_obrazowanie Nowoczesne technologie obrazowania w stomatologii Autor_ Mateusz Szkliniarz Ryc. 1_Wyświetlenie obszarów o identycznej gęstości tkanek. Ryc. 2_Zdjęcie rtg wewnątrzustne zębowe. _Ideą artykułu jest przedstawienie współczesnych możliwości diagnostycznych, jakie posiada lekarz dentysta w zakresie obrazowania radiologicznego. Przedstawiono przydatność poszczególnych typów projekcji radiologicznych podczas stawiania prawidłowego rozpoznania oraz planowania procesu leczenia. Oferowane obecnie rozwiązania technologiczne omówiono w oparciu o produkty wiodącego producenta na rynku sprzętu rtg irmy Gendex. Praca lekarza dentysty każdego dnia polega na podejmowaniu decyzji co do wdrożenia prawidłowego postępowania terapeutycznego. Decyzje te zapadają w oparciu o wiedzę medyczną, doświadczenie zawodowe, badanie pacjenta oraz zebrany wywiad. W przypadku schorzeń stomatologicznych niezwykle ważne jest też obrazowanie rtg. Ze zdjęć radiologicznych obszaru twarzoczaszki możemy rozpoznać stany patologiczne, które często zupełnie zmieniają obrany wcześniej tok postepowania oraz umożliwiają postawienie celnej diagnozy. Jest to tym łatwiejsze, im obrazy radiologiczne są lepsze i bardziej wyraźne. Właśnie dlatego w przypadku produktów irmy Gendex stawia się tak duży nacisk na wysoką jakość pozyskiwanych obrazów rtg bez względu na to, czy myślimy o zdjęciach zębowych, pantomograicznych, czy skanach CBCT. Wszystkie rodzaje aparatów rtg irmy Gendex pracują w technologii cyfrowej. Daje to możliwość obróbki zdjęcia w oprogramowaniu dostarczonym wraz z aparatem. Możemy takie zdjęcie rozjaśnić, przyciemnić, zwiększyć kontrast czy powiększyć interesujący nas fragment. Istnieją także dodatkowe funkcje, jak iltr 3D, ułatwiający rozpoznanie pęknięcia czy złamania struktur widocznych na zdjęciu oraz funkcja oznaczania izodensyjności poszczególnych obszarów w obrębie badania (Ryc. 1). Przydatne zdjęcie rtg wewnątrzustne, zębowe musi dawać możliwość oceny tkanek zęba, ozębnej, a także samej kości, która w okolicy badanego zęba się znajduje. Do wykonania takiego zdjęcia potrzebujemy odpowiedniego sprzętu. Sensor wewnątrzustny GXS-700 irmy Gendex posiada rozdzielczość rzeczywistą na poziomie 22 pl/mm. Wraz z oprogramowaniem VixWin zainstalowanym w komputerze umożliwia dokładne przyjrzenie się tkankom zęba i przyzębia. Wystarczy powiedzieć, że doskonale widać tu beleczki kostne w obrębie kości gąbczastej (Ryc. 2). Co za tym idzie, prześledzenie ciągłości tkanek zęba, wielkości zmiany okołowierzchołkowej czy kontrola jej zmniejszenia po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu endodontycznym nie stwarza żadnych problemów. Technika wykonania badania za pomocą sensora wewnątrzustnego jest łatwa i klarowna. Badania zębowe wykonuje się zgodnie z techniką izometrii Cieszyńskiego lub przy wykorzystaniu odpowiednich pozycjonerów techniką kąta prostego. Sensor wewnątrzustny połączony jest Ryc. 1 Ryc. 2 24 3_2015
_obrazowanie z komputerem za pomocą kabla USB, w związku z tym w chwili wykonania badania, pozyskane zdjęcie od razu pojawia się na ekranie komputera. Druga możliwość, jeśli chodzi o wykonywanie badań rtg wewnątrzustnych, to skaner płytek fosforowych GXPS-500. W takim przypadku mamy do dyspozycji komplet płytek fosforowych dostępnych w czterech rozmiarach oraz urządzenie skanujące ww. płytki (Ryc. 3). W celu wykonania badania rtg płytkę fosforową w specjalnej jednorazowej kopertce umieszczamy w jamie ustnej pacjenta, wykonujemy badanie w odpowiednej projekcji, w tym także z możliwością zastosowania pozycjonerów, a następnie skanujemy płytkę, umieszczając ją w skanerze. W tym momencie obraz badanego zęba pojawia się na ekranie komputera. Płytka obrazowa zostaje automatycznie oczyszczona i jest gotowa do ponownego użycia. Oba systemy wymagają posiadania sprawnej lampy rtg. W przypadku irmy Gendex, takim aparatem jest Expert DC. Kolejnym urządzeniem cieszącym się dużym zainteresowaniem wśród lekarzy dentystów jest pantomograiczny aparat rtg. Trudno się temu dziwić rtg pantomograiczne jest doskonałym badaniem przeglądowym, wykonywanym w gabinecie stomatologicznym jako pierwsze u pacjenta, który po dłużej przerwie traia do dentysty. Przyjmuje się, że takie zdjęcie rtg jest ważne przez 2 lata i co taki okres wskazane jest jego ewentualne powtarzanie (Ryc. 4). Ryc. 3 Do przydatności takiego rodzaju projekcji nie trzeba nikogo w obecnych czasach przekonywać. Badanie to daje obraz stanu zdrowia pacjenta w obrębie uzębienia, kości szczęki oraz żuchwy, ale także zatoki szczękowej i stawów skroniowo- -żuchwowych. Zaobserwujemy tu złamania po urazach, próchnicę w miejscach niedostępnych dla badania wzrokiem, stany patologiczne kości, w tym torbiele, ziarniniaki, zmiany nowotworowe czy choćby obecność zębów zatrzymanych. Z doświadczenia mogę przytoczyć tu przykłady pacjentów, którzy przygotowywani są do różnego rodzaju zabiegów ogólnomedycznych, wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego czy operacji usunięcia zaćmy. W takich przypadkach staramy się wyeliminować wszystkie potencjalne źródła bakterii w obrębie jamy ustnej. Proces ten opiera się o zabiegi z zakresu profesjonalnej higienizacji, usunięcia próchnicy, leczenia endodontycznego, nierzadko także chirurgii. Zawsze wykonuję badanie rtg pantomograiczne, chociaż pacjenci często się dziwią, w szczególności ci teoretycznie bezzębni. W takich właśnie przypadkach zdarzają się zęby zatrzymane, czasem zmiany nowotworowe, a całkiem często pozostawione wiele lat temu korzenie zębów po niecałkowitej ekstrakcji. Dlatego uważam, że warto wykonywać co pewien czas badanie rtg w takiej właśnie projekcji. W ofercie irmy Gendex aparatem pantomograicznym jest np. model GXDP-700. Oprócz klasycznej projekcji pantomograicznej w wersji dla osoby dorosłej i dla dziecka, mamy dostęp do wielu innych przydatnych opcji. Możemy wykonać półpanoramę, np. w przypadku jednostronnego bólu w okolicy zębów trzonowych. Zdarza się, że pacjent nie jest nawet w stanie ocenić, czy ból pochodzi z okolicy zębów górnych, czy dolnych. Szczególnie, że ból taki ma tendencje do promieniowania. Pacjent zgłasza, że miał w ostatnim roku wykonane już badanie rtg pantomograiczne, ale pozostało ono w innym gabinecie, może nawet w innym mieście. W takiej sytuacji można wykonać właśnie zdjęcie rtg w projekcji półpanoramy w celu ujawnienia np. zatrzymanego zęba mądrości czy występowania zmiany okołowierzchołkowej przy którymś z zębów. Dostępna jest też projekcja celowana na stawy skroniowo-żuchwowe zarówno boczna, jak i przednio-tylna, zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe czy celowane na zatoki szczękowe (Ryc. 5). Ryc. 4 Ryc. 3_Skaner płytek fosforowych wraz z płytkami obrazowymi dostępnymi w 4 rozmiarach. Ryc. 4_Zdjęcie rtg pantomograiczne. 3_2015 25
_obrazowanie Ryc. 5_Zdjęcie rtg celowane na stawy skroniowo-żuchwowe. Ryc. 6_Zdjęcie boczne czaszki. Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7_Panel obsługowy aparatu Gendex GXDP-700. Ryc. 8_Preskan ułatwia pozycjonowanie pacjenta podczas wykonywania skanów CBCT. Ryc. 7 Ryc. 8 26 3_2015 Można także wykonać badanie rtg ortopantomograiczne. W przypadku tego ostatniego uzyskujemy obraz uzębienia szczęki i żuchwy, w którym poszczególne zęby nie zachodzą na siebie powierzchniami mezjalno-dystalnymi w związku ze sposobem prowadzenia wiązki promieniowania rtg prostopadle do stycznej łuku zębowego w każdym jego punkcie. Badanie to jest idealne, jeśli poszukujemy ubytków próchnicowych na powierzchniach stycznych czy w przypadku rozlegle występujących stanów patologicznych w obrębie przyzębia. GXDP-700 to bardzo zaawansowana technologicznie maszyna. Dzięki swojej budowie i właściwościom uzyskujemy obraz pantomograiczny ze zredukowanym cieniem kręgosłupa w centralnej części zdjęcia. Umożliwia to ocenę zębów przednich na zdjęciach rtg pantomograicznych. Ponadto, jest to aparat ze zmiennym torem ruchu głowicy w czasie wykonywania badania. Maszyna jakby dopasowuje się do badanego pacjenta, a dzięki temu uzyskiwane obrazy są jeszcze lepsze. Urządzenie to może być wyposażone także w ramię cefalometryczne z cefalostatem skanującym. Dzięki zastosowanej kolimacji mamy możliwość wyboru różnych pól projekcji w badaniach cafalometrycznych, z czym bezpośrednio związana jest redukcja dawki promieniowania, na którą pacjent jest eksponowany. Kolimacja daje możliwość zawężenia obszaru pola widzenia jedynie do części tkanek, która nas konkretnie interesuje. Ponadto, lekarze ortodonci bardzo cenią sobie wysoką jakość wysycenia obrazu tkanek miękkich na zdjęciach cefalometrycznych pozyskanych właśnie przy pomocy cefalostatu skanującego. Jest to bardzo przydatne i istotne podczas analizy cefalometrycznej. Oprogramowanie VixWin posiada dodatkowo także możliwość regulacji tego, w jakim stopniu tkanki miękkie są widoczne na zdjęciach bocznych czaszki. Obraz przygotowany do analizy jest imponujący (Ryc. 6). Aparat Gendex GXDP-700 posiada także możliwość rozbudowy o moduł CBCT. Dzięki temu mamy możliwość wykonywania w swoim gabinecie badań obrazowych 3D. Maszyna jest dostępna z polami obrazowania 6 x 4 cm oraz 6 x 8 cm. Całe urządzenie można zakupić od razu w dowolnej koniguracji lub dokonać jego rozbudowy w późniejszym czasie, już po zakupie. Jak widać, oba pola posiadają tę samą wysokość skanu 6cm. Jest to odległość od wierzchołka korzenia zęba dolnego do wierzchołka korzenia zęba górnego, przy czym stolik z podbródkiem, na którym pozycjonujemy pacjenta posiada duży zakres ruchu góra-dół, w związku z tym można bardzo łatwo dobrać umiejscowienie skanu do wysokości pola zainteresowania. Pole to ograniczone jest liniami laserowymi, które są widoczne w cza-
_obrazowanie sie pozycjonowania pacjenta. Położenie punktu centralnego pola widzenia w rzucie osiowym określamy na ekranie dotykowym, za pomocą którego całe urządzenie jest obsługiwane. Jest to bardzo precyzyjne i intuicyjne wskazujemy palcem punkt na rzucie wyrostka zębodołowego (Ryc. 7), co więcej mamy możliwość wykonania preskanu przed wykonaniem docelowego badania. Uzyskujemy wtedy 2 zdjęcia w rzucie strzałkowym i czołowym, co pozwala ocenić, czy pacjent jest prawidłowo spozycjonowany (Ryc. 8). Mniejsze pole obrazowania CBCT w tym urządzeniu posiada średnicę 4 cm, w efekcie czego dostajemy obraz w formie walca o wysokości 6 cm i średnicy 4 cm. W ten sposób zobrazujemy wybrany ząb wraz z zębami sąsiednimi oraz przeciwstawnymi lub znacznym fragmentem zatoki szczękowej. W tym polu widzenia mamy dostęp do 3 rozdzielczości skanów CBCT, z czego maksymalna to aż 85 mikrometrów. Jest to rozdzielczość, w jakiej pobierany jest skan za pomocą sensora, zatem wartość diagnostyczna jest tu ogromna nic nie umknie naszej uwadze. Badanie takie daje możliwość wyszukania perforacji zęba, obecności dodatkowego kanału czy prześledzenia stopnia wypełnienia kanałów już przeleczonych (Ryc. 9). Z kolei większe pole 6 x 8 cm umożliwia wykonanie skanu CBCT obu wyrostków zębodołowych wraz z pełnym uzębieniem jednocześnie. Jest przydatne w celu zaplanowania rozleglejszych zabiegów chirurgicznych, implantologicznych, lokalizacji zębów zatrzymanych czy zmian patologicznych, jak np. torbiele w obrębie kości szczęki lub żuchwy. W oprogramowaniu InVivo Dental dostarczanym ze wszystkimi aparatami CBCT irmy Gendex mamy możliwość przeglądania skanu w postaci rzutów poszczególnych warstw w 3 przekrojach: osiowym, strzałkowym i czołowym. Można także utworzyć obraz przypominający zdjęcie rtg pantomograiczne, dzięki temu redukujemy liczbę ekspozycji wykonywanych u określonego pacjenta. Dodatkowo, można przy pomocy zakładki renderingu 3D uzyskać obraz trójwymiarowy tkanek pacjenta w celach diagnostyki oraz komunikacji z pacjentem. Na takim obrazie przedstawiamy pacjentowi stan jego uzębienia i pozostałych tkanek w obrębie skanu, a także omawiamy niezbędne zabiegi i możliwości odbudowy istniejących braków w uzębieniu. Dzięki temu pacjent jest bardziej świadomy sytuacji, w której się znajduje i lepiej rozumie cały proces leczenia, a proces ten przebiega sprawniej, dając niepomiernie lepsze efekty (Ryc. 10). Praca lekarza dentysty jest dużo bezpieczniejsza dla pacjenta i dla niego samego, jeśli korzysta ze skanów CBCT. Dzięki temu można realnie ocenić odległość ważnych anatomicznie struktur (zatoka szczękowa, nerw zębodołowy dolny) od miejsca planowanego wszczepu implantologicznego. Ponadto, na podstawie skanu możliwe jest wykonanie szablonu chirurgicznego precyzyjnie pozycjonującego implanty w czasie zabiegu, wg naszego planu. O ile łatwiej później dokonać odbudowy protetycznej na bazie tak osadzonych implantów, determinując wykorzystanie odpowiednich łączników, kątów wyłaniania koron już na etapie planowania położenia wszczepów! Ryc. 9_Narzędzia w oprogramowaniu wspomagające zabiegi z zakresu endodoncji. Ryc. 10_Narzędzia ułatwiające komunikację z pacjentem. Ryc. 11_Analiza cefalometryczna 3D. Ryc. 12_Planowanie położenia wszczepu implantem z preinstalowanej bazy. Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 3_2015 27
_obrazowanie Dzięki CBCT możemy prześledzić dokładne położenie zębów zatrzymanych i zaplanować najlepszą dla pacjenta drogę ich ekstrakcji lub sprowadzenia do łuku zębowego. Możemy wyizolować poszczególne zęby w obrębie skanu i obejrzeć je pod kątem 360 o w celu zlokalizowania ewentualnego pęknięcia lub złamania. Oprogramowanie InVivo Dental daje także możliwość łączenia skanów w większe pola obrazowania aniżeli te dostępne w przypadku pojedynczego skanu w danej maszynie. Możemy także porównywać 2 skany danego pacjenta pobrane w odstępie czasu poprzez ich nakładanie na siebie to doskonała analiza dynamiki zmian zachodzących w toku prowadzonego leczenia lub procesów patologicznych w wyniku jego zaniechania ze strony pacjenta. Istnieje też możliwość przeprowadzenia analizy cefalometrycznej 3D (Ryc. 11). Liczba przydanych dla lekarza dentysty narzędzi w oprogramowaniu InVivo Dental jest naprawdę bardzo duża, łącznie z preinstalowaną bazą implantów różnych wiodących i popularnych producentów, co jeszcze bardziej urealnia planowanie ich położenia (Ryc. 12). Drugim aparatem rtg pantomograicznym typu Combo (rtg pantomograiczne, ramię cefalometryczne i moduł CBCT) jest urządzenie Gendex GXDP-800. Jest to tegoroczna nowość produktowa i jednocześnie niezwykle oczekiwane i udane urządzenie. Tu maksymalne pole obrazowania w przypadku CBCT to 8 x 15 cm, które daje możliwość wykonania skanu obszaru rtg pantomograicznego w 3D. Co więcej, dzięki zastosowanej technologii redukcji dawki promieniowania rtg jest ona także porównywalna z tą emitowaną w przypadku projekcji pantomograicznej. Diagnostycznie liczba informacji dla lekarza płynąca z takiego skanu jest niepomiernie większa w stosunku do badania rtg pantomograicznego uzyskany obraz możemy obracać, oglądać warstwowo, dokonywać niezbędnych pomiarów w skali 1:1 bez przekłamań czy powiększenia, bez konieczności kalibracji. Ponadto, aparat ten w trybie projekcji pantomograicznej ma możliwość wybrania konkretnych segmentów uzębienia celem ich zobrazowania. Można np. sfotografować okolicę kąta żuchwy i zęby przednie bez naświetlania pozostałej części uzębienia. Mamy w tym zakresie pełną dowolność. Technologia zastosowana w aparacie Gendex GXDP-800 (Dose Reduction Technology) pozwoliła na znaczącą redukcję dawki promieniowania, na którą pacjent jest eksponowany podczas badań z zachowaniem najwyższej jakości pozyskanego obrazu. Dostępne są w ofercie irmy Gendex także urządzenia o jeszcze większym polu obrazowania, jeśli chodzi o tomograię komputerową: do pola o wymiarach 17 cm wysokości i średnicy 23 cm włącznie. Dzięki szerokiemu portfolio różnych maszyn, każdy lekarz poszukujący odpowiedniego urządzenia jest w stanie dobrać urządzenie idealne dla siebie. W moim odczuciu, przyszłość obrazowania w stomatologii to właśnie CBCT. Daje niemal nieograniczone możliwości, wykorzystując zainstalowane w oprogramowaniu, takim jak InVivio Dental, narzędzia oraz adoptując część ich funkcjonalności do własnych potrzeb. Dzięki zaawansowanym rozwiązaniom technologicznym irmy Gendex obrazowanie stomatologiczne jutra mamy do dyspozycji już dziś._ Piśmiennictwo: 1. Współczesna radiologia stomatologiczna. Ingrid Różyło-Kalinowska, Teresa Katarzyna Różyło Wyd. I, Lublin 2012, Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. 2. Radiologia Stomatologiczna. Interpretacja badań. Robert P. Langlais, Wyd. I polskie pod red. Grażyny E. Wilk. 2. Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Krzysztof Mlosek. _autor Mateusz Szkliniarz absolwent Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Ukończył studia na wydziale lekarskim, oddziale lekarsko-dentystycznym. Tytuł lekarza dentysty uzyskał w 2007 r. Swoje umiejętności zawodowe podnosi na licznych kursach i szkoleniach. Jego pasje zawodowe to szeroko pojęta stomatologia mikroskopowa oraz nowoczesna diagnostyka obrazowa. Przez kilka lat łączył pracę w gabinecie z funkcją wykładowcy w czasie kursów asystentek stomatologicznych. W irmie KaVo pracuje w charakterze doradcy ds. aplikacji w radiologii oraz jako merytoryczne wsparcie zespołu. 28 3_2015