KIERUNKI ZMIAN W POLSKIM SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA POŻĄDANE I REALNIE MOŻLIWE Desirable and practicable changes in the Polish health care system Jakub Gierczyński, Krajowy Instytut Ubezpieczeń, Doradztwo i ekspertyzy Abstract On February 27, 2012 a seminar Desirable and practicable changes in the Polish health care system was held at the National Institute of Public Health-National Institute of Hygiene (NIPH-NIH) in Warsaw. The project was organized by the NIPH-NIH and the National Insurance Institute in Warsaw. The session was also attended by representatives of the Ministry of Health, the Department of Medicine, Medical University of Rzeszów, as well as experts and decision-makers in the health care system. Keywords: health care system, social care, social insurance Słowa kluczowe: system ochrony zdrowia, opieka socjalna, ubezpieczenie społeczne Streszczenie W dniu 27 lutego 2012 roku odbyło się w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego- Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie seminarium pt. Kierunki zmian w polskim systemie ochrony zdrowia pożądane i realnie możliwe. Organizatorami przedsięwzięcia byli: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego- Państwowy Zakład Higieny oraz Krajowy Instytut Ubezpieczeń w Warszawie. W obradach wzięli również udział przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, Wydziału Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Rzeszowie oraz eksperci i decydenci systemu ochrony zdrowia. Seminarium rozpoczął prof. Mirosław J. Wysocki, Dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego Zakładu Higieny. W swoim wystąpieniu podkreślił wagę wieloletniego procesu reformowania i racjonalizowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Uznał, iż najważniejszym celem jest przeprowadzenie reformy systemu ochrony zdrowia w Polsce, która byłaby dostosowana do zmiany demograficznych, rozwoju gospodarczego i postępu medycyny. Profesor twierdził, iż organizowanie seminariów naukowych z udziałem teoretyków i praktyków zajmujących się problematyką związaną z organizacją systemu ochrony zdrowia pozwoli nie tylko wymianę doświadczeń między specjalistami z tej dziedziny, ale umożliwi kompleksową analizę problemów związanych z ochroną zdrowia i sformułowanie wniosków ponad podziałami. Wnioski powinny być formułowane w postaci rekomendacji i zaleceń popartych danymi i przekrojowymi analizami. Kolejnym wystąpieniem był referat Dlaczego potrzebujemy zmian?, wygłoszony przez dr Krzysztofa Kuszewskiego, kierownika Zakładu Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego- Państwowym Zakładzie Higieny. Krzysztof Kuszewski przedstawiał uwarunkowania demograficzne i finansowe efektywnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce, podkreślił wagę zjawiska starzenia się społeczeństwa polskiego. W 2004r. odsetek osób starszych w społeczeństwie przekroczył 15,3% (według demografów społeczeństwo uważa się za stare, gdy odsetek ten przekroczy 12%). W 2011r. w Polsce żyło około 2,5 miliona osób powyżej 75 roku życia. Według prognoz na 2030 rok, będzie ich około 4 miliony. 1 Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015 wytycza dziewięć celów operacyjnych ( Tworzenie warunków do zdrowego i aktywnego życia osób starszych ). W Programie zaprezentowane zostały między innymi oczekiwane efekty procesu starzenia się społeczeństwa, którymi są: 2 1 Prezentacja Kuszewski K. dane na podstawie raportów GUS. 2 Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015. Załącznik do Uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007r. Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 99
Jakub Gierczyński propagowanie idei aktywnego starzenia się, uzyskanie przez osoby starsze poczucia pełni zdrowia, bezpieczeństwa i aktywnego uczestnictwa w życiu gospodarczym, kulturalnym, społecznym i politycznym, zmniejszenie występowania niepełnosprawności, chorób przewlekłych i przedwczesnych zgonów w populacji osób powyżej 60 roku życia. Aby je osiągnąć powinno się zbudować i zaimplementować programy zdrowotne nakierowane na utworzenie warunków do aktywnego fizycznie i psychicznie stylu życia osób powyżej 60 roku życia. Ponadto należałoby opracowywać rozwiązania systemowe umożliwiające opiekę nad osobą starszą lub/i niepełnosprawną w środowisku zamieszkania, uwzględniając i szanując jej prawa oraz zapewniając usługi opiekuńczo-lecznicze najwyższej jakości. Wydłużanie się średniej życia Polaków powoduje konieczność alokacji większych nakładów finansowych na leczenie chorób wieku starczego. Również koszty medyczne starzenia się społeczeństwa powinny być ponoszone nie tylko przez system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, ale również poprzez dedykowane opiece geriatrycznej ubezpieczenie opiekuńcze. Cytując dr Krzysztofa Kuszewskiego możemy założyć, że: jeśli wprowadzimy ubezpieczenia opiekuńcze mamy szanse nie używać ochrony zdrowia jako opieki społecznej. Według raportów World Health Organization (WHO) 80% środków na usługi medyczne związane z leczeniem obywatela wydaje się w jego ostatnich dwóch latach życia. W Polsce koszty leczenia pokrywane są przez pieniądze gromadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Opracowanie systemu ubezpieczenia opiekuńczego, który zabezpieczałby nie tylko fundusze przeznaczone na ten cel, ale zapewniałby wysokiej jakości infrastrukturę zakładów medyczno-opiekuńczych i opieki środowiskowej oraz miejsca pracy dla personelu. Dr Krzysztof Kuszewski w drugiej części swojego wykładu starał się znaleźć odpowiedź na pytanie: jak usprawnić system finansowania opieki zdrowotnej w Polsce? Podstawową kwestią, według prelegenta, jest zapewnienie wydolności systemu finansowania ochrony zdrowia w dziedzinie spełniania realnych potrzeb zdrowotnych pacjentów. Obecny system publicznego finansowania, za który jest odpowiedzialny Narodowy Fundusz Zdrowia, nie jest narzędziem prawidłowo funkcjonującym. Centralizacja systemu oraz ograniczenie autonomii szesnastu oddziałów wojewódzkich nie sprzyja podejmowaniu racjonalnych decyzji wychodzących naprzeciw codziennym wyzwaniom medycznym. Na ochronę zdrowia wydaje się w Polsce z funduszy publicznych około 70 miliardów złotych (2012). Pacjenci z własnej kieszeni dopłacają do systemu około 30 miliardów złotych. Pieniędzy jest, więc sporo. Gorzej z ich racjonalną alokacją oraz monitorowaniem sensowności ponoszonych wydatków. Biorąc pod uwagę proces starzenia się populacji Polski, należy stworzyć dodatkowy system ubezpieczenia się od niepełnosprawności. Według dr Kuszewskiego polskie społeczeństwo nie będzie starzeć się zbyt szybko, gdyż proces wydłużania się życia jest już wolniejszy. Wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia pozostanie starzenie się kobiet, ponieważ żyją 6-9 lat dłużej od mężczyzn. Jeśli wprowadzimy ubezpieczenia opiekuńcze mamy szanse nie używać ochrony zdrowia, jako opieki społecznej. Drugim wystąpieniem ( O zarządzaniu zmianą w ochronie zdrowia i o ubezpieczeniu zdrowotnym w świetle doktryny zdrowego rozsądku. 3 ) podczas seminarium był referat prof. Romualda Holly z Krajowego Instytutu Ubezpieczeń oraz Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i SGH w Warszawie. Autor referatu przyjął założenie, że główną przyczyną impasu w zarządzaniu zmianą w polskiej ochronie zdrowia jest postępująca nieprzejrzystość takich wartości jak: równość, sprawiedliwość, wolność (swobody obywatelskie), czy społeczna solidarność, które winny stanowić podwaliny konstrukcji każdego systemu ochrony zdrowia. Jako substytut tych podwalin, powinno się włączyć do algorytmu modelu systemu ochrony zdrowia założeń wyprowadzanych z ogólnej teorii systemów, teorii zarządzania ryzykiem (utraty zdrowia), w tym szczególnie takich koncepcji jak Risk Sharing 4 czy Risk Adjustment. Doświadczenia z prowadzonych od kilkunastu lat w Holandii, Belgii, Niemczech, Szwajcarii i Izraelu badań nad modelem Risk Adjustment zachęcają do prowadzenia dalszych analiz badań w tym kierunku. 3 Pełny tekst referatu został opublikowany w czasopiśmie Polityka Zdrowotna (9). KIU. Warszawa grudzień 2011. 4 Risk sparing (ang.) porozumienie o podziale ryzyka. 100 2012 Nr XI
Stąd też zgłaszany postulat wzbogacenia algorytmu, by zapewnić optymalny model systemu ochrony zdrowia, o paradygmat ubezpieczeniowy. Postulat oraz idea i metoda ubezpieczeń stanowią integralny element systemów ochrony zdrowia w różnych krajach (szczególnie w Holandii, a w pewnym stopniu również w Polsce). Postulat ten jest o tyle oryginalny, że zakładając gruntowną, kompleksową restrukturyzację polskiego systemu ochrony zdrowia zostanie konsekwentnie oparty o nowy model funkcjonujący na zasadach ubezpieczeniowych. Obecnie w Polsce mamy dwie przyczyny impasu w tworzeniu kompletnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Pierwszą z nich jest brak wyraźnie zdefiniowanej roli ubezpieczenia, jako zasady organizacji i funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia i/lub jego określonej części, a w konsekwencji niejednoznaczne, niejasne oczekiwania kierowane pod adresem poszczególnych rodzajów ubezpieczeń zdrowotnych (powszechne, publiczne, obowiązkowe, dobrowolne, prywatne, równoległe, substytucyjne, ponadstandardowe, suplementarne), które, jako metody neutralizowania różnie wyodrębnianych i rozumianych ryzyk zdrowotnych były przy tym (są nadal) niewłaściwie nazywane i definiowane. Drugą jest brak właściwej oferty produktowej ze strony ubezpieczycieli prywatnych, która w sposób komplementarny wpisywałaby się w system ochrony zdrowia. Musiałaby to być zatem oferta nie tylko opłacalna dla ubezpieczycieli, ale również komplementarna w stosunku do wszystkich innych produktów oferowanych w ramach systemu: ubezpieczeniowych (głównie publicznych), paraubezpieczeniowych i pozaubezpieczeniowych. Tylko taka oferta prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, jako komplementarna część systemu ochrony zdrowia, stanie się nie tylko dla tego systemu potrzebne, ale wręcz niezbędna. Z prowadzonych w tym zakresie analiz wynika, że prywatne ubezpieczenia zdrowotne mogą znacząco poprawić wydolność polskiego systemu ochrony zdrowia i to już w obecnym jego kształcie, zaś w przyszłości mogą okazać się wręcz niezbędne. Co zatem zrobić, jak sprawić, by oczekiwania ustawodawcy, polityków społecznych i zdrowotnych działających na rzecz pacjenta odnośnie miejsca i roli (prywatnych) ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia spotkały się z ofertą ze strony prywatnych ubezpieczycieli i to dokładnie na miarę tych oczekiwań? Według prof. Romualda Holly powinny być spełnione dwa fundamentalne warunki: konieczność jednoznacznego sformułowania przez polityków oczekiwań odnośnie roli poszczególnych rodzajów ubezpieczeń w realizacji celów systemu ochrony zdrowia, akceptacja tej roli (na wynegocjowanych warunkach) przez ubezpieczycieli, głównie prywatnych, i wpisanie się w nią stosowną ofertą produktową, komplementarną wobec innych ofert pozostałych uczestników systemu ochrony zdrowia. Rozważając te kwestie, zarówno decydenci-politycy zdrowotni, jak też ubezpieczyciele, w szczególności reprezentujący przemysł ubezpieczeniowy pamiętać muszą, że zdrowie nie jest czystym dobrem rynkowym ; jest przede wszystkim dobrem społecznym i publicznym. Dlatego też zarządzając systemem ochrony zdrowia, nie można kierować się wyłącznie regulacjami prawnymi oraz zasadami rynku. Podobnie, wdrażanie idei i metod ubezpieczenia powinno przebiegać wedle zasad ustalonych przez społeczeństwo. Zatem zarządzanie ochroną zdrowia, traktowane jako praktyka polityki zdrowotnej, musi być podporządkowane określonym wartościom i celom. Pozostaje więc tylko mieć nadzieję, iż dostateczna świadomość uwarunkowań realizacji własnych (również tych partykularnych) dalekosiężnych celów i interesów sprawi, że zarówno politykom jak i ubezpieczycielom nie zabraknie determinacji i dalekowzrocznej wyobraźni. Dokładne rozeznanie wszystkich tych kwestii powinno być pierwszym krokiem podczas projektowania zmian w systemie, a po przeprowadzeniu pierwszego etapu reformy powinno być podstawą stałego restrukturyzowania systemu. Opracowanie takiego projektu zmian, a szczególnie wyartykułowanie go w formie ustawowych zapisów, wymaga równocześnie dokładnego określenia możliwości realizowania zadanych systemowi celów przez poszczególne rodzaje ubezpieczeń. Jako trzecia wystąpiła prof. Anna Wilmowska-Pietruszyńska z referatem zatytułowanym: Ryzyko niezdolności do samodzielnej egzystencji-konieczność zabezpieczenia społecznego. 5 W swoim wystąpieniu podkreśliła potrzebę utworzenia nowego filara ubezpieczeń społecznych, jakim jest ubezpieczenie ryzyka niesamodzielności. 5 Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 101
Jakub Gierczyński Potrzeba ta wynika z trzech przyczyn a mianowicie: 6 wzrastające zagrożenia tym ryzykiem, co wobec niekorzystnych tendencji demograficznych istotnie zmniejsza możliwości wypełniania zadań związanych z pielęgnacją siłami rodziny, zwłaszcza wobec zaniku modelu wspólnego gospodarstwa dla rodziny wielopokoleniowej; wzrastające koszty pielęgnacji i opieki nad osobą niesamodzielną, zarówno w jej mieszkaniu, jak i w placówce ochrony zdrowia lub pomocy społecznej, sprawiają, że osoba niesamodzielna i jej rodzina są w mniejszym niż dawniej stopniu w stanie je finansować; wymóg posiadania specjalistycznych umiejętności (w tym umiejętności obsługi sprzętów i urządzeń) stawiany osobom sprawującym pielęgnację, ogranicza możliwości korzystania ze świadczeń udzielanych wyłącznie przez rodzinę. Prof. Wilmowska zacytowała badania przeprowadzone przez GUS, 7 które wykazały, że pod koniec 2009r. prawne orzeczenie o niepełnosprawności lub równoważne posiadał co dziewiąty Polak (razem 4,2 mln obywateli, w tym blisko 184 tys. dzieci do lat 16). Ponad 60% orzeczeń o znacznym stopniu niepełnosprawności posiadały osoby w wieku poprodukcyjnym. Blisko 40% osób w wieku 70 lat i osób starszych miało problemy z podstawową samoobsługą, równocześnie co druga musiała sama sobie dawać radę, ponieważ nie miała żadnej pomocy, a co piąta osoba z takimi ograniczeniami chciałaby jakąś pomoc uzyskać, bądź ją znacznie rozszerzyć. 8 W Polsce zakłady opieki długoterminowej obejmują ZOL, 9 ZPO 10 i hospicja. Wskaźnik łóżek opieki długoterminowej w szpitalach na 1000 mieszkańców wyniósł 0,4, a na przykład w Finlandii 3,8 na 1000 mieszkańców. W XXI wieku w Europie przeważają rodziny dwupokoleniowe, a wśród nich wiele osób jest niezdolnych do samodzielnej egzystencji i nie ma zapewnionej opieki oraz pomocy. Prognozy demograficzne przewidują, że problem ten będzie narastał w przyszłości. W tej sytuacji jedną z rozważanych możliwości jest wprowadzenie ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Model takiego ubezpieczenia funkcjonuje, jako element systemu ubezpieczeń społecznych w niektórych krajach (np. Niemcy). 11 W Polsce projekt Ustawy o ubezpieczeniu pielęgnacyjnym został przygotowany przez Zespół powołany przez Ministra Zdrowia prof. Zbigniewa Religę. Projekt określa zakres podmiotowy ubezpieczenia, pojęcie osoby niesamodzielnej, uwarunkowania do świadczeń z ubezpieczenia pielęgnacyjnego. Zawiera zasady orzecznictwa o niesamodzielności i jej stopniach. Ustala zasady postępowania w sprawie przyznania świadczeń z tego ubezpieczenia oraz zasady zawierania umów ze świadczeniodawcami na ich udzielanie, a także organizację Funduszu Ubezpieczenia Pielęgnacyjnego i nadzór nad jego działalnością. Obowiązujące obecnie w Polsce akty prawne i organizacyjne nie tworzą spójnych wytycznych dla systemu opieki pielęgnacyjnej dla osób, które w następstwie chorób lub urazów stają się niezdolne do samodzielnej egzystencji i wymagają opieki i pomocy osób drugich w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego w zakresie odżywiania, poruszania się, higieny ciała i prowadzenie gospodarstwa domowego. Społeczne ubezpieczenie pielęgnacyjne ma za zadanie zaspokojenie podstawowych potrzeb życiowych osobom niesamodzielnym wymagającym pielęgnacji i opieki osób drugich. Podstawowymi zasadami ubezpieczenia pielęgnacyjnego powinny być: 12 powszechność i obowiązkowość, solidaryzm społeczny, samorządność, prawo wolnego wyboru świadczeniodawcy przez ubezpieczonego, zapewnienie równego dostępu do świadczeń, prymat opieki domowej nad stacjonarną i rehabilitacji nad pielęgnacją. 6 Stan zdrowia ludności Polski w 2009r. (GUS) 7 8 ZOL Zakład Opieki Leczniczej. 9 ZPO Zespół Placówek Oświatowych. 10 Budżety gospodarstw domowych w 2007. GUS. 11 102 2012 Nr XI
Z przeprowadzonych analiz wynika, że optymalnym rozwiązaniem jest wprowadzenie powszechnego, obowiązkowego ubezpieczenia od ryzyka niesamodzielności, które rozłoży solidarnie koszty na całe społeczeństwo, a wysokość składki nie obciąży znacząco budżetu domowego składkodawców. Należy podkreślić konieczność ścisłej współpracy ubezpieczenia pielęgnacyjnego i zdrowotnego w tworzeniu warunków do funkcjonowania społecznego ubezpieczenia pielęgnacyjnego oraz rolę władz publicznych w podejmowaniu działań na rzecz osób niesamodzielnych. Wprowadzenie ubezpieczenia pielęgnacyjnego będzie miało pozytywne skutki nie tylko dla sytuacji życiowej osób niesamodzielnych i ich najbliższego otoczenia, ale także dla gospodarki. W miarę powstawania placówek świadczących usługi pielęgnacyjne w domu osoby niesamodzielnej i w zakładach pielęgnacyjnych zwiększać się będzie zatrudnienie w tej sferze. W konsekwencji powinien nastąpić wzrost zatrudnienia i zmniejszenie bezrobocia podobnie jak to się stało w Niemczech po wprowadzeniu Ustawy pielęgnacyjnej. Nowe ubezpieczenie powinno także ułatwić utworzenie sieci szpitali niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego ludności. Część szpitali można będzie adaptować na placówki pielęgnacyjno-opiekuńcze. 13 Czwartym referatem był wykład dr Mariusza Tarhoniego z Zakładu Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego Państwowym Zakładzie Higieny: Reorganizacja płatnika publicznego (NFZ) jako warunek sprzyjający wprowadzeniu ubezpieczeń komercyjnych w Polsce. Autor uznał, iż błędem systemowym jest definiowanie i rozumienie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, jako pakietów zawieranych przez instytucje ubezpieczeniowe, wykorzystujące do tego celu zapisy Ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Zapisy w ustawie mogą stanowić źródło dochodów dla firm ubezpieczeniowych. Publiczne oraz dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne muszą być określone przez te same regulacje ustawowe. Obecnie publiczny system finansowania ochrony zdrowia nie pozwala na organizację równolegle działających dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Wynika to z niemożliwości dostosowania struktury NFZ do wymagań niezbędnych do współpracy z systemem prywatnych oraz dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych między innymi z następujących powodów: 14 w centralnie zarządzanym systemie NFZ nie ma możliwości stosowania wyrównania finansowego między poszczególnymi Oddziałami Wojewódzkimi NFZ i siecią ubezpieczalni prywatnych, jest to możliwe dopiero po procesie decentralizacji i uzyskaniu osobowości prawnej przez powstałe z Oddziałów Wojewódzkich NFZ samorządne instytucje płatnicze; wszystkie towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych, zarówno te, które dysponują środkami publicznymi, jak i te, które dysponują środkami prywatnymi, muszą mieć wspólny nadzór w postaci silnego Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych instytucja ta musi rozstrzygać wiele kluczowych dla systemu problemów; w systemie zdecentralizowanym zwiększa się efektywność zarządzania finansami, prowadząc do pogłębienia zróżnicowania w korzystaniu z opieki zdrowotnej, co przekłada się na pozytywną konkurencję i premiowanie świadczeniodawców i płatników proponujących najwyższy standard świadczeń; w samorządnej strukturze ubezpieczeń publicznych, sektor publiczny odgrywa nadal wiodącą rolę mając ustawową możliwość proponowania ubezpieczonym niektórych elementów dopłat lub dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Taki stan rzeczy powinien wyeliminować pokusy niektórych prywatnych instytucji płatniczych do skupiania uwagi jedynie na efekcie maksymalizacji zysku. Reorganizacja płatnika publicznego w kierunku decentralizacji i organizacja jednolitego nadzoru nad ubezpieczeniami zdrowotnymi wraz z przyjęciem odpowiednich uregulowań prawnych, wspomoże rozwój ubezpieczeń zdrowotnych zarówno publicznych jak i prywatnych. Mechanizm konkurencji w tym sektorze, a tym samym szukanie nowych źródeł przychodów, będą działać stymulująco na rozwój oferty i organizację ubezpieczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych. 15 12 13 Tarhoni M. Reorganizacja płatnika publicznego (NFZ) jako warunek sprzyjający wprowadzeniu ubezpieczeń komercyjnych w Polsce. Polityka Zdrowotna (10). KIU. Warszawa 2012. 14 Ibid. Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 103