zł wypłacone realizatorom w roku 2009 w ramach zobowiązań z realizacji umów za rok 2008, - 19 224 244,95 zł przekazane realizatorom w 2009 r. jako środki niewygasające z końcem roku budżetowego 2008. Z powyższej kwoty realizatorzy ww. programu wykorzystali 244 213 629,71 zł. Niewykorzystane środki w programie to 6 063 611,29 zł. Zgodnie z obowiązującym w roku 2008 art. 7 ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych, planowane nakłady na realizację działań profilaktycznych z zakresu wczesnego wykrywania chorób nowotworowych musiały stanowić 10% ogólnej wartości środków przeznaczonych na program. W roku 2008 na profilaktykę zostało przeznaczonych 41 687 357,68 zł z budżetu ministra właściwego do spraw zdrowia, nie licząc środków, które przeznaczył Narodowy Fundusz Zdrowia na realizację programów profilaktycznych w dziedzinie onkologii. Realizowane w ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych zadania można przyporządkować do 5 grup: I. Programy profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów (poz. 1-5). II. Programy inwestycyjne (poz. 6-8). III. Programy edukacyjne (poz. 9-11). IV. Programy poprawy jakości diagnostyki i leczenia nowotworów (poz. 12-15). V. Pozostałe programy (poz. 16-17). Zgodnie z Uchwała Nr 5/2008 Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2008 r. w sprawie harmonogramu zadań wykonywanych w ramach programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych w roku 2008 oraz kierunków realizacji zadań tego programu na lata 2009 i 2010. realizowane były następujące zadania. Lp. Tytuł zadania Str. I. Programy profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów 1. Prewencja pierwotna nowotworów 5 2. Populacyjny program profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. 3. Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi. 9 4. 5. 5.1. Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego Program opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe, w tym: Moduł 1 Wczesne wykrywanie nowotworów złośliwych w rodzinach wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika 6 11 13 13 3

5.2. II. Moduł 2 Wczesne wykrywanie i prewencja nowotworów złośliwych w rodzinach wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i błony śluzowej trzonu macicy Programy inwestycyjne 16 6. Zakup aparatury diagnostycznej dla wczesnego wykrywania nowotworów 19 7. Utworzenie w Polsce systemu radioterapii onkologicznej Doposażenie i modernizacja zakładów radioterapii 20 8. Tomografia Pozytonowa (PET) budowa sieci ośrodków (PET) 22 III. 9. 10. 11. IV 12. Programy edukacyjne Program szkolenia lekarzy rodzinnych i podstawowej opieki zdrowotnej jednodniowe minimum onkologiczne Szkolenie lekarzy rodzinnych z zakresu diagnostyki nowotworów i opieki nad chorymi po leczeniu onkologicznym Modyfikacja i wdrożenie programu nauczania onkologii w polskich uczelniach medycznych Programy poprawy jakości diagnostyki i leczenia nowotworów Poprawa standardów leczenia operacyjnego i skojarzonego raka płuca doposażenie i modernizacja klinik i oddziałów torakochirurgii 23 24 25 28 13 Programy poprawy jakości diagnostyki leczenia nowotworów u dzieci 30 13.1. Wdrożenie programu kontroli jakości w diagnostyce ostrej białaczki u dzieci 30 13.2 13.3. Ograniczenie niepełnosprawności u dzieci leczonych z powodu nowotworów złośliwych kości Modyfikacja i wdrażanie ujednoliconego programu diagnostyki i kompleksowego leczenia nowotworów ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u dzieci. 13.4. Wdrożenie programu kontroli jakości w diagnostyce guzów litych u dzieci 35 Wdrożenie programu kontroli jakości w diagnostyce nieziarniczych 13.5. chłoniaków złośliwych u dzieci. 36 32 33 13.6 14. Wdrożenie programu monitorowania odległych skutków leczenia i jakości życia dzieci po zakończonym leczeniu z powodu nowotworów. Program doskonalenia diagnostyki białaczek ostrych u dorosłych w Polsce, z dostosowaniem do zaleceń Unii Europejskiej i współpracy z European Leukemia Net. 37 39 15. Program wykrywania i rozpoznawania chłoniaków złośliwych. 41 V. Pozostałe programy 16. Program rozwoju opieki paliatywnej w onkologii 42 17. Poprawa działania systemu zbierania i rejestrowania danych o nowotworach. 44 4

I. Programy profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów (poz. 1-5) Ad. 1. Prewencja pierwotna nowotworów. Nowotwory stanowią jeden z najpoważniejszych, co do skali i złożoności, problemów z punktu widzenia zdrowia publicznego w Polsce i w Unii Europejskiej (UE). Skuteczne zapobieganie zgonom z powodu nowotworów złośliwych wymaga, poza poszukiwaniem bardziej skutecznych metod leczenia różnych postaci tej choroby, opracowania programów profilaktyki pierwotnej zmierzających do ograniczenia zachorowań. Jest to szczególnie ważne w obliczu trudności i kosztów procesu leczenia tych chorób oraz istniejących barier w dostępie do wysokospecjalistycznych metod terapii. Wokół problemu raka funkcjonuje w społeczeństwie wiele stereotypów i sprzecznych obiegowych przekonań a w społeczeństwie panuje dezorientacja odnośnie do rzeczywistych przyczyn możliwości zapobiegania chorobom. Świadomość polskiego społeczeństwa w tym zakresie musi zostać przebudowana poprzez dostarczenie rzetelnej, uporządkowanej wiedzy na temat rzeczywistych czynników przyczynowych powstawania nowotworów oraz wpływu czynników stylu życia na ryzyko zachorowania. Jednym z podstawowych wyzwań na najbliższe lata dla Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych jest radykalna poprawa stanu edukacji społeczeństwa polskiego, w tym także środowisk medycznych, w zakresie profilaktyki i zdrowego stylu życia oraz programów wczesnego rozpoznawania nowotworów, przede wszystkim w lokalizacjach nowotworowych uznawanych za priorytetowe dla strategii zwalczania raka w Polsce ( tj. raka piersi, szyjki macicy, jelita grubego). I. Cele zadania Celem priorytetowym jest zahamowanie wzrostu zachorowań na nowotwory poprzez: Rozwój profilaktyki pierwotnej nowotworów złośliwych, w tym zwłaszcza zależnych od palenia tytoniu i niewłaściwego żywienia. Upowszechnienie wiedzy w społeczeństwie na temat profilaktyki, wczesnego rozpoznawania i leczenia nowotworów. II. Opis programu działań Realizatorem programu wybranym na lata 2006-2008 jest Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej Curie w Warszawie. Program przewidywał działania o zasięgu ogólnopolskim i regionalnym, obejmujące możliwie szerokie spektrum odbiorców (w tym organizacje społeczno-zawodowe, szkolnictwo) i wykorzystanie dla upowszechnienia wiedzy o przyczynach i możliwościach zapobiegania zachorowaniom na nowotwory wszystkich dostępnych mediów, w szczególności prasę, telewizję, internet, obejmujące: Działalność wydawniczą, Organizację kampanii medialnych upowszechniających Europejski Kodeks Walki z Rakiem Organizację kampanii zdrowotnych w tym działań edukacyjnych i interwencyjnych mających na celu przybliżenie Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem Realizacja regionalnych programów szkoleniowo-edukacyjnych, promujących profilaktykę i zachowania prozdrowotne. 5

III. Nakłady finansowe na realizację programu: W roku 2008 na realizację programu wykorzystano kwotę w wysokości 4 000 000 zł (100% planu). IV. Efekty realizacji programu. Opracowano i wydrukowano i rozpowszechniono 320 tys. egz. różnych wersji Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem, kierowanego do całej populacji. Wydanie i kolportaż Kodeksu jako insert do sobotnio-niedzielnej Gazety Wyborczej. Opracowanie i wydanie 10 ulotek edukacyjnych popularyzujących zalecenia Kodeksu walki z rakiem 300 tys. egz. oraz 200 tys. egz. broszur na temat kodeksu. Opracowano i wydano kalendarz popularyzujący Kodeks Walki z Rakiem - 8 tys. egz. Opracowano i wydani plakat na temat kodeksu -10 tys. egz. Przygotowanie i emisja spotu na temat Palenie tytoniu jako przyczyna nowotworów Przygotowanie materiałów na temat profilaktyki pierwotnej umieszczanych na stronie internetowej www. kodekswalkizrakiem.pl Przygotowanie informacji i materiałów oraz narzędzi mających na celu pomoc w rzuceniu palenia. Zorganizowanie obchodów Światowego dnia bez tytoniu 31 maja oraz organizacja akcji Jem 5 razy dziennie warzywa i owoce - 31 marca wraz z komunikatami prasowymi o powyższych. W maju emitowany był spot Kodeks Zdrowego Człowieka 8 września uruchomiono stoisko prasowe w ramach akcji Chodzę i biegam więc jestem. Organizacja Światowego Dnia Rzucania Palenia - 20 listopad - stoisko prasowe, na którym dziennikarze mogli uzyskać materiały o akcji. Stoisko odwiedzili Radio ESKA, Życie Warszawy, Program 3 Polskiego Radia, TV Superstacja, Polskie Radio, Dziennik Polska, Agencja Reporter. Organizacja regionalnych kampanii zdrowotnych, akcje edukacyjno interwencyjne we wszystkich województwach naszego kraju. Ad. 2. Populacyjny program profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. Rak szyjki macicy jest drugim pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym, wykrywanym u kobiet na świecie. W statystyce umieralności kobiet z powodu nowotworów złośliwych rak szyjki macicy zajmuje trzecie miejsce. W Polsce Rak szyjki macicy jest szóstym pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym rozpoznawanym u kobiet. Polska zajmuje aktualnie pierwsze miejsce wśród krajów Unii Europejskiej pod względem liczby nowych zachorowań na raka szyjki macicy rocznie; Każdego roku notuje się w naszym kraju ponad 3.000 nowych zachorowań i blisko 1800 zgonów spowodowanych rakiem szyjki macicy. Tylko skuteczna realizacja aktywnego programu profilaktyki może radykalnie zmienić złą sytuację epidemiologiczną dotyczącą zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy. Jedną z głównych przyczyn braku efektywności prowadzonej dotąd profilaktyki był brak jej populacyjnego, powszechnego, aktywnego i ciągłego charakteru. Tylko populacyjny program, posiadający sieć wyspecjalizowanych ośrodków koordynujących, aktywnie zapraszających 6

pacjentki oraz monitorujących ich zgłaszalność, doprowadzi do poprawy dramatycznej sytuacji związanej z rakiem szyjki macicy w Polsce. Wdrażane dotychczas w Polsce programy wczesnego wykrywania raka szyjki macicy nie wykazywały populacyjnego charakteru profilaktyki. W większości były to badania realizowane w ramach programu biernej profilaktyki. Bardzo często badania nie były koordynowane i kontynuowane w późniejszym czasie. Nie zapewniono również obiegu informacji przez stworzenie bazy danych kobiet korzystających z działań profilaktycznych oraz nie zapewniono w skali kraju odpowiedniego poziomu diagnostyki cytologicznej. I. Cele zadania Celem głównym jest obniżenie poziomu zachorowalności i umieralności z powodu raka szyjki macicy. Cele szczegółowe: W oparciu o powstałe Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące (WOK) oraz Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) możliwe będzie: osiągnięcie poprawy zgłaszalności kobiet na badania, zapewnienie kontroli jakości diagnostyki na każdym etapie, stałe monitorowanie i coroczna ocena wyników skryningu, realizowanie specjalistycznych szkolenia pracowników realizujących skryning raka szyjki macicy. II. Opis programu W latach 2006-2008 realizacja Populacyjnego programu profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy przebiegała w oparciu o wzajemną współpracę pomiędzy Ministerstwem Zdrowia, które finansowało część logistyczno organizacyjną, a Narodowym Funduszem Zdrowia finansującym wykonywane w ramach programów badania diagnostyczne. W programie przyjęto rozwiązania polegające na : wysyłaniu w formie listownej przez Narodowy Fundusz Zdrowia imiennych zaproszeń dla pacjentek cytologicznych badań diagnostycznych, szeroko zakrojonej akcji medialnej, realizowanej przez Wojewódzkie Oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Centralny i Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące, kontroli jakości badań diagnostycznych, wykonywanych w ramach programu profilaktycznego finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia, realizowanej przez Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące. Realizatorzy programu zostali wybrani w roku 2005 na lata 2005-2010 (16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących i Centralny Ośrodek Koordynujący). W ramach finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia Programu profilaktyki raka szyjki macicy wykonywane są badania cytologiczne dla kobiet w wieku 25 59 lat, które nie miały takiego badania w ciągu ostatnich trzech lat. W przypadku kobiet obciążonych czynnikami ryzyka takimi jak zakażenie HIV, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, zakażenie HPV - typem wysokiego ryzyka, badania wykonuje się co 12 miesięcy. Od roku 2006 zmieniono tryb realizacji programu dodając etap pogłębionej diagnostyki mający na celu postawienie ostatecznego rozpoznania. 7

III. Nakłady finansowe na realizację programu Na realizację Populacyjnego programu profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy przeznaczono środki finansowe w wysokości 10 651 800 zł, w tym na: Część administracyjno logistyczną (realizację zadań przez Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące i Centralny Ośrodek Koordynujący) 7 998 800 zł. Organizację systemu logistyki wysyłania zaproszeń (druk i wysyłka) oraz zorganizowanie akcji promocyjnych dla programu o charakterze edukacyjnoinformacyjnym), przygotowaną we współpracy z NFZ 2 653 000 zł. Łącznie ze środkami zaliczonymi do wydatków niewygasających z końcem 2008r. już rozliczonymi na realizację programu wykorzystano środki finansowe w wysokości 10 021 533,81 zł, w tym: Część administracyjno logistyczną (realizację zadań przez Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące i Centralny Ośrodek Koordynujący) 7 508 989,97 zł. Organizację akcji medialnych na rzecz promocji programu profilaktycznego (realizowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia) 2 084 552,31 zł. Druk i wysyłkę imiennych zaproszeń do uczestnictwa w programie (realizowanych przez NFZ) - 427 991,53 zł. IV. Efekty realizacji programu W roku 2008 w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy badaniami cytologicznymi objęto 795 769 kobiet, u 50 kobiet stwierdzono raka szyjki macicy, nieprawidłowy wynik badania cytologicznego stwierdzono u 18 972 kobiet, po weryfikacji wyników nieprawidłowych rozpoznano śródnadbłonkową neoplazję szyjki macicy (CIN I, CIN II, CIN III) u 802 kobiet. 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących w ciągu całego 2008 roku prowadziło działania mające na celu upowszechnienie wiedzy na temat czynników ryzyka raka szyjki macicy oraz poprawę zgłaszalności kobiet w wieku 25-59 lat na badania cytologiczne poprzez: realizację akcji medialnych i propagandowych oraz konferencji edukacyjnoinformacyjnych dla kobiet, współpracę z mediami, samorządami, środowiskami lokalnymi (fundacje, stowarzyszenia, organizacje społeczne) towarzystwami naukowymi, konsultantami W celu podniesienia jakości wykonywanych badań profilaktycznych przeprowadzono szereg szkoleń dla kadry realizującej program profilaktyczny- łączna kwota przeznaczona na szkolenia wynosiła 640 000 zł. W ramach programu szkolono kadrę specjalistyczną biorąca udział w programie, przede wszystkim cytotechników, patomorfologów, ginekologów, pielęgniarki w zakresie prawidłowej realizacji skryningu populacyjnego. Przeprowadzono również kontrole jakości realizowanych w ramach programu badań cytologicznych, u 300 świadczeniodawców etapu podstawowego oraz 82 etapu diagnostycznego. Ad. 3. Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi. Rak piersi jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych u kobiet w Polsce. Z obecnie żyjących co 14 Polka zachoruje na raka piersi w ciągu swojego życia. Rak piersi 8

jest pierwszą przyczyną zgonów u kobiet w wieku 40-54 lat. Polska należy do krajów o średniej zachorowalności i umieralności na raka piersi na świecie. W 2005 r. na raka piersi zachorowało ok. 13.385 kobiet, zmarło 5.112. Dane epidemiologiczne wskazują, że szanse wyleczenia raka piersi w krajach rozwiniętych wynoszą 70-90%, w Polsce około 60% a w krajach rozwijających się 47%. Jedynie zorganizowany skryning mammograficzny może obniżyć umieralność do poziomów krajów rozwiniętych oraz szybko poprawić wskaźnik koszt/efekt oraz poprawić jakość życia chorych. I. Cele programu Celem Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi jest ograniczenie umieralności z powodu tego nowotworu poprzez zwiększenie odsetka raków piersi rozpoznawanych we wczesnych fazach zaawansowania, w wieku najwyższego ryzyka zachorowania na ten nowotwór (50-69 lat). Osiągnięcie tego celu wymaga stopniowego zwiększania - we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia - efektywności już istniejących programów, poprzez nadanie im charakteru populacyjnego i dostosowanie standardów jakości badań diagnostycznych do zaleceń Komisji Unii Europejskiej. Cele szczegółowe: stworzenie centralnej bazy danych kobiet uczestniczących w programie, stworzenie systemu umożliwiającego wieloletnie, ciągłe prowadzenie aktywnego skriningu raka piersi w Polsce; monitorowanie losów pacjentek z wykrytymi zmianami nowotworowymi, poprawa zgłaszalności kobiet na badania profilaktyczne, doskonalenie metod, zapewnienie kontroli jakości badań diagnostycznych na każdym etapie realizacji programu zwiększenie świadomości kobiet. realizacja specjalistycznych szkoleń pracowników realizujących skryning raka piersi. II. Opis programu W latach 2006-2008 realizacja Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi przebiegała w oparciu o wzajemną współpracę pomiędzy Ministerstwem Zdrowia, które finansowało część logistyczno organizacyjną, a Narodowym Funduszem Zdrowia finansującym wykonywane w ramach programów badania diagnostyczne. W programie przyjęto rozwiązania polegające na : wysyłaniu w formie listownej przez Narodowy Fundusz Zdrowia imiennych zaproszeń dla pacjentek do udziału w programie, szeroko zakrojonej akcji medialnej, realizowanej przez Wojewódzkie Oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Centralny i Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące, kontroli jakości badań diagnostycznych, wykonywanych w ramach programu profilaktycznego finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia, realizowanej przez Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące. Realizatorzy programu zostali wybrani w roku 2005 na lata 2005-2010 (15 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących i Centralny Ośrodek Koordynujący). W ramach finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia Programu profilaktyki raka piersi wykonywane są badania mammograficzne dla kobiet w wieku 50 69 lat, które nie 9

miały takiego badania w ciągu ostatnich dwóch lat. W przypadku kobiet obciążonych czynnikami ryzyka takimi jak mutacja w obrębie genu BRCA1/BRCA2 oraz rak piersi u matki, siostry lub córki badania wykonuje się co 12 miesięcy. Od roku 2006 zmieniono tryb realizacji programu dodając etap pogłębionej diagnostyki mający na celu postawienie ostatecznego rozpoznania, co ułatwiło pacjentkom z nieprawidłowymi wynikami dostęp do dalszej diagnostyki. III. Nakłady finansowe na realizację programu Na realizację Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi przeznaczono środki finansowe w wysokości 10 587 500 zł, w tym na: Część administracyjno logistyczną (realizację zadań przez Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące i Centralny Ośrodek Koordynujący) 8 564 000 zł. Organizację systemu logistyki wysyłania zaproszeń (druk i wysyłka) oraz zorganizowanie akcji promocyjnych dla programu o charakterze edukacyjnoinformacyjnym), przygotowaną we współpracy z NFZ 2 023 500 zł. Łącznie ze środkami zaliczonymi do wydatków niewygasających w roku 2008 już rozliczonymi na realizację programu wykorzystano środki finansowe w wysokości 9 806 330,03 zł, w tym: Część administracyjno logistyczną (realizację zadań przez Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące i Centralny Ośrodek Koordynujący) 7 903 024,17 zł. Zorganizowanie akcji promocyjnych dla programu o charakterze edukacyjnoinformacyjnym (realizowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia) 1 704 318,44 zł. Druk i wysyłka imiennych zaproszeń do uczestnictwa w programie 198 987, 42 zł (realizowana przez NFZ). Realizacja świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie w całości finansowana była ze środków własnych Narodowy Fundusz Zdrowia. IV. Efekty realizacji programu 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących w ciągu całego 2008 roku prowadziło działania mające na celu poprawę zgłaszalności kobiet na badania mammograficzne poprzez: realizację akcji medialnych i propagandowych oraz konferencji edukacyjnoinformacyjnych dla kobiet, współpracę z mediami, samorządami, środowiskami lokalnymi (fundacje, stowarzyszenia, organizacje społeczne) towarzystwami naukowymi, konsultantami. W ramach programu przeprowadzono audyt kliniczny zdjęć mammograficznych u 288 świadczeniodawców, 71 nie zaliczyło audytu oraz dokonano kontroli jakości badań mammograficznych u 248 świadczeniodawców 49 nie zaliczyło kontroli. W celu podniesienia jakości wykonywanych badań profilaktycznych przeprowadzono szereg szkoleń dla kadry realizującej program profilaktyczny- łączny kwota przeznaczona na szkolenia wynosiła 640 000 zł. Przeszkolono również około 500 techników elektroradiologii w zakresie prawidłowej realizacji zdjęć mammograficznych w ramach programu profilaktycznego. W roku 2008 w ramach Programu wczesnego wykrywania raka piersi badaniami mammograficznymi objęto 751 695 kobiet w wieku 50-69 lat, raka piersi stwierdzono u 14 170 kobiet, a u 176 086 kobiet stwierdzono zmiany łagodne. 10

Ad. 4. Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Rak jelita grubego (odbytnicy i okrężnicy) stanowi poważny problem epidemiologiczny. W Polsce jest drugim najczęściej występującym nowotworem i drugim najczęstszym zabójcą wśród nowotworów zarówno u kobiet jak i mężczyzn. Rak jelita grubego cechuje się również największą dynamiką wzrostu zachorowań wśród wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce. Do niedawna Polska miała najgorsze wyniki leczenia tego raka w Europie mierzone odsetkiem 5-letnich przeżyć. Według dużych, europejskich danych epidemiologicznych opublikowanych w 2003 roku (EUROCARE 3) odsetek 5-letnich przeżyć w Polsce wynosił około 26%, podczas gdy średnia europejska w tym czasie wynosiła około 49%. Za główną przyczynę tego stanu uważano fakt, że ponad połowa przypadków raka jelita grubego w Polsce była rozpoznawana, gdy rak był już zaawansowany i często niemożliwy do wyleczenia. Wprowadzenie w 2000 roku Programu Badań Przesiewowych u osób bezobjawowych, po 50 roku życia stanowiło sposób, który miał poprawić tą sytuację. Najnowsze dane epidemiologiczne opublikowane w 2007 roku (EUROCARE 4) wskazują, że odsetek 5-letnich przeżyć w raku jelita grubego w Polsce wzrósł do 46% [2]. Ponadto poprawa odsetka 5-letnich przeżyć w Polsce należy do najwyższych w Europie (Wykres 1). Można to przypisać wielu czynnikom, w tym także niewątpliwie w pewnym stopniu Programowi Badań Przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Wciąż jednak wyniki są niezadowalające i znacząco gorsze od tych uzyskiwanych w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych. W USA 1/3 populacji powyżej 50 roku życia została w ciągu ostatnich 5 lat poddana kolonoskopii lub sigmoidoskopii, co uważa się z główną przyczynę najlepszych na świecie wyników przeżywalności osób z rakiem jelita grubego Znane są dwie główne metody badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego: test na obecność krwi utajonej w stolcu powtarzany co roku, a następnie kolonoskopia u wszystkich osób z wynikiem dodatnim (problemem jest duży odsetek fałszywie dodatnich testów i niska czułość w wykrywaniu stanu przedrakowego jakim są gruczolaki). kolonoskopia (badanie endoskopowe całego jelita grubego) wykonywane raz na 10 lat. Optymalnym sposobem prowadzenia badań przesiewowych jest wykonywanie pełnej kolonoskopii raz na 10 lat. Taka strategia ma wiele zalet i w dodatku jest najbardziej kosztowo-efektywna. Głównymi argumentami na rzecz wykonywania kolonoskopii zamiast badań na krew utajoną w stolcu są: badanie kału na krew utajoną trzeba powtarzać co roku, a kolonoskopię wykonuje się co 10 lat, badanie testem na krew utajoną wykryje tylko 16% raków a kolonoskopia aż 75%, kolonoskopia pozwala od razu usuwać stany przedrakowe (polipy gruczolaki) spotykane u co czwartej badanej osoby. Polska jest jednym z czterech krajów w Europie (Polska, Niemcy, Włochy i Luksemburg), w których program wczesnego wykrywania raka jelita grubego prowadzony jest za pomocą kolonoskopii. Dane z Polski za lata 2000-2004 opublikowane zostały w New England Journal of Medicine (2006; 355: 1863-72). 11

W całym czasie trwania programu trwa ustawiczne monitorowanie programu. Wszystkie dane spływają w postaci baz danych do ośrodka koordynującego - Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej Curie w Warszawie. Dane są weryfikowane, poddawane kontroli jakości i mogą służyć jako przykład wprowadzania nowej procedury profilaktycznej. Program trwa od października 2000 roku. I. Cele programu Program, o ile będzie kontynuowany przez co najmniej 10 lat i będzie prowadzony w możliwie największej liczbie ośrodków w Polsce powinien doprowadzić w skali kraju do: zwiększenia odsetka raków wykrywanych we wczesnych stadiach zaawansowania (A i B wg Dukes a), zwiększenia odsetka wyleczenia (5-letnich przeżyć), zahamowania wzrostu liczby nowych przypadków raka jelita grubego, obniżenia umieralności na raka jelita grubego, obniżenia kosztów leczenia raka w skali kraju (dzięki leczeniu raków wczesnych a nie zaawansowanych oraz dzięki usuwaniu stanów przedrakowych polipów). II. Opis programu Badania przesiewowe są jedyną szansą na wczesne wykrycie nowotworu jelita grubego u osób, które nie mają jeszcze dolegliwości. Programem badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego objęta została populacja osób bez objawów klinicznych sugerujących istnienie raka jelita grubego: w wieku 50 65 lat, niezależnie od wywiadu rodzinnego; w wieku 40 65 lat, które mają krewnego pierwszego stopnia, u którego rozpoznano raka jelita grubego; w wieku 20 65 lat z rodziny HNPCC (rodzinnego raka jelita grubego nie związanego z polipowatością). Przedmiotem finansowania przez Ministerstwo Zdrowia jest organizacja i realizacja programu badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego w danym ośrodku, co obejmuje: organizację systemu zaproszeń osób na badania, wykonanie badań kolonoskopowych diagnostycznych wraz z usunięciem polipów o średnicy do 10 mm, wykonanie badań histologicznych wykrytych raków jelita grubego oraz usuniętych polipów o średnicy do 10 mm. W roku 2008 Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego był realizowany w 78 ośrodkach. Oprócz badań kolonoskopowych, Ministerstwo Zdrowia sfinansowało w latach 2006-2008 utworzenie biura dla potrzeb programu badań przesiewowych oraz program szkolenia w kolonoskopii. III. Nakłady finansowe na realizację programu Na realizację Programu badań przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego zaplanowano środki w wysokości 14 577 875 zł wydatkowano w roku 2008 środki finansowe w wysokości 13 848 773,79 zł. IV. Efekty realizacji W ramach realizacji programu w roku 2008: wykonano 38 384 badań kolonoskopowych, 12

wykonano 15 057 badań histopatologicznych, u 13 697 pacjentów stwierdzono obecność polipów, 12 249 pacjentom usunięto polipy, 546 pacjentom pobrano wycinek, u 288 pacjentów wykryto nowotwór jelita grubego. Ponadto w ramach programu przeszkolono 7 lekarzy kolonoskopistów i 15 histopatologów. Ad. 5. Program opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe, w tym: 5.1 Moduł 1 - Wczesne wykrywanie nowotworów złośliwych w rodzinach wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika. Rak piersi jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet pomiędzy 40 a 60 rokiem życia. Silne dziedziczne uwarunkowania są przyczyną około 15% zachorowań na raka piersi w Polsce. Pięć lub więcej krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na te nowotwory występuje w grupie około 60 000-100 000 kobiet w wieku 25-70 lat. Silne dziedziczne predyspozycje do rozwoju tego nowotworu są jedną z głównych przyczyn umieralności kobiet do 60 r.ż. Komponenta dziedziczna występuje prawdopodobnie w większości zachorowań na raka piersi i raka jajnika, lecz poziomy względnego i bezwzględnego ryzyka zachorowań u nosicieli różnych typów mutacji i tzw. polimorfizmów genów predyspozycji do tych nowotworów (dotąd tylko w części zidentyfikowanych) są bardzo zróżnicowane. Ponieważ tylko część genów predyspozycji została dotąd poznana - podstawą do rozpoznawania dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raki piersi i/lub jajnika jest wywiad rodzinny. Podstawą do oszacowania poziomu ryzyka bezwzględnego i względnego jest liczba i wiek zachorowań na raki piersi i/lub raki jajnika wśród krewnych a także wystąpienie syn- a zwłaszcza metachronicznych, drugich zachorowań na raka jajnika lub raka drugiej piersi u probantki lub krewnych, które wcześniej zachorowały na raka piersi. Molekularne badanie nosicielstwa genów silnych predyspozycji ma istotne znaczenie w identyfikowaniu kobiet o szczególnie wysokim ryzyku zachorowania. Zgodnie z doświadczeniem krajowym i praktyką międzynarodową do grupy najwyższego ryzyka kwalifikuje się kobiety: z rodzin w których wystąpiły 3 lub więcej zachorowań na raka piersi i/lub jajnika wśród krewnych I i II 0 (włączając probantkę) krewne I 0 stopnia pacjentek u których rozpoznano zarówno zachorowanie na raka piersi i na raka jajnika (syn- lub metachronicznie) u których niezależnie od obciążenia rodzinnego - wykryto patogenną mutację genów BRCA1 lub BRCA2. Wysokie ryzyko zachorowania na raka piersi i/lub jajnika (co najmniej 4-krotnie wyższe niż w całej populacji) występuje także w rodzinach: w których wystąpiły 2 zachorowania na te nowotwory wśród krewnych I i II 0 (lub 2 zachorowania wśród krewnych II i III 0 ze strony ojca) - w tym zwłaszcza gdy przynajmniej u jednej chorej rozpoznano raka jajnika a jedno zachorowanie wystąpiło przed 50 r.ż., u bliskich krewnych chorych u których rozpoznano obustronnego raka piersi, wśród kobiet których matki lub siostry zachorowały na raka piersi przed 40 r.ż. 13

I. Cele programu Celem programu jest znaczne zwiększenie odsetka wczesnych rozpoznań i dzięki temu wyleczeń raka piersi i jajnika w rodzinach wysokiego dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na te nowotwory oraz aktywna profilaktyka w grupach najwyższego ryzyka z opcją prewencyjnego usunięcia jajników z przydatkami po 35 r.ż. u nosicielek mutacji genu BRCA1. II. Opis programu Program ten został wdrożony do realizacji przez Ministra Zdrowia z inicjatywy Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej Curie w Warszawie i Polskiej Unii Onkologii w roku 2003 i jest obecnie kontynuowany, jako jedno z zadań w ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych. W roku 2008 w programie uczestniczyło 20 genetycznych poradni onkologicznych z całego kraju. W ramach programu, finansowane są koszty: identyfikacji nowych rodzin wysokiego ryzyka i wprowadzenia ich do rejestru; objęcia opieką pacjentów z tych rodzin. Do rejestru rodzin najwyższego i wysokiego ryzyka kwalifikuje lekarz onkologicznej poradni genetycznej na podstawie dokładnego wywiadu rodzinnego (dane o wszystkich krewnych I 0 w tym tych, którzy nie zachorowali na nowotwory, wiek zachorowań i typ/umiejscowienie nowotworów wśród tych krewnych; wiek zachorowań i typ/umiejscowienie nowotworów u wszystkich krewnych II 0 i ewentualnie dalszych stopni). Do badania nosicielstwa mutacji genu BRCA1 kieruje lekarz poradni genetycznej. Badania nosicielstwa genu BRCA1 wymagają pisemnej zgody probantek i zachowania zasad poufności. Badania należy rozpocząć w miarę możliwości od probantki, u której rozpoznano raka piersi lub jajnika. W przypadku stwierdzenia nosicielstwa mutacji należy za pośrednictwem probantki - stworzyć możliwość badania jej krewnych I, II i ewentualnie dalszych stopni, kierując się danymi z wywiadu rodzinnego. Takie samo postępowanie obowiązuje, jeżeli nosicielstwo mutacji rozpoznano u zdrowej probantki z obciążonym wywiadem. Zarówno pozytywny wynik badania nosicielstwa jak i wynik negatywny (w przypadku, gdy w rodzinie stwierdzono nosicielstwo mutacji) wymaga potwierdzenia w badaniach z ponownie pobranej krwi. Wynik pozytywny powinien być potwierdzony analizą sekwencji DNA w odpowiednim eksonie. Z programu opieki wyłącza się krewne probantek - nosicielek mutacji - u których nie stwierdzono nosicielstwa. Do programu badań ukierunkowanych na wcześniejsze wykrycie raków piersi i jajnika obok nosicielek mutacji i ich obciążonych krewnych - włącza się również probantki i ich krewne z rodzin z obciążonym wywiadem, u których nie znaleziono mutacji. Krewne I 0 probantek nosicielek mutacji, które nie zdecydowały się na poddanie badaniom molekularnym, są również włączane do programu. Do badań włącza się także pacjentki z rodzin wysokiego ryzyka wcześniej leczone z powodu raka piersi ze względu na duże ryzyko zachorowania na drugi nowotwór (rak drugiej piersi, rak jajnika, rak trzonu macicy). Obligatoryjnymi elementami programów opieki są: 14

1. Samokontrola piersi raz w miesiącu po miesiączce i jeden do dwa razy w roku badanie piersi przez lekarza. 2. Coroczne badanie mammograficzne i/lub USG od 25-30 r. ż. Jeżeli piersi mają budowę tłuszczową to badanie mammograficzne należy wykonywać od 30 r.ż. co roku. Jeżeli piersi mają budowę gruczołową (większość probantek) to od 30-40 r. ż. należy wykonywać co roku USG piersi, a od 40 r. ż. mammografię. Niezależnie od powyższego, pierwsze badanie mammograficzne powinno być wykonane pomiędzy 25 a 30 r. ż. U nosicielek mutacji genu BRCA1 w wieku 25-60 lat zaleca się ponadto coroczne badanie piersi metodą rezonansu magnetycznego - w połowie okresu pomiędzy kolejnymi badaniami mammograficznymi/usg. 3. Badania ukierunkowane na wcześniejsze wykrycie raka jajnika i raka trzonu macicy Od 30-35 r.ż. coroczne badanie ginekologiczne i USG ginekologiczne oraz badanie CA125 w surowicy krwi. U nosicielek mutacji genu BRCA1 te badania zaleca się prowadzić w odstępach półrocznych. 4. Cytologiczne badanie rozmazów z szyjki macicy (w odstępach 3-letnich). W rodzinach najwyższego ryzyka, zwłaszcza tych, w których wystąpiły wcześniej zachorowania na raka jajnika, w przypadkach udokumentowanego nosicielstwa mutacji należy przedstawić probantkom opcję prewencyjnej adneksektomii (ewentualnie także histerektomii) w miarę możliwości już pomiędzy 35-40 r. ż. Zabieg ten redukuje o ponad 60% ryzyko zachorowania na raka piersi (w tym także ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi) i w przeważającej części przypadków zapobiega rozwojowi raka jajnika (wyjątkowo ten nowotwór może się jednak rozwinąć z otrzewnej). Uzasadnieniem do histerekomii jest częste występowanie metachronicznych zachorowań na raka błony śluzowej trzonu macicy. Późniejsza adneksektomia, mniej skuteczna w zapobieganiu zachorowaniom na raka piersi, zapobiega jednak zachorowaniom na raka jajnika, rozpoznawanym u większości kobiet z rodzin obciążonych po 40 r.ż. a nierzadko nawet w 7 i 8 dekadzie życia. Zaproszenia do badań kontrolnych wysyła lekarz poradni genetycznej, który również kieruje pacjentki do badań i dokumentuje ich wyniki. Program umożliwia ograniczenie wczesnej umieralności z powodu nowotworów w rodzinach wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania. III. Nakłady finansowe na realizację programu Na realizację Programu zaplanowano 3 991 900 zł. Z czego wydatkowano w roku 2008 środki finansowe w wysokości: 3 491 436 zł. IV. Efekty realizacji programu W roku 2008 zidentyfikowano w ramach tego programu 2 447 nowych rodzin wysokiego ryzyka, objęto opieką 5 624 kobiet z grup ryzyka (u 47 z nich wykrywając w tym czasie zachorowania na nowotwory piersi i 21 nowotwory jajnika) oraz objęto dodatkową opieką 858 nosicielek genu BRCA1. W przypadku 106 kobiet wykonano profilaktyczną adneksektomię. 5.2 Moduł 2 - Wczesne wykrywanie i prewencja nowotworów złośliwych w rodzinach wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i błony śluzowej trzonu macicy. 15

Spośród około 10 000 zachorowań na raka jelita grubego i odbytnicy rozpoznawanych co roku w Polsce, 10-15% zachorowań jest uwarunkowanych zwiększonym ryzykiem rodzinnym. Podobne uwarunkowania występują w około 150 spośród 3 500 corocznych zachorowań na raka błony śluzowej trzonu macicy. Co najmniej kilkakrotnie zwiększone ryzyko zachorowań na te nowotwory występuje w populacji obejmującej 50 000 100 000 osób w wieku od 20 do 70 lat, w tym około 10 000-15 000 osób należy do grupy najwyższego ryzyka zachorowań nowotwory dziedziczne. Dziedziczne uwarunkowania występują szczególnie często w zachorowaniach na raki jelita grubego i okrężnicy. Skutkiem nosicielstwa genów silnych predyspozycji do rozwoju tych nowotworów jest także wysokie ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe w niektórych innych umiejscowieniach, w tym na nowotwory żołądka, jelita cienkiego, nerki i dróg moczowych, dróg żółciowych i jajnika. I. Cele programu Celem programu jest znaczne ograniczenie zgonów, występujących często przed 50 r.ż., w grupach wysokiego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego oraz raka błony śluzowej trzonu macicy. II. Opis programu Program został wdrożony do realizacji przez Ministra Zdrowia z inicjatywy Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej Curie w Warszawie i Polskiej Unii Onkologii w roku 2003 i jest obecnie kontynuowany, jako jedno z zadań w ramach Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych. W roku 2008 w programie uczestniczyło 16 genetycznych poradni onkologicznych z całego kraju. W ramach programu, finansowane były koszty: identyfikacji nowych rodzin wysokiego ryzyka i wprowadzenia ich do rejestru, immunohistochemicznych badań ekspresji MLH1, MSH2 i MSH6, molekularnych badań nosicielstwa mutacji genów APC i/lub MLH1, MSH2 i MSH6, objęcia opieką pacjentów z rodzin wysokiego ryzyka. Pacjentów do programu kwalifikuje lekarz poradni genetycznej na podstawie dokładnego wywiadu rodzinnego (dane o wszystkich krewnych I 0 w tym tych, którzy nie zachorowali na nowotwory, wiek zachorowań i typ/umiejscowienie nowotworów wśród tych krewnych; wiek zachorowań i typ/umiejscowienie nowotworów u wszystkich krewnych II 0 i ewentualnie dalszych stopni). Zespół rodzinnej gruczolakowatej polipowatości jelit (FAP). Podstawą rozpoznania jest obciążenie rodzinne i stwierdzenie licznych polipów w jelicie grubym. Badanie nosicielstwa mutacji genu APC jest pomocne dla potwierdzenia/ wykluczenia nosicielstwa, a określenie umiejscowienia mutacji (obok historii obciążenia rodzinnego) jest istotne dla przybliżonego określenia wieku ryzyka zachorowania na raka jelita grubego oraz ryzyka rozwoju nowotworów w innych umiejscowieniach. U krewnych I 0 chorych, u których rozpoznano FAP zaleca się wykonanie badania endoskopowego jelit (rektosigmoidoskopia) już na początku 2 dekady życia, ponieważ istnieje prawdopodobieństwo wykrycia raka jelita grubego nawet u młodych pacjentów. W zasadzie nie należy badać nosicielstwa mutacji genu APC u osób niepełnoletnich. Pełnoletnim osobom z rodzin, w których rozpoznano FAP, u których w badaniach endoskopowych nie stwierdza się polipów, proponuje się badanie genetyczne, mające na celu 16

wykluczenie nosicielstwa mutacji w obrębie genu APC. Jeśli u danego pacjenta nie stwierdza się markerowej dla danej rodziny mutacji w tym genie, może on zostać zwolniony z nadzoru endoskopowego i innych badań z programu opieki. Program opieki nad członkami rodzin, w których stwierdzono polipy w jelicie grubym lub wykryto mutację genu APC - obejmuje: wykonywanie badań kolonoskopowych w odstępach co 18 miesięcy od 18 roku życia; od momentu stwierdzenia polipów w jelicie grubym zaleca się wykonywanie gastroskopii w odstępach 12-36 miesięcy; w przypadku stwierdzenia mnogich polipów w jelicie grubym pacjentowi należy zaproponować wykonanie kolektomii, ponieważ ryzyko rozwoju raka w jelicie grubym w tej grupie wynosi około 100% a zabieg kolektomii jest jedynym skutecznym sposobem zapobiegania rozwojowi raka jelita grubego; po kolektomii należy wykonywać co roku badanie endoskopowe pozostawionego odcinka jelita grubego - jeśli zabieg był subtotalny - lub wytworzonego zbiornika jelitowego; pacjenci po kolektomii mogą odnieść korzyść z wykonywania u nich badania radiologicznego pasażu jelitowego, którego celem jest wykrycie zmian nowotworowych w jelicie cienkim. Jako dodatkową opcję należy rozważyć wykonywanie u dzieci pacjentów z FAP co 6-12 miesięcy usg wątroby i oznaczanie stężenia AFP w osoczu w wieku od 0-5 r.ż.. Prawdopodobieństwo wątrobiaka zarodkowego w grupie tych dzieci wynosi 1/300 (a w grupie nosicieli mutacji 1/150). Nowotwór wątroby u dzieci wcześnie wykryty jest wyleczalny, zaś proponowana metoda skriningu jest mało inwazyjna. Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej o opóźnionej ekspresji (AFAP attenuated FAP). Program opieki obejmuje: pierwszą kolonoskopię, którą należy rozpocząć od 20 r. ż.; sugerowany odstęp między badaniami około 24 miesięcy; jeżeli stwierdzono polipy badania wraz z polipektomiami należy wykonywać co około 12-18 miesięcy; od momentu wykrycia polipów w jelicie grubym należy pacjentom wykonać gastroskopię co 1-3 lata. Przyjmuje się, że leczenie operacyjne (kolektomia) powinno być podjęte w momencie wykrycia mnogich gruczolaków w jelicie grubym. Zakres kolektomii zależy od zasięgu zmian. Po leczeniu operacyjnym obowiązuje nadzór endoskopowy nad pozostawioną częścią jelita grubego. Pełnoletnim osobom z rodzin, w których stwierdzono lub podejrzewa się zespół łagodnej gruczolakowatej polipowatości rodzinnej należy wykonać badanie genetyczne, mające na celu wykluczenie nosicielstwa mutacji w obrębie genu APC. Jeśli u danego pacjenta nie stwierdza się markerowej dla danej rodziny mutacji w obrębie genu APC, może on zostać zwolniony z nadzoru endoskopowego. 17

Dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości (HNPCC/ zespół Lynch). Do badania ekspresji genów MLH1, MSH2 i MSH6 w tkance guza kwalifikują się wszyscy chorzy, którzy odpowiadają kryteriom z Bethesda. Brak ekspresji jednego lub kilku genów ukierunkowuje badania molekularne. Niezależnie od wyniku badania immunohistochemicznego ekspresji genów - do badania nosicielstwa mutacji kwalifikują się chorzy z rodzin spełniający kryteria Amsterdamskie II, z metachronicznymi zachorowaniami na raka jelita grubego i błony śluzowej trzonu macicy oraz chorzy, u których raka jelita grubego rozpoznano przed 40 r.ż. i wykluczono FAP. U takich chorych badanie immunohistochemiczne można pominąć - przystępując bezpośrednio do badania nosicielstwa mutacji genów. Program opieki obejmuje: od 25 r.ż. kolonoskopia co 2 lata; w przypadku wykrycia raka w jelicie grubym zalecanym sposobem leczenia chirurgicznego z uwagi na ryzyko rozwoju synchronicznych lub metachroniczych zmian nowotworowych - jest subtotalna kolektomia; po zabiegu należy prowadzić badania endoskopowe pozostawionej części jelita grubego - nie rzadziej niż co 2 lata; od 30 r.ż. gastroskopia co około 2 lata oraz badanie usg jamy brzusznej; u kobiet, od 30 r.ż., należy wykonywać corocznie badania ginekologiczne i USG narządu rodnego mające na celu wczesne wykrycie raka błony śluzowej trzonu macicy i ewentualnie raka jajnika oraz oznaczanie stężenia CA125 w surowicy krwi. Rodzinne raki jelita grubego i błony śluzowej trzonu macicy. Do tej grupy włącza się rodziny: spełniające kryteria z Bethesda, u których nie stwierdzono zaburzeń ekspresji genów MLH1, MSH2 i MSH6 i nosicielstwa mutacji tych genów; w których u 2 krewnych I lub II 0 wystąpiły zachorowania na raka jelita grubego, niezależnie od wieku tych zachorowań; w których wśród krewnych I i II 0 wystąpiło 3 lub więcej zachorowań łącznie na raka jelita grubego i odbytnicy, błony śluzowej trzonu macicy, jajnika, żołądka i nerki niezależnie od wieku zachorowania; w których wśród krewnych I i II 0 wystąpiło 3 lub więcej zachorowań na nowotwory ze spektrum zespołu Lynch w umiejscowieniach pozajelitowych tj. na raki błony śluzowej trzonu macicy, jajnika, żołądka i nerki. Program opieki obejmuje: kolonoskopię od 40 r.ż., (lub od wieku o 10 lat wcześniejszego niż wiek najwcześniejszego zachorowania na raka jelita grubego w rodzinie, w zależności od tego, co przypada wcześniej) w odstępach nie rzadziej niż 5-letnich; badanie usg jamy brzusznej w ostępach 2-letnich; u kobiet badanie ginekologiczne w tym usg ginekologiczne oraz badanie CA125 od 35 r.ż. co roku; u mężczyzn gastroskopia co 2 lata, od 40 r.ż. 18

Realizacja programu opieki nad rodzinami wysokiego dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka umożliwi znaczne zwiększenie liczby wyleczeń (do około 80% w przypadkach raka jelita grubego i do około 90-95% w przypadkach raka trzonu macicy) w przypadkach tzw. raka rodzinnego i znaczne wydłużenie przeżyć (o około 10-12 lat) w przypadkach raka dziedzicznego. III. Nakłady finansowe oraz efekty realizacji programu Na realizację Programu wydatkowano w roku 2008 środki finansowe w wysokości: 1 143 485 zł. IV. Efekty realizacji programu W ramach realizacji Programu opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe - Moduł 2: wprowadzono do rejestru 491 rodzin wysokiego ryzyka, wykonano 369 badań molekularnych oraz objęto opieką 1 282 rodziny wysokiego ryzyka. Rozpoznano 22 zachorowania na raka jelita grubego i 2 na raka błony śluzowej trzonu macicy. II. Programy inwestycyjne ( poz. 6-8) Ad. 6. Zakup aparatury diagnostycznej dla wczesnego wykrywania nowotworów. I. Cele programu Celem zadania pn. Zakup aparatury diagnostycznej dla wczesnego wykrywania nowotworów jest poprawa jakości wczesnej diagnostyki nowotworów, poprzez doposażenie zakładów opieki zdrowotnej w sprzęt i aparaturę medyczną do diagnostyki nowotworów (m. in. zakup rezonansów magnetycznych, kolonoskopów, itp.) oraz zwiększenie dostępności do metod wczesnego rozpoznawania nowotworów, wsparcie profilaktyki nowotworów. II. Opis programu Osiągnięcie standardów specjalistycznej opieki onkologicznej, odpowiadającej normom Unii Europejskiej, wymaga dokonania zakupów sprzętu niezbędnego dla diagnostyki stopnia zaawansowania w momencie podejmowania decyzji o leczeniu, zapewnienie jakości badań, a w szczególności uzupełnienia sprzętu do badań endoskopowych, ultrasonograficznych, laparoskopii i analityki klinicznej. Wczesne rozpoznanie nowotworów złośliwych zależy od: stopnia społecznego upowszechnienia wiedzy i aktywnych postaw prozdrowotnych społeczeństwa; stanu wiedzy onkologicznej lekarzy rodzinnych oraz specjalistów podstawowych dziedzin medycyny (ginekolodzy, chirurdzy, interniści, stomatolodzy, pediatrzy); stopnia upowszechnienia masowych badań profilaktycznych prowadzonych przez wyspecjalizowane ośrodki, umożliwiających rozpoznawanie stanów przedrakowych; lub nowotworów we wczesnej fazie rozwoju (badania cytologiczne - rak szyjki macicy, badania mammograficzne - rak piersi, badania endoskopowe - raki jelita grubego i żołądka, badania PSA - rak gruczołu krokowego); 19

dostępności do specjalistycznej diagnostyki (metody obrazowania takie, jak USG, KT, mammografia, rezonans magnetyczny; badania endoskopowe, patomorfologiczne, immunohistochemiczne itp.). III i IV. Nakłady finansowe na realizację programu i efekty realizacji programu W ramach programu zaplanowano zakup 4 cytomammobusów do interwencyjnego wykorzystania w ramach programów populacyjnych dla potrzeb poprawy dostępności do badan mammograficznych i cytologicznych na terenach gdzie licznba świadczeniodawców jest niewielka. W woj.. Lubelskim, Lubuskim, Podkarpackim. W ramach realizacji Programu dokonano zakupu 2 cytomammobusów za łączną kwotę w wysokości 5 000 000 zł co umożliwi upowszechnienie badań profilaktycznych prowadzonych przez wyspecjalizowany personel medyczny. Kwota w wysokości 3 995 000 zł została ujęta w wykazie środków niewygasających z upływem roku budżetowego 2008 termin wykorzystania do 15 czerwca 2009 roku (przeznaczona na zakup kolejnych 2 cytomammobusów). Ad. 7. Utworzenie w Polsce systemu radioterapii onkologicznej Doposażenie i modernizacja zakładów radioterapii. Radioterapia onkologiczna jako metoda leczenia samodzielnego lub integralna część leczenia skojarzonego stosowana jest u ok. 70% chorych na nowotwory złośliwe. Oznacza to, że w najbliższych latach w Polsce, radioterapii będzie wymagało rocznie co najmniej 80.000 chorych, a po roku 2010 ok. 100.000 chorych. Podstawowym problemem polskiej radioterapii jest zbyt mała dostępność oraz zbyt długi okres oczekiwania chorych na rozpoczęcie leczenia napromienianiem. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przyjmuje wskaźnik 1 aparatu megawoltowego na 300.000 mieszkańców. Zgodnie z tym w Polsce powinno działać co najmniej 120-130 aparatów tego typu. Na początku roku 2006 zainstalowanych było w naszym kraju 82 aparaty megawoltowe (70 akceleratorów i 12 bomb kobaltowych) - lecz 18 z nich tzn. ok. 22% było wyeksploatowanych i/lub technicznie przestarzałych. Na koniec roku 2007 w Polsce zainstalowanych było 102 aparaty megawoltowe; niestety 18 z nich tzn. ok. 15% jest wyeksploatowanych i/lub technicznie przestarzałych i wymaga pilnej wymiany. Trudna jest również sytuacja w zakresie brachyterapii, której w wielu ośrodkach po prostu nie ma lub działania terapeutyczne w tym zakresie są bardzo ograniczone. Niedostateczna liczba aparatów do napromieniania oraz częste awarie wyeksploatowanego sprzętu powodują, że w wielu ośrodkach czas oczekiwania na radioterapię wydłuża się do 2-3 miesięcy. W konsekwencji wstępna kwalifikacja do radykalnej radioterapii ulega zmianie na radioterapię paliatywną, a pacjenci zakwalifikowani do radioterapii paliatywnej są z kolei często dyskwalifikowani od leczenia promieniami w ogóle. Dłuższa niż 4 tygodnie zwłoka, zmniejsza szanse wyleczenia, zaburza rytm terapii skojarzonej z chirurgią lub chemioterapią. Niższe odsetki wyleczeń to przede wszystkim osobisty dramat chorych, ale także dodatkowe wysokie koszty związane z leczeniem nawrotów i leczeniem paliatywnym oraz objawowym. W listopadzie 2008 roku, realnie, do bezpiecznej i wydajnej pracy nadawały się w Polsce 102 aparaty megawoltowe (95 przyspieszaczy i 7 bomb kobaltowych) - wskaźnik 1 aparat na 373 682 mieszkańców. 20