FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA



Podobne dokumenty
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU

WNIOSEK O SKIEROWANIE PACJENTA DO DOMU SENIORA ZŁOTA JESIEŃ W GARBICZU

ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

A N K I E T A - test funkcjonalny i badanie neurologiczne

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Ile osób liczy Pana/i gospodarstwo domowe? /Proszę wskazać jedną odpowiedź/

I n f o r m a c j a jak ubiegać się o umieszczenie w Krajowym Ośrodku Mieszkalno - Rehabilitacyjnym dla Osób Chorych na SM w D ą b k u

Jesteś tutaj: Aktualności > Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla dzi...

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE. Data urodzenia: PESEL:... Adres zamieszkania (pobytu)..

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY CM 24. Nazwisko klienta: Imię klienta: Data urodzenia: Numer telefonu. domowego Numer telefonu.

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania... Data i miejsce urodzenia:... Dowód osobisty: seria...nr:...wydany przez... PESEL... Numer telefonu:...

WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

HISTORIA PIELĘGNOWANIA L. Ks. gł... L. Ks. oddz...

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

wm OKREŚLANIE DŁUGOŚCI, SPIS TREŚCI 1. PODSTAWOWE ZWROTY LICZEBNIKI CZAS 22 OBJĘTOŚCI, WAGI 30

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO ...

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

Oddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia: Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

Załącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K

Ankieta dla Pacjenta zgłaszającego się na terapię

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

Formularz zgłoszeniowy na badanie kwalifikacyjne do mikropolaryzacji mózgu

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 5 listopada 2003 r.

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1

- Prądy "PS", "S" pobudzające lub hamujące układ wegetatywny parasympatyczny i sympatyczny (prądy "S" są szczególnie pomocne w przypadku astmy),

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE

PROGRAM PRAKTYK ZAWODOWYCH W WYBRANYCH SPECJALIZACJIACH KLINICZNYCH

Indywidualny Plan Działania

został(a) poddany(a) badaniom lekarskim wg poniższego wzoru: Szczegółowe informacje Jeśli TAK, proszę podać które, kiedy i w jakim wieku?

WNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania numer telefonu do kontaktu..

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim

... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania

CZĘŚĆ I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:...

MIEJSCE WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ:

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

- w przypadku leczenia onkologicznego Małe zabiegi klatki piersiowej X konieczność spełnienia warunków określonych w zał.

PODSTAWY PRAWNE. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2016r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich

Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WYWIAD PIELĘGNIARSKI Data wywiadu:... Pielęgniarka prowadząca:... STAN BIOLOGICZNY. Nazwisko: Imię: Data urodzenia: Nr księgi głównej:

WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ WEWNĘTRZNO - KARDIOLOGICZNY

II. Badania lekarskie

2. Praktyczne aspekty komunikacji: pielęgniarka pacjent Józef Skrzypczak Pytania sprawdzające Piśmiennictwo... 35

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego

SPIS TREŚCI 2. LICZEBNIKI 16

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

został(a) poddany(a) badaniom lekarskim wg poniższego wzoru: Szczegółowe informacje Jeśli TAK, proszę podać które, kiedy i w jakim wieku?

Szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego Harmonogram zajęć teoretycznych

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

1.1 Instytucja, do której adresowany jest raport Nazwa: Adres: Nazwa Projektu

PODANIE. Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do ZPO Dom św. Franciszka prowadzonego

Co leczy akupunktura?

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o.

Prowadzi poradnictwo w zakresie samoopieki pacjentów w chorobach wewnętrznych

TREŚCI MERYTORYCZNE PRAKTYK ZAWODOWYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok II semestr III

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA...

Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne

Aneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Transkrypt:

Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE Choroby współistniejące: Główne dolegliwości Dotychczasowe leczenie Uczulenia Nałogi Sprzęt pomocniczy(kule,protezy,aparat słuchowy,inne): Inne:

Wypełnia lekarz: Wzrost Ciężar ciała Temperatura Tętno Ciśnienie krwi Stan ogólny 1. Wygląd ogólny: sugeruje stan chorego dobry średni ciężki 2. Pozycja ciała: Swobodna Przymusowa Bezwładna inna. 3. Kontakt pełny prawidłowy ograniczony brak kontaktu logicznego 4. Stan psychiczny Przytomny, współpracujący pobudzony, apatyczny, otępiały inne.. 5. Kontakt logiczny Prawidłowy Utrudniony Brak kontaktu logicznego 6. Budowa ciała: Prawidłowa Otyłość inna:. 7. Odleżyny: Tak Nie lokalizacja:.. 8 Obrzęki: Nieobecne podudzi, uogólnione inne 9. Słuch Prawidłowy Aparat słuchowy 10 Wzrok Prawidłowy Okulary korekcyjne 11 Sprawność fizyczna Samodzielny Ograniczona Zależny 12 Zakażenia Lokalizacja.. Jama brzuszna 1. Cewnik do pęcherza moczowego 2. Sonda do żołądka 3. Wysklepienie: Symetryczne w poziomie klatki piersiowej poniżej klatki piersiowej powyżej klatki piersiowej

4. Przepukliny: nieobecne, umiejscowienie Narząd ruchu 1. Kręgosłup: Deformacje Bolesność palpacyjna Objaw szczytowy Lokalizacja 2. Kończyny górne i dolne: Prawidłowe Opis i lokalizacja nieprawidłowości 3. Stawy / nieprawidłowości Które. Obrzęk Zaczerwienienie Ograniczenie ruchomości.. 4. Mięśnie prawidłowe zaniki mięśniowe Lokomocja pacjenta 1. Chód Porusza się na wózku Leży 2. Korzystanie z toalety i utrzymanie higieny osobistej 3. Spożywanie posiłków i korzystanie z urządzeń kuchennych Zależny Zależny 4. Mowa i porozumiewanie się Bez zaburzeń Zaburzenia Jakie 5. Występujące napięcie mięśniowe Prawidłowe Podwyższone: Obniżone 6. Przykurcze mięśniowe Brak Występują Lokalizacja. 7. Czucie głębokie Prawidłowe Zaburzone Lokalizacja 8. Czucie powierzchowne Prawidłowe Zaburzone Lokalizacja 9. Motywacja do rehabilitacji Jest Brak

Ankieta dla Pacjenta Proszę o wypełnienie podkreślając prawidłową odpowiedź: Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na następujące choroby: 1. serca ( Choroba wieńcowa, zawał serca, dusznica bolesna, zaburzenia rytmu, wada serca, inne) 2 Nadciśnienie tętnicze 3 Cukrzyca 4 Choroby nowotworowe 5 Przewlekłe zapalenie oskrzeli, Gruźlica, Przewlekła obturacyjna choroba płuc 6 Przewodu pokarmowego (Choroba wrzodowa, inne) 7 Wątroby ( marskość, żółtaczka, wirusowe zapalenie wątroby) 8 Udar mózgu 9 Padaczka 10 Psychiczne ( depresja, nerwica, otępienie, schizofrenia) 11 Tarczycy ( nadczynność, niedoczynność) 12 Choroby naczyń krwionośnych ( miażdżyca, żylaki) 13 Nerek ( kamica, zapalenie) 14 Choroby skóry ( owrzodzenia, inne) 15 Uczulenia: jakie.. 16 Nałogi 17 Inne: jakie.. 18 Czy przebył(a) Pan(i) zabiegi operacyjne: 19 Jeśli tak, proszę podać rodzaj i datę operacji:

Czy występują u Pana(i) 20 Omdlenia 21 Osłabienie mięśni 22 Dusznośc spoczynkowa lub przy niewielkim wysiłku 23 Nawracające krwawienia( z nosa, inne) 24 Trudności w utrzymaniu moczu i stolca 25 1) Inne: jakie... 26 Czy używa Pan(i) pomocy ortopedycznych ( kule, balkonik, wózek inwalidzki, protezy kończyn, inne). 27 Wymienić jakie: 28 Czy jest Pan/Pani samodzielny/-a w życiu codziennym? Jeśli nie to w jakich okolicznościach potrzebuje Pan/Pani pomocy. 29 Czy jest w stanie Pan/Pani samodzielnie: przygotowywać sobie posiłki jeść ubierać się dokonywać toalety porannej kąpać się przesiadać się z łóżka na krzesło wstać z krzesła chodzić po schodach

Czy porusza się Pan/Pani z pomocą drugiej osoby lub zaopatrzenia ortopedycznego? Czy porusza się Pan/Pani samodzielnie: tylko po mieszkaniu? czy wychodzi Pan/Pani na zakupy? czy chodzi Pan/Pani na spacery? jeśli tak, to na jaką odległość.. WYPEŁNIA PACJENT Proszę podać nazwy i dawki stosowanych aktualnie leków:. Uzupełnienie / inne dodatkowe informacje: Oświadczam, że nie zataiłam/ łem żadnych istotnych informacji na temat stanu mojego zdrowia, przebiegu leczenia, chorób i przyjmowanych leków. Przyjmuję do wiadomości, że pobyt w Rehabilitacja i Ortopedia Sp. z o.o Sp.K nie obejmuje całodobowej opieki lekarskiej.... data i podpis Pacjenta