Przeciwwskazania względne i bezwzględne do terapii interferonem α

; 14: 1 6 DOI: 10.5114/hepatologia..42877 PRACA POGLĄDOWA Przeciwwskazania względne i bezwzględne do terapii interferonem α Relative and absolute contra-indications to interferon α therapy Małgorzata Sobolewska-Pilarczyk 1 Dorota Dybowska 2 Waldemar Halota 2 Wiktor Dróżdż 3 Małgorzata Pawłowska 1 1 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska 2 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska 3 II Klinika Psychiatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Polska ADRES DO KORESPONDENCJI: dr n. med. Małgorzata Sobolewska-Pilarczyk, ul. św. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcz, tel. +48 52 325 56 16, e-mail: m.pilarczyk@wsoz.pl STRESZCZENIE Efektywność interferonu została potwierdzona w licznych badaniach dotyczących przewlekłego zapalenia wątroby typu B i C. Jednak terapia ta ma swoje ograniczenia związane z przeciwwskazaniami, złą tolerancją oraz występowaniem działań ubocznych, co prowadzi do zmniejszenia liczby pacjentów kwalifikowanych do leczenia mimo istniejących wskazań. W pracy omówiono wybrane przeciwwskazania do leczenia interferonem u pacjentów dorosłych i dzieci oraz przygotowanie tych chorych do terapii w przypadku obecności przeciwwskazań względnych. SŁOWA KLUCZOWE: interferon α, przeciwwskazania względne, przeciwwskazania bezwzględne, przewlekłe zapalenie wątroby typu B i typu C. ABSTRACT The effectiveness of interferon has been confirmed in numerous studies of chronic hepatitis B and C. However, this therapy has its limitations associated with contraindications, poor tolerability and the occurrence of side effects leading to a reduction in the number of eligible for treatment in spite of the existing display. The paper discusses some contraindications to interferon α in adults and children and to prepare these patients for therapy, in the presence of relative contraindications. KEY WORDS: interferon α, relative contraindications, absolute contraindications, chronic hepatitis B and C. WSTĘP Mija ponad ćwierć wieku od zastosowania interferonu α (IFN-α) w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B i C (PZW typu B, PZW typu C). Cytokina ta ma działanie immunomodulacyjne, przeciwwirusowe i antyproliferacyjne. Początkowo otrzymywano ją mało efektywną i drogą metodą Kariego Cantella, następnie do jej produkcji wykorzystano zdobycze inżynierii genetycznej. Uzyskano wówczas rekombinowany IFN-α2. Przełomem było wprowadzenie postaci pegylowanej, co znacznie zwiększyło skuteczność terapeutyczną tego leku dzięki wydłużeniu jego eliminacji przez nerki i w konsekwencji poprawiło właściwości farmakokinetyczne. Obecnie dostępne są dwie formy pegylowane: IFN-α2a i INF-α2b, różniące się masą cząsteczki polietylenoglikolu (odpowiednio 40 kd i 12 kd). W przeciwieństwie do postaci klasycznych interferonu rekombinowanego, które podaje się przynajmniej 3 razy w tygodniu, formy pegylowane dawkowane są raz na tydzień [1, 2]. Obecnie wchodzą one 1

Małgorzata Sobolewska-Pilarczyk, Dorota Dybowska, Waldemar Halota, Wiktor Dróżdż, Małgorzata Pawłowska w skład standardowego leczenia PZW typu B i PZW typu C dorosłych w Polsce i na świecie. W leczeniu dzieci chorych na PZW typu C w ramach programu terapeutycznego stosuje się dwulekową terapię skojarzoną pegylowanym IFN-α2b (Peg- Intron) z rybawiryną (RBV). Zgodnie z wytycznymi Polskiej Grupy Ekspertów HBV z 2013 roku dzieci zakażone wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus HBV) powyżej 14. roku życia zalecono leczyć pegylowanym INF-α2a analogicznie jak dorosłych [3]. Z powodu braku rejestracji interferonu pegylowanego u pacjentów z PZW typu B w wieku 3 18 lat, w ramach programu terapeutycznego obowiązuje nadal wyłącznie terapia rekombinowanym IFN-α2b. Do terapii PZW typu B i typu C zarejestrowany jest również naturalny IFN-α Alfaferone. Ma on zastosowanie w wybranych stanach klinicznych. Otrzymywany jest z ludzkich leukocytów i składa się z co najmniej 15 białek. Ze względu na swój naturalny charakter nie indukuje produkcji przeciwciał przeciwko IFN. Wskazuje się, że lek ten jest dobrze tolerowany, a działania niepożądane występują rzadko i są mniej nasilone niż przy innych formach IFN zarejestrowanych do terapii PZW typu B i typu C [1, 4]. Chociaż efektywność IFN została potwierdzona w licznych badaniach dotyczących PZW typu B i ty pu C, terapia ta ma ograniczenia związane z przeciwwskazaniami, złą tolerancją oraz występowaniem działań ubocznych, co powoduje zmniejszenie liczby osób kwalifikowanych do leczenia mimo istniejących wskazań. Z przedstawionych danych amerykańskich wynika, że u 17% osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus HCV) występowało przynajmniej jedno przeciwwskazanie do terapii PegIFN i RBV. W większości były to przeciwwskazania względne i potencjalnie modyfikowane. Najczęściej stanowiły je choroba dwubiegunowa (6,5%), niedokrwistość o stę żeniu Hgb < 10 g/dl (5,9%), ciąża (1,9%) oraz neutropenia (1,2%) [5]. W badaniach rejestracyjnych dotyczących leczenia PZW typu C pegylowanym IFN-α2b i RBV przeprowadzonych w USA tylko 69,8% pacjentów kwalifikowało się do terapii [6]. W innym retrospektywnym badaniu wykazano, że tylko 28,3% spośród obserwowanych osób zakażonych HCV spełniało kryteria i było poddanych kuracji IFN i RBV [7]. W związku z konsekwencjami zakażenia HCV, takimi jak marskość wątroby czy rozwój pierwotnego raka wątroby, należy poszukiwać metod umożliwiających zwiększenie liczby leczonych. Ciekawych obserwacji dokonano w wieloośrodkowym badaniu dotyczącym weteranów wojennych w USA zakażonych HCV poddanych kwalifikacji do leczenia etiotropowego. Wykazano różnicę w odsetkach pacjentów spełniających standardowe kryteria i zakwalifikowanych do leczenia na podstawie opinii klinicystów. Wynosiły one odpowiednio 32,2% i 40,7%. Terapię ukończyła podobna część chorych (51,2% vs 44,9%), uzyskano podobną skuteczność w obu grupach (trwała odpowiedź wirusologiczna 18,4% vs 20,3%) [8]. Wydaje się, że istnieją pacjenci ze wskazaniami do terapii przeciwwirusowej, którzy pomimo istniejących przeciwwskazań mogą być kwalifikowani do terapii IFN. Taka kwalifikacja wymaga wielu interdyscyplinarnych konsultacji oraz specjalistycznego przygotowania. Przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby typu B i ty pu C u dzieci najczęściej przebiegają powoli i łagodnie, dlatego rokowanie w tej grupie pacjentów jest dobre i w przypadku istnienia przeciwwskazań do leczenia IFN nierzadko możliwe jest odroczenie terapii. Jednocześnie wiadomo, że u około 20% chorych na PZW typu C następuje szybka progresja choroby i po 10 20 latach może wystąpić marskość wątroby. Istnieje też grupa pacjentów z umiarkowanie nasilonymi klinicznymi i biochemicznymi wykładnikami choroby. Rokowanie w tej grupie chorych jest niepewne, co przy dużej motywacji do leczenia zarówno ze strony pacjentów, jak i ich rodziców obliguje hepatologów do ustalenia kryteriów kwalifikacyjnych do terapii. Do przeciwwskazań bezwzględnych do leczenia IFN-α należą: niekontrolowana depresja, psychozy lub padaczka, schorzenia autoimmunologiczne niereagujące na leczenie, dekompensacja czynności wątroby (klasa B i C wg Childa-Pugha), autoimmunologiczne zapalenie wątroby, ciąża lub odmowa antykoncepcji, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca i niestabilna choroba niedokrwienna serca w ciągu ostatnich 6 miesięcy, rozchwiana cukrzyca, źle kontrolowana przewlekła obturacyjna choroba płuc. Do przeciwwskazań względnych zalicza się: stężenie hemoglobiny < 13 g/dl u mężczyzn i < 12 g/dl u kobiet, liczbę granulocytów obojętnochłonnych < 1500/mm 3, liczbę płytek krwi < 90 000/mm 3, stężenie kreatyniny > 1,5 mg/dl, stabilną chorobę niedokrwienną serca, nieleczoną lub niewystarczająco leczoną chorobę tarczycy. Innymi często wymienianymi przeciwwskazaniami są: choroba alkoholowa, uzależnienie od środków odurzających, choroby naczyń mózgu, hemoglobinopatie, zaburzenia rytmu serca, łuszczyca, sarkoidoza, 2

Przeciwwskazania względne i bezwzględne do terapii interferonem α retinopatie, nadwrażliwość na składniki preparatu IFN [2, 9 12]. W artykule omówiono wybrane przeciwwskazania do leczenia IFN pacjentów dorosłych i w wieku rozwojowym. PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA INTERFERONEM PACJENTÓW DOROSŁYCH I PACJENTÓW WIEKU ROZWOJOWEGO Aktualnie wszystkie dwu- i trójlekowe schematy zaaprobowane do leczenia PZW typu C zawierają IFN. Z uwagi na brak innych możliwości leczniczych i duże zdeterminowanie chorych lekarz niejednokrotnie stoi przed ryzykiem podejmowania decyzji terapeutycznych dotyczących pacjentów z tzw. grup ryzyka lub będących na granicy kwalifikacji. Zaburzenia neuropsychiatryczne Jednymi z częściej opisywanych działań ubocznych IFN są zaburzenia neuropsychiatryczne. Zakażenie HCV często powoduje zmiany nastroju i zaburzenia osobowości [13]. Dodatkowo czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań psychiatrycznych w przebiegu interferonoterapii są starszy wiek i organiczne uszkodzenie mózgu, np. w związku z chorobami naczyń [14]. Aby zidentyfikować pacjentów zagrożonych pojawieniem się powikłań lub z istniejącymi zaburzeniami psychicznymi, należy koniecznie przeprowadzić badania psychiatryczne przed rozpoczęciem terapii. Poza szczegółowym wywiadem związanym z aktualnie występującymi objawami oraz pojawieniem się ich w czasie poprzedniej terapii IFN i anamnezą dotyczącą rodziny, w niepewnych przypadkach powinno się wykonać badanie elektroencefalograficzne (EEG) oraz badanie obrazowe mózgu w celu wykluczenia zmian organicznych. W terapii IFN u dzieci należy także uwzględnić dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia powikłań psychiatrycznych, jakim może być okres pokwitania pomiędzy 11. a 16. rokiem życia. W Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Bydgoszczy od wielu lat stosuje się model opieki psychiatrycznej nad pacjentem poddanym terapii IFN. Lekarz psychiatra konsultuje wszystkich pacjentów kwalifikowanych do tego leczenia. Jeśli na tym etapie zostaną wykryte zaburzenia psychiczne, to wdrażane jest odpowiednie postępowanie, które w większości przypadków po uzyskaniu remisji pozwala włączyć IFN. U tych pacjentów kolejne wizyty u psychiatry odbywają się co 4 8 tygodni, podobnie jak u chorych, u których zaburzenia afektywne wystąpiły pod wpływem IFN. Jeśli u zakwalifikowanego do leczenia pacjenta nie stwierdza się tego typu nieprawidłowości, to rutynowe kontrole psychiatryczne odbywają się co 12 tygodni od rozpoczęcia terapii IFN. Oczywiście nie zwalnia to hepatologa z obserwacji chorego pod kątem występowania myśli samobójczych, urojeń, dysforii czy nasilonej depresji [15]. Najczęściej stosowanymi lekami przeciwdepresyjnymi u dorosłych pacjentów są paroksetyna i citalopram. Uważa się, że leczenie psychiatryczne powinno być kontynuowane przez 6 12 miesięcy po zakończeniu terapii IFN [16]. Takie postępowanie pozwala na kwalifikowanie i bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez całe leczenie pomimo występowania przeciwwskazań psychiatrycznych. U pacjentów do 18. roku życia najczęściej zgłaszanymi zaburzeniami są agresja, rozdrażnienie, nadmierna senność, zaburzenia koncentracji i w różnym stopniu nasilone problemy szkolne. Wśród 208 dzieci chorych na PZW typu C objętych w naszym ośrodku leczeniem przeciwwirusowym w latach 1996 2006 zaburzenia zachowania i snu, obniżony nastrój, neurastenię lub depresję stwierdzono u 8,8% leczonych rekombinowanym IFN i RBV oraz u 20,8% leczonych PegIFN i RBV. U jednego pacjenta terapię przerwano z powodu objawów choroby psychicznej wymagającej leczenia szpitalnego. U wszystkich pozostałych dzieci objętych nadzorem i/lub leczeniem psychiatrycznym terapię IFN kontynuowano bez konieczności redukcji dawki leku i skracania czasu leczenia [17]. U dzieci z rozpoznaną w przeszłości padaczką niewymagającą obecnie leczenia przeciwnapadowego, u których nie obserwowano od kilku lat napadu drgawek lub w przeszłości wystąpiły napady drgawek o nieustalonej etiologii, zaleca się badanie EEG i ponowną konsultację neurologiczną w celu ewentualnego kwalifikowania do badań obrazowych mózgu. Wykluczenie zmian organicznych pozwala na kwalifikowanie do leczenia IFN przy stałej współpracy z neurologiem. Innym problemem jest uzależnienie od środków odurzających i alkoholu. W obu przypadkach wg rekomendacji European Association for the Study of the Liver (EASL) stanowi ono przeciwwskazanie względne. W przypadku choroby alkoholowej pacjent powinien zaprzestać picia i być wspierany w dążeniu do utrzymania abstynencji. W przypadku uzależnienia od narkotyków musi zaprzestać ich przyjmowania i stosować terapię substytucyjną (metadon) przez przynajmniej 6 12 miesięcy przed rozpoczęciem interferonoterapii [9]. Choroby tarczycy Przed decyzją o rozpoczęciu leczenia IFN konieczna jest ocena funkcji tarczycy. Choroba tego narządu nie stanowi przeciwwskazania do stosowania IFN pod warunkiem uzyskania eutyreozy przed jego rozpoczęciem. Wyniki badań wykazują, że do czynników ryzy- 3

Małgorzata Sobolewska-Pilarczyk, Dorota Dybowska, Waldemar Halota, Wiktor Dróżdż, Małgorzata Pawłowska ka pojawienia się zaburzenia funkcji tarczycy w czasie terapii należy płeć żeńska i obecność przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (antytpo). Interferon może wywoływać oraz zaostrzać istniejącą wcześniej chorobę tarczycy. Rekomenduje się, aby przed interferonoterapią przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe w kierunku chorób tarczycy oraz oznaczyć stężenie TSH, ft4 oraz antytpo. W razie wykrycia nieprawidłowości pacjent powinien być poddany leczeniu endokrynologicznemu i po uzyskaniu eutyreozy kwalifikowany do terapii IFN [18]. Cukrzyca Cukrzyca jest uznawana za jedną z pozawątrobowych manifestacji zakażenia HCV. Od 14% do 33% pacjentów z HCV ma rozpoznany typ 2 tej choroby. Do czynników ryzyka rozwoju cukrzycy u chorych zakażonych HCV należą: starszy wiek, otyłość, genotyp HCV inny niż 3, zaawansowane włóknienie wątroby, występowanie cukrzycy w rodzinie, przeszczep wątroby i nerki [19]. Sugeruje się, że za występowanie cukrzycy w zakażeniu HCV odpowiada insulinooporność oraz bezpośrednie destrukcyjne działanie wirusa na komórki β trzustki. Wskazuje się również na toksyczne oddziaływanie IFN na komórki wysp [20]. Wydaje się jednak, że o ile współwystępowanie cukrzycy i zakażenia HCV jest częste, to pojawienie się tej choroby w trakcie leczenia IFN zdarza się rzadko. Dodatkowo uzyskanie trwałej odpowiedzi wirusologicznej (sustained virological response SVR) może zapobiec pojawieniu się insulinooporności oraz rozwojowi cukrzycy u pacjentów z PZW typu C i nieprawidłową tolerancją glukozy [21, 22]. Rekomenduje się, aby przed rozpoczęciem leczenia IFN przeprowadzić u pacjenta badania w kierunku cukrzycy i wyrównać poziomy glikemii w rozpoznanych przypadkach. Zaburzenia hematologiczne Neutropenia (liczba granulocytów obojętnochłonnych < 1500/mm 3 ) oraz trombocytopenia (liczba płytek krwi < 90 000/mm 3 dla Pegasysu i < 100 000/mm 3 dla PegIntronu) stanowią przeciwwskazanie do rozpoczęcia terapii IFN. Takie zaburzenia często występują u chorych z zaawansowanym włóknieniem i marskością wątroby, u których do zmniejszenia wewnątrzwątrobowej produkcji trombopoetyny mogą się dołączyć objawy hipersplenizmu. Konieczność leczenia chorych z włóknieniem w stopniu 3 4 wg skali Metavir nie budzi wątpliwości. Doświadczenia własne skłaniają do zastosowania w takich przypadkach naturalnego IFN (Alfaferone). W czasie jego przyjmowania nie obserwowano istotnego nasilenia małopłytkowości ani objawów skazy krwotocznej. Podobnie w neutropenii (najniższa wyjściowa wartość 697/µl) tylko w jednym przypadku przy zmniejszeniu liczby granulocytów obojętnochłonnych do poziomu 555/mm 3 zaistniała konieczność redukcji tygodniowej dawki Alfaferonu [23, 24]. U pacjentów do 18. roku życia zaburzenia hematologiczne będące przeciwwskazaniem do leczenia IFN-α występują w pojedynczych przypadkach i dotyczą dzieci ze schorzeniami hematoonkologicznymi w wywiadzie, chorych z zaawansowanym włóknieniem i towarzyszącym hipersplenizmem lub pacjentów z idiopatyczną małopłytkowością. W takich sytuacjach u dzieci zakażonych HCV podobnie jak u dorosłych należy rozważyć leczenie naturalnym IFN, a chorych z PZW typu B kwalifikować do leczenia analogami nukleozydowymi lub nukleotydowymi. Z obserwacji przeprowadzonych w klinice autorów wynika, że łagodne zmniejszenie stężenia hemoglobiny (HGB), liczby leukocytów i płytek krwi podczas leczenia PZW typu C IFN-α i RBV może być czynnikiem indukującym uzyskanie SVR [25]. Zapalenie wątroby o etiologii autoimmunologicznej W diagnostyce wirusowych zapaleń wątroby ruty nowo wykonuje się badania różnicujące z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. Kryteriami rozpoznania choroby są duże stężenie immunoglobulin (γ-globulin i IgG), przekraczające co najmniej 1,5-krotnie górną granicę normy, obecność w surowicy autoprzeciwciał (SMA, ANA, LKM1) oraz zmiany zapalne z naciekiem plazmo- i limfocytarnym przestrzeni wrotnych i obrazem martwicy kęsowej w badaniu histopatologicznym bioptatu wątroby. Zdiagnozowanie zespołu nakładania wirusowego zapalenia wątroby współistniejącego z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby stanowi przeciwwskazanie do leczenia IFN. Niewyrównanie funkcji wątroby klasa B wg skali Childa-Pugha Według zaleceń EASL do leczenia IFN można kwalifikować pacjentów z klasy A wg skali Childa-Pugha. Podkreśla się, że w wybranych przypadkach, w doświadczonym ośrodku, przy ścisłym kontrolowaniu stanu chorego można podjąć próbę leczenia osób z dekompensacją funkcji wątroby spełniających kryteria klasy B. W ośrodku bydgoskim leczono takich pacjentów naturalnym IFN. Nie obserwowano różnic w działaniach ubocznych między pacjentami z klasy A i B wg skali Childa-Pugha [23]. Sarin sugeruje, aby terapię marskości u osób zakażonych HCV rozpoczynać od mniejszych dawek IFN rekombinowanego lub pegylowanego w skojarzeniu z mniejszymi dawkami RBV [26]. 4

Przeciwwskazania względne i bezwzględne do terapii interferonem α Zaburzenia układu krążenia Kardiotoksyczność IFN dotyczy nielicznej grupy chorych. Najczęściej obserwuje się arytmie, chorobę niedokrwienną serca lub kardiomiopatię. Rzadziej dochodzi do upośledzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, zastoinowej niewydolności serca lub nagłego zgonu sercowego. Kontrowersje budzą czynniki ryzyka pojawienia się tych zaburzeń. Dotyczą one wpływu wieku chorego i dawki IFN, przy czym autorzy są zgodni, że kardiotoksyczności IFN sprzyja istniejąca choroba serca. Dlatego każdy pacjent kwalifikowany do terapii powinien być poddany ocenie kardiologicznej. Dalsza diagnostyka zależy od wykrytych zaburzeń. W razie stwierdzenia bloków przedsionkowo-komorowych i/lub zaburzeń rytmu serca należy wykonać 24-godzinne monitorowanie pracy serca metodą Holtera. Jeśli w wywiadzie lub w badaniu EKG stwierdzi się objawy sugerujące chorobę wieńcową, trzeba przeprowadzić próbę wysiłkową. U pacjentów z niewydolnością serca konieczne jest wykonanie badania echokardiograficznego z oceną frakcji wyrzutowej. Wiadomo, że IFN może ją obniżyć o 10%. Wydaje się, że intensyfikacja leczenia kardiologicznego przed interferonoterapią i dalsze ścisłe kontrolowanie chorego przez kardiologa po rozważeniu korzyści i ryzyka pozwoli na bezpieczne włączenie części pacjentów do leczenia wirusowych zapaleń wątroby [27, 28]. Łuszczyca Nie został wypracowany schemat postępowania u pacjentów z łuszczycą. Wydaje się, że rozsądne jest podjęcie decyzji o leczeniu IFN wspólnie z pacjentem po konsultacji dermatologicznej. W Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Bydgoszczy leczenie IFN rozważane jest tylko u pacjentów z postacią skórną łuszczycy przy zapewnionej współpracy z dermatologiem. Ciąża Bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia IFN jest ciąża. Dlatego w momencie rozpoczęcia terapii u pacjentek po okresie pokwitania należy wykonać test ciążowy i poinformować je o konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji. Wiek dziecka w chwili leczenia Podczas 48-tygodniowej terapii u pacjentów w wieku 5 17 lat często obserwuje się utratę masy ciała. W badaniach własnych stwierdzono zmniejszenie ma sy ciała od 3% do 12% w porównaniu z wartościami początkowymi u połowy leczonych dzieci [17]. W wieloośrodkowym badaniu PEDS-C (Pediatric Study of Hepatitis C) wykazano, że stosowanie PegIFN-α2a było związane ze znacznymi zmianami masy ciała, wskaźnika masy ciała oraz procesu wzrastania. Zmiany te były w większości odwracalne po zakończeniu leczenia [29]. Podczas kwalifikowania do terapii pacjenta poniżej 17. roku życia należy rozważyć czynniki ryzyka progresji choroby, predyktory odpowiedzi na leczenie IFN oraz spodziewane korzyści z kuracji. Jeżeli to możliwe, powinno się zaplanować leczenie po pokwitaniowym skoku wzrostu, aby zminimalizować ryzyko zahamowania wzrostu. Nadwrażliwość na interferony α lub substancje pomocnicze Schorzenia o podłożu alergicznym podawane w wywiadzie przez pacjentów nie stanowią przeciwwskazania do leczenia IFN. W trakcie terapii IFN-α sporadycznie obserwowano poważne reakcje nadwrażliwości, takie jak pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub skurcz oskrzeli. W razie wystąpienia tego typu reakcji należy leczenie przerwać, natomiast przemijające wysypki skórne i miejscowe odczyny rumieniowe w miejscu podania leku nie wymagają przerwania terapii. PODSUMOWANIE W obliczu ryzyka progresji choroby wątroby należy dążyć do zwiększenia liczby pacjentów kwalifikowanych do terapii przeciwwirusowych, a w zaawansowanych przypadkach przygotować chorego do transplantacji wątroby, co zwiększa szansę ochrony wątroby przeszczepionej przed ponowną infekcją. W postępowaniu kwalifikacyjnym do terapii IFN trzeba uwzględnić badanie psychiatryczne, ocenę funkcji tarczycy, układu krążenia i oddechowego, ocenę zaawansowania choroby wątroby i możliwość współistnienia innych schorzeń tego narządu, wykluczyć przypadki chorób z autoagresji, wykonać test ciążowy, morfologię krwi, oznaczyć stężenie glikemii, kreatyniny, przeprowadzić ocenę dna oka oraz omówić konieczność stosowania antykoncepcji. Takie postępowanie pozwala na przygotowanie do terapii pacjentów, u których stwierdza się przeciwwskazania względne. Interdyscyplinarne podejście do procesu kwalifikacyjnego, a następnie bardzo dokładne kontrolowanie leczenia zapewnia bezpieczeństwo terapii, także u chorych z przeciwwskazaniami. Skuteczne leczenie PZW typu C przyczynia się do zapobiegania niekorzystnym następstwom, a jednocześnie zmniejsza rezerwuar zakażenia. 5

Małgorzata Sobolewska-Pilarczyk, Dorota Dybowska, Waldemar Halota, Wiktor Dróżdż, Małgorzata Pawłowska PIŚMIENNICTWO 1. Halota W, Pawłowska M, Andrejczyn M. Interferony alfa w leczeniu przewlekłych zakażeń HCV. Przegl Epid 2004; 58: 405-11. 2. Juszczyk J. Pegylowane interferony w leczeniu przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby typu C. Hepatologia 2002; 2: 128-34. 3. Juszczyk J, Boroń-Kaczmarska A, Cianciara J i wsp. Zalecenia terapeutyczne na rok 2013. Leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Przegl Epidemiol 2013; 67: 383-91. 4. Osterborg A. Patients treated with natural (leukocyte-derived) interferon (IFN)-alfa do not develop IFN antibodies (letter). Eur J Haematol 1991; 47: 234. 5. Talal AH, LaFleur J, Hoop R, et al. Absolute and relative contraindications to pegylated-interferon or ribavirin in the US general patient population with chronic hepatitis C: results from a US database of over 45000 HCV-infected, evaluated patients. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 473-81. 6. McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER, et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group. N Engl J Med 1998; 339: 1485-92. 7. Falck-Ytter Y, Kale H, Mullen KD, et al. Surprisingly small effect of antiviral treatment in patients with hepatitis C. Ann Intern Med 2002; 136: 288-92. 8. Bini EJ, Brau N, Currie S, et al. Prospective multicenter study of eligibility for antiviral therapy among 4,084 U.S. veterans with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1772-9. 9. EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. Clinical Practice Guidelines Panel. J Hepatol 2011; 55: 2. 10. Pawłowska M, Halota W. Adherencja w leczeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu C. Pol Merk Lek 2005; 18: 469-72. 11. Charakterystyka produktu leczniczego Pegasys. Aneks I pod adresem URL: http://www.ema.europa.eu/docs/pl_pl/document_library/epar_-_product_information/human/000395/ WC500039195.pdf [21_01_]. 12. Charakterystyka produktu leczniczego PegIntron. Aneks I pod adresem URL: http://www.ema.europa.eu/docs/pl_pl/document_library/epar_-_product_information/human/000280/ WC500039388.pdf [21_01_]. 13. Dieprink E, Willenbring M, Ho SB. Neuropsychiatric symptoms associated with hepatitis C and interferon alpha: a review. Am J Psychiatry 2000; 157: 867-76. 14. Capuron L, Ravaud A. Prediction of the depressive effects of interferon alfa therapy by the patient s initial affective state. N Engl J Med 1999; 340: 1370. 15. Dróżdż W. Ocena wybranych zaburzeń psychicznych i funkcji poznawczych u osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C w kontekście leczenia przeciwwirusowego. Rozprawa habilitacyjna CM UMK, Bydgoszcz 2010. 16. Nickel T, Sonntag A, Backmund M, Pollmacher T. Depression during therapy with interferon alpha how long should an antidepressant treatment last? Pharmacopsychiatry 2005; 38: 102-4. 17. Sobolewska-Pilarczyk M. Ocena skuteczności leczenia przewlekłych zapaleń wątroby typu C u dzieci. Rozprawa doktorska, CM UMK Bydgoszcz 2010. 18. Kozielewicz D, Halota W. Zaburzenia funkcji tarczycy u chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu C leczonych interferonem alfa i rybawiryną. Zakażenia 2010; 10: 49-53. 19. Noto H, Raskin P. Hepatitis C infection and diabetes. J Diabetes Complications 2006; 20: 113-20. 20. Piszko P, Fleischer K, Simon K, Serafińska S. Zaburzenia endokrynologiczne związane z zakażeniem HCV. Przegl Epidemiol 2006; 60: 707-14. 21. Aghemo A, Prati GM, Rumi MG, et al. Sustained virological response prevents the development of insulin resistance in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2012; 56: 1681-7. 22. Huang JF, Yu ML, Huang CF, et al. The outcomes of glucose abnormalities in pre-diabetic chronic hepatitis C patients receiving peginterferon plus ribavirin therapy. Liver Int 2012; 32: 962-9. 23. Kozielewicz D, Dybowska D, Halota W, Dróżdż W. Natural leukocyte interferon alpha (Alfaferone) combined with ribavirin in the treatment of patients with HCV-related cirrhosis: our experience. Infection 2011; 39: 433-7. 24. Dybowska D, Halota W. Zastosowanie interferonu naturalnego (Alfaferone) w praktyce klinicznej doświadczenia własne. Przegl Epidemiol 2007; 61: 17-22. 25. Pawłowska M, Pilarczyk M, Foksińska A, et al. Hematological adverse events and sustained viral response in children undergoing therapy for chronic hepatitis C infection. Hepat Mon 2011; 11: 968-74. 26. Sarin SK. Antiviral therapy for HCV related decompensated cirrhosis. Materiały z 7. Monotematycznej Konferencji APASL, Hepatitis C Virus, program and abstract book; 2010.12.17-18; Chiba, Japonia. 27. Sonnenblick M, Rosin A. Cardiotoxicity of interferon. A review of 44 cases. Chest 1991; 99: 557-61. 28. Rechciński T, Matusik D, Rudziński T i wsp. Kardiotoksyczne działanie interferonu. Pol Arch Med Wew 2007; 117: 49-52. 29. Jonas M, Balistreri W, Gonzalez- Peralta P, et al. Pegylated interferon for chronic hepatitis C in children affects growth and body composition: results from the pediatric study of hepatitis C (PEDS-C) trial. Hepatology 2012; 56: 523-31. 6