FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE



Podobne dokumenty
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dotyczy osób niepełnosprawnych

KARTA OCENY FORMALEJ KARTY ZGŁOSZENIOWEJ DO PROJEKTU

WZÓR KARTY OCENY FORMALNEJ KARTY ZGŁOSZENIOWEJ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Do Projektu Sprawni w biznesie

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach projektu Otwieramy własną firmę

Biznesklasa bez barier Dolnośląska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. ul. Szczawieńska 2, Szczawno-Zdrój

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU (SCIEŻKA B)

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU

Do Projekt Kierunek - aktywność Ścieżka samozatrudnienie. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Szwajcarsko-Polski Program Współpracy Program GÓRY ŚWIĘTOKRZYSKIE NASZĄ PRZYSZŁOŚCIĄ Podprogram: Edukacja

Do Projektu SAMOZATRUDNIENIE przepis na sukces. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Wypełnia Realizator Projektu Beneficjent CONSULTOR Sp. z o. o.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU KIS Tarnobrzeg włącz się od dziś

KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

Projekt Dojrzały biznes

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Do Projektu Czas na własny biznes!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Data wpływu formularza zgłoszeniowego:.. Nr formularza zgłoszeniowego:

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - TURA III REKRUTACJA OD 1 LIPCA 2014

Do Projekt NOWA PRACA. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Formularz rekrutacyjny w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO LUBUSKIE 2020

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Do Projektu MOJA FIRMA MOJA PRZYSZŁOŚĆ. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Projekt Młodzi przedsiębiorczy to MY!

Część I INFORMACJE O KANDYDACIE. województwo:... powiat:..,

Do Projektu Twoja szansa na przedsiębiorczość IV edycja. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Do Projektu Własna firma od dziś. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Do Projektu SAMOZATRUDNIENIE SZANSĄ NA PRACĘ. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Data wpłynięcia.. Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Biznes na start!

Projekt pn. Twoja firma wspomagamy przedsiębiorczych w Koninie. Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (PEFS)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

3. Adres zamieszkania (w rozumieniu przepisów art. 25 Kodeksu Cywilnego, który umożliwi dotarcie do uczestnika)

Do Projekt MOJA SZANSA. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL PROJEKTU WŁASNY BIZNES szansą dla NIE i dla NIEGO

-Wzór- KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU SAMOZATRUDNIENIE SZANSĄ NA PRACĘ DANE KANDYDATA:..

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu...

Do Projektu 160 FIRM NA START. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

Kobieta Przedsiębiorcza Kobietą Sukcesu

do Projektu SamozatrudniONA, SamozatrudniONy biznes dla każdego Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W STAŻU W RAMACH PROJEKTU RESTART KARIERY

Projekt Wsparcie na starcie

KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

Data wpływu formularza zgłoszeniowego:... Nr formularza zgłoszeniowego:.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU MŁODZI NA RYNKU PRACY

I - DANE PERSONALNE: NR W REJESTRZE. Proszę wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI oraz wstawić X w odpowiedniej rubryce 1. IMIĘ (IMIONA) 2.

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA PO KL PROJEKTU Kierunek aktywność Ścieżka - samozatrudnienie

Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU Twoja szansa na przedsiębiorczośd

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU KIERUNEK WŁASNA FIRMA

Data złożenia Formularza zgłoszeniowego:. Godzina złożenia Formularza zgłoszeniowego:... Numer Identyfikacyjny Kandydata/Kandydatki:...

FORMULARZ REKRUTACYJNY

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU MOJA FIRMA MÓJ SUKCES

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU GRANT NA START

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU TWOJA FIRMA II

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL PROJEKTU Kobieta Przedsiębiorcza Kobietą Sukcesu

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU TWOJA FIRMA nr RPWS /15

Formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU SAMOZATRUDNIENIE przepis na sukces

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Angielski nie jest mi obcy 2 edycja

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Objaśnienia do ankiety dane osobowe uczestnika projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPO WŚ PROJEKTU KOF - Koniecznie Otwórz Firmę!

Nazwa i adres pracodawcy: Zajmowane stanowisko:

FORMULARZ REKRUTACYJNY Do Projektu Twoja szansa na przedsiębiorczość III edycja

2. Wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego szkoleniowo-doradczego.

Do Projektu TWOJA FIRMA-WSPOMAGAMY PRZEDSIĘBIORCZYCH W WOJEWÓDZTWIE ŚWIĘTOKRZYSKIM. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Niniejszy formularz jest oceniany systemem zgodnie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i stanowi pierwszy etap rekrutacji.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL /12 Szkolenie - Praca - Sukces

Numer Formularza Data wpływu Godzina wpływu Podpis przyjmującego FORMULARZ REKRUTACYJNY ŚCIEŻKA B

Wspólna sprawa Twój sukces FORMULARZ REKRUTACYJNY INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJACĄ WNIOSEK

FORMULARZ REKRUTACYJNY Do Projektu Grant na start. Część I - INFORMACJE O KANDYDACIE

Kwestionariusz Kwalifikacyjny

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PODDZIAŁANIA RPOWŚ DO PROJEKTU pn. Świętokrzyska Strefa Przedsiębiorczości

2. Wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego szkoleniowo-doradczego.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Deklaracja uczestnictwa w projekcie*

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Dojrzała Przedsiębiorczość Projekt Dojrzała Przedsiębiorczość współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Rzeszowską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A., na podstawie Umowy nr UDA-POKL.06.02.00-18-020/13-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet Działanie VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Przed złożeniem wypełnionego formularza zgłoszeniowego prosimy o zapoznanie się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Dojrzała Przedsiębiorczość oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w projekcie Dojrzała Przedsiębiorczość dostępnym na www.rarr.rzeszow.pl oraz w Biurze Projektu. Informacje wypełniane przez Instytucję przyjmującą formularz Data przyjęcia formularza Godzina przyjęcia formularza Podpis osoby przyjmującej formularz Indywidualny Numer Kandydata (INK) /6.2/DP/RARR/2014 UWAGA: 1. Formularz zgłoszeniowy do Projektu należy wypełnić komputerowo i złożyć wydrukowaną wersję formularza wraz z wymaganym kompletem załączników osobiście w Biurze Projektu (w godz. od 7.30 15.30 od poniedziałku do piątku). Formularz zgłoszeniowy powinien być zaparafowany na każdej stronie i podpisany czytelnie przez Kandydata do udziału w projekcie w miejscach do tego wskazanych, w tym w szczególności pod każdym z oświadczeń. 2. Każde pole Formularza zgłoszeniowego powinno zostać wypełnione, w przypadku gdy dane pytanie nie dotyczy Kandydata wystarczającym jest odznaczenie opcji głównej nie dotyczy lub umieszczenie adnotacji nie dotyczy. 3. W celu potwierdzenia tożsamości i prawdziwości danych zawartych w dokumentach rekrutacyjnych Kandydat zobowiązany będzie przedłożyć do wglądu dowód osobisty. Zgodność danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym z danymi zawartymi w dowodzie potwierdzi pracownik przyjmujący formularz zgłoszeniowy. 1

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA DO PROJEKTU Lp. DANE PERSONALNE 1. Imię / Imiona 2. Nazwisko 3. Data urodzenia 4. Miejsce urodzenia 5. Płeć Kobieta Mężczyzna 6. PESEL 7. Wiek (kryterium grupy docelowej) osoba powyżej 50 roku życia 8. NIP: dotyczy nie dotyczy - - - 9. Nr i seria dowodu osobistego 10. Dowód osobisty wydany przez 11. 12. 13. 14. a Miejscowość Adres zamieszkania (kryterium dostepu 1 ) b Rodzaj obszaru 2 miejski wiejski c Ulica 3 d e f g h a Nr domu / lokalu Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina Miejscowość Adres zameldowania stałego (zgodnie z danymi zawartymi w dowodzie osobistym) b Rodzaj obszaru 2 miejski wiejski c Ulica 3 d e f g h Nr domu / lokalu Kod pocztowy Województwo Powiat Gmina adres zamieszkania Telefon stacjonarny z numerem kierunkowym 15. Telefon komórkowy 16. Adres e-mail Adres korespondencyjny adres zameldowania stałego 17. Poziom wykształcenia Brak (brak formalnego wykształcenia) 1 Uczestnikiem projektu może być wyłącznie osoba zamieszkująca na terenie województwa podkarpackiego (według Kodeksu Cywilnego), co jest potwierdzone stałym lub tymczasowym meldunkiem, 2 Za obszar miejski uznaje się lokalizację w granicach administracyjnych miasta. Obszary wiejskie należy rozumieć zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, która opiera się na podziale jednostek administracyjnych zastosowanym w rejestrze TERYT. Według GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko - wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko - wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 3 W przypadku braku ulicy należy wpisać miejscowość. 2

(proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu wybierając jedno ostatnie uzyskane wykształcenie tzn. najwyższe) Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne wykształcenie maksymalnie zawodowe Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej - liceum, technikum z wyłączeniem wykształcenia zawodowego) Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) II. STATUS KANDYDATA W CHWILI ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW REKRUTACYJNYCH 1. Status Kandydata na rynku pracy (proszę zaznaczyć X w jednej z trzech głównych kategorii, tj. osoba bezrobotna, osoba nieaktywna zawodowo i osoba zatrudniona) Osoba bezrobotna 4 Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn, w tym: osoba długotrwale bezrobotna Osoba długotrwale bezrobotna oznacza bezrobotnego w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.) pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych. Osoba nieaktywana zawodowo Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która nie zalicza się do osób bezrobotnych, jednakże jest zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia, w tym: osoba ucząca się lub kształcąca Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego. Osoba zatrudniona Oznacza osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych oraz rolników i domowników rolników. INFORMACJE DOTYCZĄCE OSOBY, KTÓRA JUŻ PROWADZIŁA DZIAŁALNOŚĆ GOSP. DOTYCZY NIE DOTYCZY 2. Branża 3. 4. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (dzień/miesiąc/rok) Data wyrejestrowania działalności gospodarczej (dzień/miesiąc/rok) 5. Przyczyna zakończenia działalności / / / / Uzyskana pomoc publiczna na rozpoczęcie działalności gospodarczej (w tym pomoc de minimis) po 01.01.2008 r. do momentu przystąpienia do projektu: 6. dotyczy (jeśli dotyczy proszę przejść do pytań: 6.1-6.4 podając kwotę, cel i datę otrzymania pomocy) 6.1 6.2 6.3 nie dotyczy (jeśli nie dotyczy proszę przejść do części III) W ramach działania 6.2 PO KL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia W ramach Poddziałania 8.1.2 PO KL Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych W ramach środków przyznanych na podjęcie działalności gospodarczej przez PUP 6.4 Inne. Jakie?. 4 Zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy na terenie województwa podkarpackiego. 3

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ III.A. POMYSŁ BIZNESOWY - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 60 III.A.1. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 20 Punkt powinien zawierać: opis planowanej działalności (tj. główny kod PKD wg Polskiej Klasyfikacji Działalności Gospodarczej, produkty/usługi wykonywane w ramach planowanej działalności gospodarczej oraz ich krótką charakterystykę, cechy wyróżniające planowany produkt/usługę, w tym odniesienie się do wprowadzenia innowacyjności), miejsce siedziby planowanej działalności gospodarczej (adres nie może ulec zmianie po zakwalifikowaniu Kandydata/Kandydatki do projektu), planowaną formę prawną prowadzenia działalności gospodarczej oraz zasięg działalności firmy (tj. czy obejmie rynek lokalny, regionalny, krajowy), opis zasobów rzeczowych będących w posiadaniu Kandydata/Kandydatki, które mogą być przeznaczone na potrzeby planowanej działalności gospodarczej (tj. lokal, urządzenia i maszyny, sprzęt biurowy, środek transportu, towary i inne): Max. 3/4 strony 4

III.A.2. OPIS MOCNYCH I SŁABYCH STRON PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 Punkt powinien zawierać opis mocnych stron planowanego przedsięwzięcia, opis słabych stron i wskazanie ewentualnych zagrożeń, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia, oraz opis w jaki sposób Kandydat/Kandydatka zamierza sobie z nimi poradzić: III.A.3. ANALIZA KONKURENCJI I RYNKU - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 Punkt powinien zawierać: charakterystykę znajomości konkurencji (tj. opis głównych konkurentów na rynku (nazwy firm), zakres ich działalności, krótkie porównanie konkurencyjnych produktów i usług, alternatywne rozwiązania stosowane w branży, w której będzie prowadzona działalność gospodarcza), charakterystykę rynku i odbiorców dla planowanych produktów/usług (tj. opis analizy rynku na którym będzie funkcjonować firma poparty wiarygodnymi danymi źródłowymi, opis potencjalnych klientów oraz skala zapotrzebowania na planowane produkty/usługi, opis informujący o podjętych działaniach w kierunku nawiązania współpracy z potencjalnymi klientami/odbiorcami na podstawie np. deklaracji współpracy, listów intencyjnych, itp.): 5

III.A.4. PLANOWANE WYDATKI - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 Punkt powinien zawierać informacje dotyczące planowanych nakładów inwestycyjnych, niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej (które Kandydat/Kandydatka zamierza sfinansować z dotacji inwestycyjnej) zgodnie z katalogiem wydatków kwalifikowanych zawartym w Regulaminie przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości (w tym przede wszystkim ich rodzaj i orientacyjną wysokość w zł), informację czy będą to środki nowe czy używane, krótkie uzasadnienie konieczności ich poniesienia oraz łączną sumę wydatków inwestycyjnych (w zł) planowanych do sfinansowania z dotacji: III.A.5. DZIAŁANIA PROMOCYJNE - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 10 Punkt powinien zawierać szczegółowe informacje nt. sposobu informowania potencjalnych klientów o planowanych produktach/usługach oraz czy zostały już podjęte jakieś działania w tym kierunku?: 6

III.B. KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE I PRZYGOTOWANIE DO PROWADZENIA WŁASNEJ FIRMY - maksymalna liczba punktów do uzyskania: 20 III.B.1. Wykształcenie oceniane pod kątem planowanego rozpoczęcia działalności gospodarczej. Punkt powinien zawierać informacje nt. posiadanego wykształcenia. Należy podać nazwę ukończonej szkoły/uczelni, rok ukończenia, uzyskany tytuł, kierunek/profil. Informacje te będą weryfikowane na etapie rozmowy kwalifikacyjnej z doradcą zawodowym poprzez wgląd w oryginały dokumentów: Max. 1/4 strony III.B.2. Ukończone szkolenia i kursy. Punkt powinien zawierać chronologiczne informacje o ukończonych szkoleniach bądź kursach, które mogą być przydatne lub wymagane przy planowanej działalności gospodarczej. Należy dodatkowo podać temat ukończonego kursu/szkolenia, nazwę instytucji organizującej kurs/szkolenie oraz datę odbycia kursu/szkolenia. Można podać również informację o uzyskiwanych uprawnieniach w trakcie których obecnie jest Kandydat/Kandydatka. Informacje te będą weryfikowane na etapie rozmowy kwalifikacyjnej z doradcą zawodowym poprzez wgląd w oryginały dokumentów: III.B.3. Dotychczasowe doświadczenie zawodowe i nabyte umiejętności, które zostaną wykorzystane podczas prowadzenia działalności gospodarczej. Punkt powinien zawierać chronologiczne informacje o posiadanym doświadczeniu zawodowym i zdobytych umiejętnościach w pracy, które będą przydatne w prowadzeniu planowanej działalności gospodarczej. Należy w szczególności podać formę zatrudnienia u poszczególnych pracodawców (np. umowa o pracę/umowa cywilno-prawna, staż, wolontariat, praktyka, prace interwencyjne, itp.), miejsce odbywania pracy, nazwę stanowiska pracy oraz krótki opis wykonywanych czynności na danym stanowisku. Informacje te będą weryfikowane na etapie rozmowy kwalifikacyjnej z doradcą zawodowym poprzez wgląd w oryginały dokumentów: 7

III.C. ZATRUDNIENIE PRACOWNIKA 5 - liczba punktów do uzyskania: 10 TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK punkt powinien zawierać informację o planowanym zatrudnieniu (w tym: planowana liczba etatów, uzasadnienie utworzenia stanowiska/stanowisk pracy, nazwę stanowiska/stanowisk pracy wraz z krótkim zakresem czynności, wymiar czasu pracy). W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE w poniższym polu należy wpisać adnotację nie dotyczy. 5 W przypadku zamiaru uzyskania punktów w niniejszym kryterium i deklarując się na zatrudnienie pracownika na etapie składania formularza zgłoszeniowego Kandydat będzie musiał wywiązać się z tego kryterium po podpisaniu umowy o udzielenie wsparcia finansowego. Deklarowana do zatrudnienia w tym punkcie formularza zgłoszeniowego osoba będzie musiała być zatrudniona w oparciu o umowę o pracę. Zatrudnienie pracownika powinno nastąpić najpóźniej w 3-cim miesiącu prowadzenia działalności gospodarczej przez Beneficjenta pomocy. Utworzone miejsce pracy musi być utrzymane przez okres minimum 10 miesięcy od momentu podpisania Umowy o pracę z nowo zatrudnionym pracownikiem. Umowa o pracę z nowo zatrudnionym pracownikiem musi być dostarczona do Biura Projektu w terminie do 7 dni od daty podpisania Umowy o pracę z nowo zatrudnionym pracownikiem. 8

IV.POZOSTAŁE INFORMACJE 1. 2. 3. W przypadku nie otrzymania dotacji inwestycyjnej planowana działalność (proszę zaznaczyć X w jednym właściwym miejscu) Pierwsze źródło informacji o projekcie (proszę zaznaczyć X w jednym właściwym miejscu) W przypadku wystąpienia błędów formalnych, które podlegają poprawie, proszę o przesłanie informacji: (proszę zaznaczyć X w jednym właściwym miejscu ) zostanie rozpoczęta w pełnym zakresie zostanie rozpoczęta w ograniczonym zakresie nie będzie rozpoczęta strona www.rarr.rzeszow.pl ulotka/plakat ogłoszenie w radio ogłoszenie w gazecie facebook inne, jakie?. pocztą elektroniczną na podany przeze mnie w formularz zgłoszeniowym adres e-mail pocztą tradycyjną na podany przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym adres korespondencyjny...... Miejscowość, data (dzień, miesiąc, rok) Czytelny podpis Kandydata 9

OŚWIADCZENIA KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy oświadczam, że dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym do udziału w projekcie są zgodne z prawdą. Oświadczam, że nie byłam/-em karana/y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny. Oświadczam, że nie jestem karana/ - y karą dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz.U. Nr 157, poz. 1240, z późń.zm.). Oświadczam, że zapoznałam/-em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w projekcie pt. DOJRZAŁA PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ, akceptuję ich zapisy. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/y, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany o przyjętych kryteriach kwalifikacyjnych do udziału w projekcie pt. DOJRZAŁA PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ o nr UDA-POKL.06.02.00-18-020/13-00 od 01.02.2014 r. do 30.06.2015 r. w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki przez Rzeszowską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. i wyrażam zgodę na mój udział w postępowaniu rekrutacyjnym. Oświadczam, że nie jestem w stanie faktycznie rozpocząć prowadzenia działalności gospodarczej bez uzyskania wsparcia ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z zasadą minimalizowania zjawiska creamingu opisaną w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz Regulaminie przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości). Oświadczam, że wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel. Oświadczam, że zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu, w tym również 6 miesięcy po zakończeniu projektu. Oświadczam, że w okresie ostatnich 2 lat nie byłem/-am zatrudniony/-a u Beneficjenta, partnera lub wykonawcy, a także nie łączy lub łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta, partnera lub wykonawcy uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Deklaruję, że w przypadku ich zaistnienia w przyszłości niezwłocznie zgłoszę ten fakt Beneficjentowi. Oświadczam, że nie posiadam wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowego Rejestru Sądowego, nie prowadzę działalności na podstawie odrębnych przepisów, w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej w okresie ostatnich 12 m-cy przed złożeniem dokumentów rekrutacyjnych, nie jestem członkiem spółdzielni utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego w tym okresie (z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo - pożyczkowych, spółdzielni budownictwa mieszkaniowego i banków spółdzielczych, którzy nie osiągają przychodu z tytułu tego członkostwa) i nie posiadam udziałów bądź akcji w spółkach 10

osobowych lub spółkach kapitałowych prawa handlowego, z wyłączeniem spółek kapitałowych, których akcje są notowane na giełdzie papierów wartościowych. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON, Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. Oświadczam, że nie otrzymałam/-em bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej w okresie od dnia 01.01.2008 r. do momentu przystąpienia do projektu Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa podkarpackiego. Oświadczam, że nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej w zakresie wykluczonym ze wsparcia w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, a wskazanych w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 roku w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz. 1598 z 2010 r. z późn. zm.). Oświadczam, że nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej będącej kontynuacją działalności po członku najbliższej rodziny (rodzicach, współmałżonku, dzieciach, rodzeństwie). Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie otrzymałam/-em pomocy de minimis. / Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymałam/-em pomoc de minimis w wysokości: w Euro. 6 Wymagane załączniki do formularza zgłoszeniowego: 1. Oświadczenie o zamieszkiwaniu na terenie województwa podkarpackiego, 2. Oryginał zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzającego status osoby bezrobotnej, 3. Oryginał zaświadczenia potwierdzającego czasowy adres zameldowania na terenie województwa podkarpackiego - w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż wskazany w dowodzie osobistym (jeśli dotyczy) 4. Oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu pomocy de minimis w ciągu ostatnich trzech lat kalendarzowych oraz kopie zaświadczeń, potwierdzonych za zgodność z oryginałem o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych. 5. Kserokopia ostatniego uzyskanego dyplomu (świadectwo ukończenia szkoły lub dyplom ukończenia studiów). 6. Deklaracja udziału w projekcie Dojrzała przedsiębiorczość (po zakwalifikowaniu do Projektu). 7. Oświadczenia o aktualności kryteriów kwalifikacyjnych zawartych przez Kandydata (po zakwalifikowaniu do Projektu). 8. Oświadczenia o uczestnictwie tylko w 1 projekcie na rozwój przedsiębiorczości (po zakwalifikowaniu do Projektu). 9. Zaświadczenia z właściwego Urzędu Skarbowego o nie posiadaniu zarejestrowanej działalności gospodarczej za okres co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem Dokumentów rekrutacyjnych do dnia podpisania Deklaracji udziału w Projekcie (po zakwalifikowaniu do Projektu). 6 Niepotrzebne przekreślić. W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć kserokopie odpowiedniego zaświadczenia z instytucji, która jej udzieliła potwierdzona za zgodność z oryginałem przez Kandydata do udziału w projekcie. 11