MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu (część I) 4. Oś priorytetowa: Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Działanie 4.4: Nowe inwestycje o wysokim potencjale innowacyjnym Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie* Numer wniosku o dofinansowanie* *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie. Tytuł projektu 2. Identyfikacja rodzaju interwencji Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Oś Priorytetowa 4. Inwestycje w innowacyjne przedsięwzięcia Działanie 4.4 Nowe inwestycje o wysokim potencjale innowacyjnym 3. Klasyfikacja projektu Kod Nazwa Temat priorytetowy 07 Inwestycje w przedsiębiorstwa bezpośrednio związane z dziedziną badań i innowacji (innowacyjne technologie, tworzenie przedsiębiorstw przez uczelnie, istniejące ośrodki B+R i przedsiębiorstwa, itp.) Forma finansowania 0 Pomoc bezzwrotna Obszar realizacji 00 Nie dotyczy Dział gospodarki 4. Typ projektu Czy projekt stanowi duŝy projekt w rozumieniu rozporządzenia 083/2006 TAK NIE Planowany cross-financing TAK NIE 5. Pozytywny wpływ projektu na polityki horyzontalne Unii Europejskiej wymienione w art. 6 lub 7 rozporządzenia 083/2006 Pozytywny wpływ projektu na równość szans i niedyskryminację Uzasadnienie: NIE DOTYCZY Pozytywny wpływ projektu na zrównowaŝony rozwój Uzasadnienie: NIE DOTYCZY Wskaźnik (-i) obrazujący (-e) pozytywny wpływ projektu na zrównowaŝony rozwój Nazwa wskaźnika II. Identyfikacja Wnioskodawcy 6. Forma prawna prowadzonej działalności. 7. Status Wnioskodawcy Na dzień składania wniosku Wnioskodawca, zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. U. L 24, z 9.08.2008), oświadcza, Ŝe jest przedsiębiorcą: mikro małym średnim innym 8. Dane Wnioskodawcy 2
Nazwa Wnioskodawcy NIP Numer REGON Numer w: a) Krajowym Rejestrze Sądowym b) Ewidencji Działalności Gospodarczej Wnioskodawca prowadzi działalność na terytorium RP tak Adres siedziby : Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej 9. Dane osoby/osób upowaŝnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię i nazwisko Stanowisko Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej 0. Dane osoby/osób upowaŝnionych do podpisania wniosku Imię i nazwisko Stanowisko Adres poczty elektronicznej. Data rejestracji działalności Wnioskodawcy(dzień/miesiąc/rok) 2. Kod PKD lub EKD podstawowej działalności Wnioskodawcy (według klasyfikacji obowiązującej od stycznia 2008 r.) 2a. Kod PKD lub EKD działalności w sektorze transportu (jeśli dotyczy) (według klasyfikacji obowiązującej od stycznia 2008 r.) Nr PKD lub EKD Udział % przychodów w ostatnim roku obrotowym z działalności transportowej w ogólnej wartości przychodów ze sprzedaŝy nie Udział % pracujących w działalności transportowej w ogólnej liczbie pracujących W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą adres zamieszkania 3
III. Opis projektu 3. Działalność gospodarcza, której dotyczy projekt. Kod PKD lub EKD 4. Lokalizacja projektu Województwo Powiat Gmina Miejscowość Kod pocztowy Projekt realizowany na terenie całego kraju TAK NIE Realizacja projektu wykracza poza terytorium TAK NIE RP 5. Rodzaj, cel i uzasadnienie realizacji projektu (proszę wybrać co najmniej jedną z poniŝszych kategorii) Rodzaj planowanej inwestycji Utworzenie nowego przedsiębiorstwa Rozbudowa istniejącego przedsiębiorstwa Dywersyfikacja produkcji przedsiębiorstwa poprzez wprowadzenie nowych dodatkowych produktów (wyrobów lub usług) Zasadnicza zmiana dotycząca całościowego procesu produkcyjnego istniejącego przedsiębiorstwa Opis, cel i uzasadnienie realizacji projektu 6. Nowy lub zasadniczo zmieniony produkt (wyrób lub usługa) wdroŝony w wyniku realizacji projektu Nazwa produktu (wyrobu/usługi) Opis oraz uzasadnienie innowacyjności 7. Charakterystyka technologii stanowiącej główny przedmiot projektu. Elementy innowacyjności 2 Technologia, jaka będzie wdroŝona lub zakupiona w ramach projektu oraz opis jej funkcjonowania Opis (maks. 3 000 znaków) Wskazanie przewag i zalet technologii w stosunku do istniejących rozwiązań - opis czynników decydujących o jej innowacyjności Opis (maks. 3 000 znaków) 2 Opis technologii i innowacyjności, stanowiących rdzeń projektu oraz źródła informacji o okresie i zakresie jej stosowania oraz stopnia rozprzestrzenienia, stanowi podstawę oceny kwalifikowalności projektu do działania 4.4 PO IG 4
Okres stosowania technologii na świecie: poniŝej roku Na jakiej podstawie Wnioskodawca określił okres stosowania technologii (proszę wymienić źródła potwierdzenia tego faktu) poniŝej 3 lat Opis Stopień rozprzestrzenienia technologii na świecie w danej branŝy nie przekracza 5% nie przekracza 5% Na jakiej podstawie Wnioskodawca określił stopień rozprzestrzenienia technologii w danej branŝy (proszę wymienić źródła potwierdzenia tego faktu) Opis Dziedzina, do której naleŝy projekt. Proszę zaznaczyć. 8. Stan przygotowań do realizacji inwestycji Wnioskodawca posiada niezbędne do realizacji inwestycji pozwolenia, licencje koncesje 3? Medycyna, farmacja i działalności pokrewne Biotechnologia, produkcja Ŝywności Technologie informacyjne, komunikacyjne i informatyczne, elektronika Chemia (technologia i inŝynieria chemiczna), materiałoznawstwo Energia Ochrona środowiska Nanonauki, nanotechnologie Mechanika precyzyjna Motoryzacja, lotnictwo Budownictwo Odlewnictwo Poligrafia Przetwórstwo tworzyw sztucznych Przemysł drzewny Inna, jaka? Tak Nie Nie dotyczy Opis PKD: Jeśli tak, proszę wymienić 3 W przypadku pozwoleń, licencji, etc., które nie znajdują się w posiadaniu Wnioskodawcy, brak dokumentu nie stanowi o dyskwalifikacji Wnioskodawcy. 5
Proszę o wskazanie planowanych terminów uzyskania pozwoleń, licencji, koncesji, których wnioskodawca nie posiada na dzień sporządzania wniosku o dofinansowanie w formacie (dd/mm/rrrr). Jednocześnie Wnioskodawca zobowiązuje się do dostarczenia wymienionych, pozwoleń, licencji, koncesji najpóźniej do dnia złoŝenia pierwszego wniosku o płatność. Czy rozpoczęte zostały prace związane z inwestycją (jeŝeli tak, proszę je wymienić)? Rodzaj pozwolenia, licencji, koncesji Tak Pozwolenie na budowę Inne (jakie) Nie Termin uzyskania pozwolenia, licencji, koncesji Proszę wymienić 9. Okres realizacji projektu 9. Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu (dd/mm/rrrr) 9.2 Planowany termin zakończenia realizacji projektu (dd/mm/rrrr) 20. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na rodzaje wydatków 4 Rodzaje wydatków dla wydatków z grup +2+3+4. Grunty Wydatki całkowite (w PLN) 2. Budynki, budowle, roboty i materiały budowlane 3. Inne środki trwałe 4. Wartości niematerialne i prawne W tym wydatki kwalifikowane (w PLN) Procent dofinansowania dla wydatków z grup Kwota dofinansowania dla +2+3+4 % wydatków z grup +2+3+4 5. Analizy przygotowawcze i usługi doradcze związane z realizacją projektu (wyłącznie dla MSP) 4 Ocena kwalifikowalności poszczególnych wydatków. 6
Procent dofinansowania % Procent dofinansowania % Łączne wydatki na realizację projektu (w PLN) Łączna kwota dofinansowania (PLN) Kwota dofinansowania 6. Szkolenia Kwota dofinansowania Łączna wielkość dofinansowania jako % wydatków kwalifikowanych Wydatki związane z cross-financingiem (w PLN) Procentowy udział wydatków kwalifikowanych związanych z crossfinancingiem w łącznych wydatkach kwalifikowanych projektu 2. Powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi przez Wnioskodawcę w ramach NSRO 2007- Dotyczy 203 Nie dotyczy Opis 22. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę na projekt, którego dotyczy wniosek TAK NIE Kwota pomocy de minimis otrzymana w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych związanych z projektem, którego dotyczy wniosek Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek 23. Efekt zachęty (dotyczy wyłącznie przedsiębiorców spoza sektora MSP) Czy pomoc publiczna na realizację projektu, wywołuje efekt zachęty, o którym mowa w art. 8 rozporządzenia 800/2008? Jeśli tak, naleŝy wybrać jeden lub więcej z poniŝszych kryteriów. znaczące zwiększenie rozmiaru projektu / działania dzięki środkowi pomocy znaczące zwiększenie zasięgu projektu/działania dzięki środkowi pomocy znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej przez beneficjenta na projekt / działanie dzięki środkowi pomocy TAK Uzasadnienie Uzasadnienie Uzasadnienie NIE 7
znaczące przyspieszenie zakończenia projektu lub działania w przypadku braku pomocy projekt nie zostałby zrealizowany w danym obszarze objętym pomocą Uzasadnienie Uzasadnienie IV. DEKLARACJA WNIOSKODAWCY. Oświadczam, iŝ informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i Wnioskodawca jest świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 27 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 2. Oświadczam, iŝ w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 3. Oświadczam, Ŝe posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. 4. Oświadczam, Ŝe nie pozostaję pod zarządem komisarycznym bądź znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego. 5. Oświadczam, Ŝe 5 nie mam prawnej moŝliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeŝeli zaistnieją przesłanki umoŝliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku. nie mam prawnej moŝliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu VAT. będę mógł odzyskać lub odliczyć kosztu podatku VAT poniesionego w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. Jednocześnie zobowiązuję się zapoznać się z Zaleceniami Instytucji Zarządzającej PO IG dotyczącymi kwalifikowalności podatku VAT w projektach realizowanych w ramach PO IG 2007 203 dostępnymi na stronie PARP. 6. Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 7. Oświadczam, Ŝe spełniam kryterium dotyczące delokalizacji, tzn. ubytek miejsc pracy w zakładzie macierzystym wynosi nie więcej niŝ 33 procent. W szczególności deklaruję, Ŝe w zakładzie macierzystym, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza będąca przedmiotem wniosku, zatrudnionych jest <proszę podać liczbę osób obecnie zatrudnionych>. osób. W wyniku realizacji projektu zostanie zamkniętych miejsc pracy w zakładzie macierzystym, z czego osób zostanie przeniesionych na inne 5 Zaznaczyć właściwy kwadrat. 8
stanowiska pracy w firmie, a osób zostanie przeniesionych do nowej inwestycji w Polsce (dotyczy przedsiębiorców innych niŝ MSP). 8. Oświadczam, Ŝe nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych naleŝności publicznoprawnych. 9. Oświadczam, Ŝe nabywane w ramach projektu środki trwałe będą nowe (dotyczy przedsiębiorstw innych niŝ MSP). 0. Zobowiązuję się do zapewnienia trwałości i utrzymania własności rezultatów projektu przez okres minimum 5 lat od zakończenia jego realizacji (3 lat w przypadku MSP).. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 2 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 204, z późn. zm.). 2. Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. Nr 09, poz. 58, z późn. zm.). 3. WyraŜam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji (ocen), przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, lub Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 4. WyraŜam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby oceny przed podpisaniem umowy o dofinansowanie, przeprowadzanych przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję WdraŜającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 5. Inwestycja nie dotyczy przeniesienia działalności produkcyjnej lub usługowej z innych krajów członkowskich Unii Europejskiej (dotyczy przedsiębiorstw innych niŝ MSP). 6. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest/będzie 6 zgodny z planami zagospodarowania przestrzennego. 7. Oświadczam, iŝ realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z decyzją ustalającą warunki zabudowy dla planowanego projektu (w przypadku braku planu zagospodarowania przestrzennego). 8. Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z politykami horyzontalnymi wymienionymi w art. 6 i 7 Rozporządzenia Rady (WE) nr 083/2006. 9. Oświadczam, Ŝe 7 : projekt nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.), wymagane jest lub moŝe być wymagane sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000, a takŝe projekt nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko objętych Aneksem I albo II do dyrektywy Rady nr 85/337/EWG z dn. 27 czerwca 985 r. w sprawie oceny skutków 6 Dotyczy sytuacji, gdy Wnioskodawca oczekuje na wydanie decyzji (niepotrzebne skreślić). 7 Zaznaczyć właściwy kwadrat. 9
wywieranych przez niektóre przedsięwzięcia publiczne i prywatne na środowisko naturalne (tzw. dyrektywa OOŚ 8 ), ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000 projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.), wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko lub projekt uwzględnia przedsięwzięcia objęte Aneksem I do dyrektywy OOŚ projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla których, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz. U. Nr 257, poz. 2573, z późn. zm.) sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko moŝe być wymagane lub projekt uwzględnia przedsięwzięcia objęte Aneksem II do dyrektywy OOŚ; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura 2000....... data podpis Wnioskodawcy Akceptacja Promotora projektu (jeśli dotyczy) Imię i nazwisko Nr identyfikatora Data Podpis 8 Dz.Urz. UE L 75 z 5 lipca 985 z późn. zm.. 0