Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 58/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Kody przedmiotów ortopedycznych oraz środków pomocniczych Tabela 1. Kody przedmiotów ortopedycznych Lp. Kod Przedmioty ortopedyczne 1 2 3 Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy* 9111 1. 9111.01 Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców 2. 9111.02 Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego 3. 9111.03 Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego 9112 Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia* 4. 9112.01 Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego 5. 9112.02 Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 6. 9112.04 Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 7. 9112.03 Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 9113 Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda* 8. 9113.01 Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 9. 9113.03 Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 10. 9113.04 Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 11. 9113.05 Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 12. 9113.06 Proteza uda szczudłowa 13. 9113.02 Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 9114 Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)* 14. 9114.01 Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 15. 9114.03 Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych 16. 9114.04 Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez 17. 9114.02 Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 1 z 20
9115 Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych 18. 9115.01 Pończocha kikutowa - przy amputacji w obrębie stopy 19. 9115.01 Pończocha kikutowa - przy amputacji podudzia 20. 9115.03 Pończocha kikutowa - przy amputacji uda 21. 9115.04 Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych 9120 Protezy kończyn górnych* 22. 9120.01 Proteza kosmetyczna części ręki 23. 9120.02 Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 24. 9120.03 Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 25. 9120.04 Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową 26. 9120.05 Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową 27. 9120.06 Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 28. 9120.07 Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 29. 9120.08 Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 30. 9120.09 Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 31. 9120.10 Proteza robocza mechaniczna części ręki 32. 9120.11 Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem 33. 9120.12 Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem 34. 9120.13 Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem 9121 Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych 35. 9121.01 Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny 36. 9121.02 Pończochy kikutowe - przy amputacji przedramienia 37. 9121.03 Pończochy kikutowe - przy amputacji ramienia 38. 9121.04 Pończochy kikutowe - przy pełnej amputacji kończyny górnej 9130 Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne* 39. 9130.01 Aparat korekcyjny palucha koślawego 40. 9130.02 Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp 41. 9130.03 Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa 42. 9130.04 Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez 43. 9130.05 Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) 44. 9130.06 Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy 45. 9130.07 Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym 2 z 20
46. 9130.08 Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy 47. 9130.09 Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 48. 9130.10 Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 49. 9130.11 Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego 50. 9130.12 Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 51. 9130.13 Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 52. 9130.14 Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego 53. 9130.15 Aparat DAFO 54. 9130.16 Aparat zapobiegający przeprostowi kolana 55. 9130.17 Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy 56. 9130.18 Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 57. 9130.19 Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 58. 9130.20 Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego 59. 9130.21 Aparat rotujący stopę: jednoszynowy, sprężynowy 60. 9130.22 Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowoopaskowy, z tworzywa sztucznego 61. 9130.23 Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez 62. 9130.24 Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez 9131 Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne* 63. 9131.01 Pas biodrowy z szyną 64. 9131.02 Niski kosz biodrowy z szyną biodrową 65. 9131.03 Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową Aparaty ortopedyczne na kończyny górne* 9140 66. 9140.01 Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela 67. 9140.02 Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki 68. 9140.03 Aparat utrzymujący wyprost palców 69. 9140.04 Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) 70. 9140.05 Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka 71. 9140.06 Aparat redresujący staw łokciowy 72. 9140.07 Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera 73. 9140.08 Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców 74. 9140.09 Aparat korygujący Lamba 3 z 20
75. 9140.10 Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni- Nicella, albo Oppenheimera 76. 9140.11 Aparat na rękę i przedramię wg Engena 77. 9140.12 Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost 78. 9140.13 Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa 79. 9140.14 Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy 80. 9140.15 Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka 81. 9140.16 Aparat uczynniający palce 82. 9140.17 Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców 83. 9140.18 Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego 84. 9140.19 Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce 85. 9140.20 Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego 86. 9140.21 Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego 87. 9140.22 Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego 88. 9140.23 Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego 89. 9140.24 Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy 90. 9140.25 Szyna odwodząca 91. 9140.26 Szyna elewacyjna 9150 Ortezy kończyny dolnej (jedno zaopatrzenie przedmiotem ortopedycznym w trakcie leczenia danego schorzenia, z wyłączeniem przedmiotów ortopedycznych zawartych w lp. 121-129)) 92. 9150.01 Orteza korekcyjna palucha koślawego 93. 9150.02 Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp 94. 9150.03 Orteza stabilizująca staw skokowy 95. 9150.04 Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa 96. 9150.05 Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez 97. 9150.06 Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna) 98. 9150.07 Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy 99. 9150.08 Orteza stopowo-goleniowa 100. 9150.09 Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym 101. 9150.10 Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy 102. 9150.11 Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem 103. 9150.12 Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 104. 9150.13 Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego 105. 9150.14 Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 106. 9150.15 Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 4 z 20
107. 9150.16 Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez 108. 9150.17 Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy 109. 9150.18 Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu 110. 9150.19 Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego 111. 9150.20 Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez 112. 9150.21 Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana 113. 9150.22 Orteza redresująca staw kolanowy 114. 9150.23 Orteza rzepki stabilizująca 115. 9150.24 Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana 116. 9150.25 Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy 117. 9150.26 Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 118. 9150.27 Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 119. 9150.28 Orteza rotująca stopę jednoszynowa sprężynowa 120. 9150.29 Aparat odciążający kończynę dolną: typu Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego 121. 9150.30 Szyna Engelmanna 122. 9150.31 Szyna Saint-Germaina 123. 9150.32 Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z sandałkami 124. 9150.33 Poduszka Frejki 125. 9150.34 Rozwórka Koszli 126. 9150.35 Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych 127. 9150.36 Pajacyk Grucy 128. 9150.37 Szyna Ortolaniego 129. 9150.38 Szelki Grucy albo Pawlika 9160 Ortezy kończyny górnej (jedno zaopatrzenie przedmiotem ortopedycznym w trakcie leczenia danego schorzenia) 130. 9160.01 Aparat Stacka 131. 9160.02 Orteza korygująca kciuk i wskaziciel 132. 9160.03 Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) 133. 9160.04 Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka 134. 9160.05 Orteza redresująca staw łokciowy 135. 9160.06 Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera 136. 9160.07 Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców 137. 9160.08 Orteza korygująca Lamba 138. 9160.09 Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni- 5 z 20
Nicella, albo Oppenheimera 139. 9160.10 Orteza na rękę i przedramię: wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców 140. 9160.11 Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost 141. 9160.12 Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa 142. 9160.13 Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa 143. 9160.14 Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców 144. 9160.15 Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego 145. 9160.16 Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce 146. 9160.17 Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego 147. 9160.18 Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego 148. 9160.19 Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego 149. 9160.20 Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera 150. 9160.21 Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego 151. 9160.22 Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie, albo sprężynowa 152. 9160.23 Orteza elewacyjna 153. 9160.24 Orteza odwodząca 154. 9160.25 Orteza stabilizująco-odciążająca 155. 9160.26 Temblak kończyny górnej 9170 Gorsety i kołnierze ortopedyczne* 156. 9170.01 Gorset szkieletowy (Calota) 157. 9170.02 Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego 158. 9170.03 Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem 159. 9170.04 Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi 160. 9170.05 Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 161. 9170.06 Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa 162. 9170.07 Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego 163. 9170.08 Gorset korekcyjny do leczenia skolioz 164. 9170.09 Prostotrzymacz wg Hohmanna 165. 9170.10 Prostotrzymacz wg Taylora 166. 9170.11 Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami 167. 9170.12 Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna 168. 9170.13 Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa 169. 9170.14 Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy 170. 9170.15 Półgorsetowa orteza szyjna 171. 9170.16 Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy 6 z 20
172. 9170.17 Kołnierz pneumatyczny 173. 9170.18 Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego 174. 9170.19 Kołnierz typu "Florida" 175. 9170.20 Kołnierz Schantza miękki 176. 9170.21 Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 9180 Ortezy tułowia i szyi (jedno zaopatrzenie przedmiotem ortopedycznym w trakcie leczenia danego schorzenia) 177. 9180.01 Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi 178. 9180.02 Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 179. 9180.03 Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa 180. 9180.04 Prostotrzymacz wg Hohmanna 181. 9180.05 Prostotrzymacz wg Taylora 182. 9180.06 Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami 183. 9180.07 Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna 184. 9180.08 Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa 185. 9180.09 Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy 186. 9180.10 Pas na rozejście spojenia łonowego 187. 9180.11 Półgorsetowa orteza szyjna 188. 9180.12 Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy 189. 9180.13 Kołnierz pneumatyczny 190. 9180.14 Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego 191. 9180.15 Kołnierz typu "Florida" 192. 9180.16 Kołnierz Schantza miękki 193. 9180.17 Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 194. 9180.18 Kołnierz na kręcz karku 195. 9180.19 Pelota korekcyjna na łopatkę 196. 9180.20 Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową 9191 Obuwie ortopedyczne** 197. 9191.01 Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu 198. 9191.02 Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej 199. 9191.03 Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy 200. 9191.04.01 Obuwie do aparatów ortopedycznych ze strzemieniem 9191.04.02 Obuwie do aparatów ortopedycznych do sandała 9192 Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania * 201. 9192.01 Kula łokciowa ze stopniową regulacją 202. 9192.02 Kula dla reumatyków 203. 9192.03 Kula pachowa 204. 9192.04 Kula przedramienna z kółkiem 205. 9192.05 Laska inwalidzka 206. 9192.06 Laska dla niewidomych (biała) 7 z 20
207. 9192.07 Trójnóg 208. 9192.08 Czwórnóg 9193 Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania * 209. 9193.01 Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie 9194 Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania* 210. 9194.01 Wózek inwalidzki ręczny 211. 9194.02 Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku dla osób czynnych zawodowo 212. 9194.03 Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy 213. 9194.04 Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę 9195 Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione* 214. 9195.01 Fotelik dla dzieci do siedzenia 215. 9195.03 Indywidualne przedmioty pionizujące 216. 9195.04 Pełzak (wózek do raczkowania) 8 z 20
Tabela 2. Kody przedmiotów ortopedycznych podlegających naprawie Lp. Kod naprawy Przedmioty ortopedyczne 1 2 3 9111.N Protezy kończyn w obrębie stopy 1. 9111.01.N Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców 2. 9111.02.N Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego 3. 9111.03.N Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego 9112.N Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia 4. 9112.01.N Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego 5. 9112.02.N Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 6. 9112.03.N Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 7. 9112.04.N Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 9113.N Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda 8. 9113.01.N Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 9. 9113.02.N Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 10. 9113.03.N Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 11. 9113.04.N Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 12. 9113.05.N Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 13. 9113.06.N Proteza uda szczudłowa 9114.N Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) 14. 9114.01.N Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 15. 9114.02.N Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH 16. 9114.03.N Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych 17. 9114.04.N Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez 9120.N Protezy kończyn górnych 18. 9120.01.N Proteza kosmetyczna części ręki 19. 9120.02.N Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową - z zawieszeniem lub bez 20. 9120.03.N Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 9 z 20
21. 9120.04.N Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową 22. 9120.05.N Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową 23. 9120.06.N Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 24. 9120.07.N Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 25. 9120.08.N Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 26. 9120.09.N Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez 27. 9120.10.N Proteza robocza mechaniczna części ręki 28. 9120.11.N Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem 29. 9120.12.N Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem 30. 9120.13.N Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem 9130.N Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne 31. 9130.01.N Aparat korekcyjny palucha koślawego 32. 9130.02.N Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp 33. 9130.03.N Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa 34. 9130.04.N Szyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez 35. 9130.05.N Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) 36. 9130.06.N Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy 37. 9130.07.N Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym 38. 9130.08.N Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy 39. 9130.09.N Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 40. 9130.10.N Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 41. 9130.11.N Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego 42. 9130.12.N Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 43. 9130.13.N Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 44. 9130.14.N Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego 45. 9130.15.N Aparat DAFO 46. 9130.16.N Aparat zapobiegający przeprostowi kolana 47. 9130.17.N Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy 48. 9130.18.N Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 49. 9130.19.N Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem 50. 9130.20.N Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną 10 z 20
albo z tworzywa sztucznego 51. 9130.21.N Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy 52. 9130.22.N Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowoopaskowy, z tworzywa sztucznego 53. 9130.23.N Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez 54. 9130.24.N Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez 9131.N Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne 55. 9131.01.N Pas biodrowy z szyną 56. 9131.02.N Niski kosz biodrowy z szyną biodrową 57. 9131.03.N Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową 9140.N Aparaty ortopedyczne na kończyny górne 58. 9140.01.N Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela 59. 9140.02.N Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki 60. 9140.03.N Aparat utrzymujący wyprost palców 61. 9140.04.N Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) 62. 9140.05.N Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka 63. 9140.06.N Aparat redresujący staw łokciowy 64. 9140.07.N Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera 65. 9140.08.N Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców 66. 9140.09.N Aparat korygujący Lamba 67. 9140.10.N Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni- Nicella, albo Oppenheimera 68. 9140.11.N Aparat na rękę i przedramię wg Engena 69. 9140.12.N Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost 70. 9140.13.N Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa 71. 9140.14.N Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy 72. 9140.15.N Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka 73. 9140.16.N Aparat uczynniający palce 74. 9140.17.N Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców 75. 9140.18.N Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego 76. 9140.19.N Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce 77. 9140.20.N Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego 78. 9140.21.N Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego 79. 9140.22.N Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego 80. 9140.23.N Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez, skórzany albo z tworzywa sztucznego 81. 9140.24.N Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z 11 z 20
82. 9140.25.N Szyna odwodząca 83. 9140.26.N Szyna elewacyjna zawieszeniem na chomącie, albo sprężynowy 9170.N Gorsety i kołnierze ortopedyczne 84. 9170.01.N Gorset szkieletowy (Calota) 85. 9170.02.N Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego 86. 9170.03.N Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem 87. 9170.04.N Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi 88. 9170.05.N Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi 89. 9170.06.N Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa 90. 9170.07.N Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego 91. 9170.08.N Gorset korekcyjny do leczenia skolioz 92. 9170.09.N Prostotrzymacz wg Hohmanna 93. 9170.10.N Prostotrzymacz wg Taylora 94. 9170.11.N Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami 95. 9170.12.N Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna 96. 9170.13.N Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa 97. 9170.14.N Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy 98. 9170.15.N Półgorsetowa orteza szyjna 99. 9170.16.N Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy 100. 9170.17.N Kołnierz pneumatyczny 101. 9170.18.N Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego 102. 9170.19.N Kołnierz "Florida" 103. 9170.20.N Kołnierz Schantza miękki 104. 9170.21.N Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) 9191.N Obuwie ortopedyczne 105. 9191.04.N Obuwie do aparatów ortopedycznych: - ze strzemieniem - do sandała 9194.N Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania 106. 9194.01.N Wózek inwalidzki ręczny 107. 9194.02.N Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo 108. 9194.03.N Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy 109. 9194.04.N Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę 9195.N Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione 110. 9195.01.N Fotelik dla dzieci do siedzenia 111. 9195.03.N Indywidualne przedmioty pionizujące 112. 9195.04.N Pełzak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez 12 z 20
Tabela 3. Kody środków pomocniczych (bez kodów uzupełniających do kodów soczewek okularowych korekcyjnych) Lp. Kod Środki pomocnicze 1 2 3 1.* 9221.01 Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka 9221.04 9221.05 a) b) Soczewki do bliży Soczewki do dali 9221.02 9221.06 c) d) Soczewki pryzmatyczne Soczewki dwuogniskowe 2. 9222 Soczewki kontaktowe lecznicze 9222.01 twarde 9222.02 miękkie 3. 9223 Obturatory dla dzieci 4. 9224 Pomoce optyczne dla niedowidzących: 9224.02 9224.02 9224.03 9224.04 a) b) c) d) lupa lunety w tym monookulary okulary lornetkowe do bliży i dali okulary lupowe 5. 9225.20 Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży 9225.20.01 a) proteza 9225.20.02 epiproteza 9225.21 Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych 9225.21.01 b) proteza 9225.21.02 epiproteza 9231.01 aparat słuchowy na przewodnictwo powietrzne dla dzieci 9231.02 aparat słuchowy na przewodnictwo powietrzne dla a) dorosłych 6. 9231.03 aparat słuchowy na przewodnictwo kostne dla dzieci 13 z 20
9231.04 aparat słuchowy na przewodnictwo kostne dla dorosłych 9232.01 9232.02 b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie dla dzieci Wkładka uszna wykonana indywidualnie dla dorosłych 7. 9234.01 Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych dla dzieci 9234.02 Zestawy infuzyjne (wkłucia) do osobistych pomp insulinowych dla dorosłych 8. 9233 Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) 9. 9241.01 Cewniki zewnętrzne lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu 10. 9241.02 Cewniki urologiczne 11. 9241.03 9241.04 a) b) Cewniki urologiczne jednorazowe Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych 12. 9246.01 Worki do zbiórki moczu 9242.01 9242.02 a) b) Pas do zbiornika na kał Worki wymienne do pasa w ilości 14. 9243 Worki samoprzylepne jednorazowego użycia lub inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: 9243.01 - jelicie cienkim (ileostomii) 9243.02 - jelicie grubym (kolostomii) 9243.03 - układzie moczowym (urostomii) 15. 9246.02 Worki do zbiórki moczu w przypadku nefrostomii lub inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.) 16. 9244 Pieluchy anatomiczne dla osób: 9244.01 - z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp. 9244.02 - z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowopochwowymi, pęcherzowo-pochwowoodbytniczymi, pochwowoodbytniczymi) 9244.03 - z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych 9244.04 lub zamiennie pieluchomajtki 9244.05 lub zamiennie podkłady 9244.06 lub wkłady anatomiczne 17. 9245 Pieluchomajtki lub zamiennie pieluchy anatomiczne dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia: 9245.01 - z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii 14 z 20
9245.02 - w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy - z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowordzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza 9245.03 lub zamiennie podkłady 9245.04 lub wkłady anatomiczne do 60 sztuk 18. 9251 Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem 19. 9252 Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) 20. 9253 Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego 9254 Inhalator dyszowy 21. 9254.01 - nebulizator (generator aerozolu) 9254.02 - sprężarka powietrza 22. 9291 Proteza piersi 9292 Peruki (jedno zaopatrzenie): 23. 9292.01 - z włosów sztucznych 9292.02 - z włosów naturalnych 9293 Pas przepuklinowy: 24. 9293.01 jednostronny 9293.03 obustronny 25. 9293.02 Pas brzuszny 26. 9294.01 Poduszka przeciwodleżynowa 27. 9294.02 Materac przeciwodleżynowy 15 z 20
Tabela 4. Kody uzupełniające do kodów soczewek okularowych korekcyjnych Lp Kod Środki pomocnicze 1 2 3 1. 9221.04.10.01 SZKŁA SFERYCZNE OD 0,00 DO +,- 4,00 DPTR DO BLIŻY DLA DZIECI 2. 9221.04.10.01.30 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY +BARWIENIE 3. 9221.04.10.01.34 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 4. 9221.04.10.01.40 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA 5. 9221.04.10.02 SZKŁA SFERYCZNE OD 0,00 DO +,- 4,00 DPTR DO BLIŻY DLA DOROSŁYCH 6. 9221.04.10.02.30 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIZY+ BARWIENIE 7. 9221.04.10.02.34 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 8. 9221.04.10.02.40 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA 9. 9221.04.11.01 SZKŁA SFERYCZNE OD +,-4,25 DO +,- 6,00 DPTR DO BLIŻY DLA DZIECI 10. 9221.04.11.01.30 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+BARWIENIE 11. 9221.04.11.01.34 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 12. 9221.04.11.01.40 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA 13. 9221.04.11.02 SZKŁA SFERYCZNE OD +,-4,25 DO +,- 6,00 DPTR DO BLIŻY DLA DOROSŁYCH 14. 9221.04.11.02.30 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+BARWIENIE 15. 9221.04.11.02.34 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 16. 9221.04.11.02.40 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA 17. 9221.04.12.01 SZKŁA SFERYCZNE OD +,-6,25 DO +,- 10,00 DPTR DO BLIŻY DLA DZIECI 18. 9221.04.12.01.30 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+BARWIENIE 19. 9221.04.12.01.34 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 20. 9221.04.12.01.40 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA 21. 9221.04.12.02 SZKŁA SFERYCZNE OD +,-6,25 DO +,- 10,00 DPTR DO BLIŻY DLA DOROSŁYCH 22. 9221.04.12.02.30 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+BARWIENIE 23. 9221.04.12.02.34 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 24. 9221.04.12.02.40 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA 25. 9221.04.13.01 SZKŁA SFERYCZNE POWYŻEJ +,- 10,00 DPTR DO BLIŻY DLA DZIECI 26. 9221.04.13.01.30 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+BARWIENIE 27. 9221.04.13.01.34 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 16 z 20
28. 9221.04.13.01.40 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA 29. 9221.04.13.02 SZKŁA SFERYCZNE POWYŻEJ +,- 10,00 DPTR DO BLIŻY DLA DOROSŁYCH 30. 9221.04.13.02.30 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+BARWIENIE 31. 9221.04.13.02.34 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 32. 9221.04.13.02.40 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA 33. 9221.04.20.01 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER DO + 2,00 DPTR DO BLIŻY DLA DZIECI 34. 9221.04.20.01.30 TORYCZNE-SF. 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2 DLA DZIECI DO BLIŻY+BARWIENIE 35. 9221.04.20.01.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 36. 9221.04.20.01.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA 37. 9221.04.20.02 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER DO + 2,00 DPTR DO BLIŻY DLA DOROSŁYCH 38. 9221.04.20.02.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+BARWIENIE 39. 9221.04.20.02.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 40. 9221.04.20.02.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA 41. 9221.04.21.01 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER OD +2,25 DO + 4,00 DPTR DO BLIŻY DLA DZIECI 42. 9221.04.21.01.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD 2.25 DO 4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+BARWIENIE 43. 9221.04.21.01.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. +2.25 DO +4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 44. 9221.04.21.01.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA 45. 9221.04.21.02 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER OD +2,25 DO + 4,00 DPTR DO BLIŻY DLA DOROSŁYCH 46. 9221.04.21.02.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+BARWIENIE 47. 9221.04.21.02.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 48. 9221.04.21.02.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA 49. 9221.04.22.01 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER POWYŻEJ + 4,00 DPTR DO BLIŻY DLA DZIECI 50. 9221.04.22.01.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+BARWIENIE 51. 9221.04.22.01.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 52. 9221.04.22.01.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA 53. 9221.04.22.02 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER POWYŻEJ + 4,00 DPTR DO BLIŻY DLA DOROSŁYCH 54. 9221.04.22.02.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL POWYŻEJ 4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+BARWIENIE 55. 9221.04.22.02.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 56. 9221.04.22.02.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA 17 z 20
57. 9221.04.23.01 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ +,- 6,00 DPTR CYLINDER WSZYSTKIE DO BLIŻY DLA DZIECI 58. 9221.04.23.01.30 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DZIECI DO BLIŻY+BARWIENIE 59. 9221.04.23.01.34 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 60. 9221.04.23.01.40 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DZIECI DO BLIŻY+PRYZMA 61. 9221.04.23.02 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ +,- 6,00 DPTR CYLINDER WSZYSTKIE DO BLIŻY DLA DOROSŁYCH 62. 9221.04.23.02.30 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+BARWIENIE 63. 9221.04.23.02.34 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA+BARWIENIE 64. 9221.04.23.02.40 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DOROSŁYCH DO BLIŻY+PRYZMA 65. 9221.05.10.01 SZKŁA SFERYCZNE OD 0,00 DO +,- 4,00 DPTR DO DALI DLA DZIECI 66. 9221.05.10.01.30 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DZIECI DO DALI+BARWIENIE 67. 9221.05.10.01.34 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 68. 9221.05.10.01.40 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA 69. 9221.05.10.02 SZKŁA SFERYCZNE OD 0,00 DO +,- 4,00 DPTR DO DALI DLA DOROSŁYCH 70. 9221.05.10.02.30 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+BARWIENIE 71. 9221.05.10.02.34 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 72. 9221.05.10.02.40 SFERA OD 0.00 DO 4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA 73. 9221.05.11.01 SZKŁA SFERYCZNE OD +,-4,25 DO +,- 6,00 DPTR DO DALI DLA DZIECI 74. 9221.05.11.01.30 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DZIECI DI DALI+BARWIENIE 75. 9221.05.11.01.34 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 76. 9221.05.11.01.40 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA 77. 9221.05.11.02 SZKŁA SFERYCZNE OD +,-4,25 DO +,- 6,00 DPTR DO DALI DLA DOROSŁYCH 78. 9221.05.11.02.30 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+BARWIENIE 79. 9221.05.11.02.34 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 80. 9221.05.11.02.40 SFERA OD 4.25 DO 6.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA 81. 9221.05.12.01 SZKŁA SFERYCZNE OD +,-6,25 DO +,- 10,00 DPTR DO DALI DLA DZIECI 82. 9221.05.12.01.30 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DZIECI DO DALI+BARWIENIE 83. 9221.05.12.01.34 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 84. 9221.05.12.01.40 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA 85. 9221.05.12.02 SZKŁA SFERYCZNE OD +,-6,25 DO +,- 10,00 DPTR DO DALI DLA DOROSŁYCH 18 z 20
86. 9221.05.12.02.30 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+BARWIENIE 87. 9221.05.12.02.34 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 88. 9221.05.12.02.40 SFERA OD 6.25 DO 10.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA 89. 9221.05.13.01 SZKŁA SFERYCZNE POWYŻEJ +,- 10,00 DPTR DO DALI DLA DZIECI 90. 9221.05.13.01.30 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DZIECI DO DALI+BARWIENIE 91. 9221.05.13.01.34 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 92. 9221.05.13.01.40 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA 93. 9221.05.13.02 SZKŁA SFERYCZNE POWYŻEJ +,- 10,00 DPTR DO DALI DLA DOROSŁYCH 94. 9221.05.13.02.30 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+BARWIENIE 95. 9221.05.13.02.34 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 96. 9221.05.13.02.40 SFERA POWYŻEJ 10.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA 97. 9221.05.20.01 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER DO + 2,00 DPTR DO DALI DLA DZIECI 98. 9221.05.20.01.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2 DLA DZIECI DO DALI+BARWIENIE 99. 9221.05.20.01.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 100. 9221.05.20.01.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA 101. 9221.05.20.02 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER DO + 2,00 DPTR DO DALI DLA DOROSŁYCH 102. 9221.05.20.02.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2 DLA DOROSŁYCH DO DALI+BARWIENIE 103. 9221.05.20.02.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 104. 9221.05.20.02.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. DO +2.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA 105. 9221.05.21.01 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER OD +2,25 DO + 4,00 DPTR DO DALI DLA DZIECI 106. 9221.05.21.01.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO 4.00 DLA DZIECI DO DALI+BARWIENIE 107. 9221.05.21.01.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 108. 9221.05.21.01.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA 109. 9221.05.21.02 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER OD +2,25 DO + 4,00 DPTR DO DALI DLA DOROSŁYCH 110. 9221.05.21.02.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+BARWIENIE 111. 9221.05.21.02.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 112. 9221.05.21.02.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. OD +2.25 DO +4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA 113. 9221.05.22.01 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER POWYŻEJ + 4,00 DPTR DO DALI DLA DZIECI 114. 9221.05.22.01.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DZIECI DO DALI+BARWIENIE 19 z 20
115. 9221.05.22.01.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 116. 9221.05.22.01.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA 117. 9221.05.22.02 TORYCZNE-SF. OD 0,00 DO +,- 6,00 DPTR CYLINDER POWYŻEJ + 4,00 DPTR DO DALI DLA DOROSŁYCH 118. 9221.05.22.02.30 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+BARWIENIE 119. 9221.05.22.02.34 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 120. 9221.05.22.02.40 TORYCZNE-SF. OD 0.00 DO 6.00; CYL. POWYŻEJ +4.00 DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA 121. 9221.05.23.01 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ +,- 6,00 DPTR CYLINDER WSZYSTKIE DO DALI DLA DZIECI 122. 9221.05.23.01.30 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DZIECI DO DALI+BARWIENIE 123. 9221.05.23.01.34 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 124. 9221.05.23.01.40 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DZIECI DO DALI+PRYZMA 125. 9221.05.23.02 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ +,- 6,00 DPTR CYLINDER WSZYSTKIE DO DALI DLA DOROSŁYCH 126. 9221.05.23.02.30 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DOROSŁYCH DO DALI+BARWIENIE 127. 9221.05.23.02.34 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA+BARWIENIE 128. 9221.05.23.02.40 TORYCZNE-SF. POWYŻEJ 6.00; CYL. WSZYSTKIE DLA DOROSŁYCH DO DALI+PRYZMA 129. 9221.06.50.01 SZKŁA DWUOGNISKOWE DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DO 18 ROKU ZYCIA ZGODNIE Z ZALECENIEM LEKARZA KAŻDORAZOWO W RAZIE ZMIANY KOREKCJI 130. 9221.06.50.02 SZKŁA DWUOGNISKOWE DLA DOROSŁYCH PRZY STANIE ZDROWIA CAŁKOWICIE UNIEMOŻLIWIAJĄCYM DOKONYWANIE ZMIANY OKULARÓW 20 z 20