Umowa o dzieło nr:/contract for Specific Work no:... (wypełnia OPI/ filled in by OPI) zawarta w dniu/made on..... w Warszawie pomiędzy:/2010 in Warsaw between: (wypełnia OPI/ filled in by OPI) Ośrodkiem Przetwarzania Informacji, jednostką badawczo-rozwojową, z siedzibą w Warszawie (00-608), przy al. Niepodległości 188b, wpisaną do rejestru przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy Sąd Gospodarczy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem: 0000127372, NIP:525-000-91-40, REGON: 006746090, reprezentowanym przez dr Olafa Gajla Dyrektora, zwanym dalej Instytucją Realizującą a Panem/Panią.... urodzonym/ą dnia.. w........ posiadającym/ą obywatelstwo...... legitymującym/a się dokumentem tożsamości.... nr.... wydanym przez..., posiadającym/ą NIP [Numer Identyfikacji Podatkowej]..., zamieszkałym/ą w... ul...., zwanym/ą dalej Ekspertem, Ośrodek Przetwarzania Informacji, a research and development unit with its registered office in Warsaw (00-608) at al. Niepodległości 188b, entered in the register of business entities, kept by the District Court for the Capital City of Warsaw Commercial Court 12th Commercial Division of the National Court Register under number: 0000127372, NIP: 525-000-91-40, REGON: 006746090, represented by dr Olaf Gajl Director, hereinafter referred to as the Executing Agency and Mr./Ms..... born....... in...... citizen of... holder of identification document....... no...... issued by...., holder of NIP [Tax Identification Number]..., residing in..... at..., hereinafter referred to as the Expert, zwanych dalej Stronami, hereinafter referred to as the Parties, 1 Przedmiot umowy 1. Instytucja Realizująca powierza a Ekspert zobowiązuje się wykonać ocenę merytoryczną wniosków o dofinansowanie projektów składanych 1 Subject matter of the contract 1. Executing Agency entrusts with the Expert and the Expert undertakes to perform the evaluation of applications as regards their content, for Strona/Page 1/14
w ramach Polsko-Szwajcarskiego Programu Badawczego zwaną dalej oceną wniosku do których Instytucja Realizująca umożliwi dostęp poprzez specjalnie dedykowany system informatyczny w celu wykonania oceny on line. 2. Ocena wniosku polega na sporządzeniu przez Eksperta oceny wartości merytorycznej projektu przedstawionego we wniosku o dofinansowanie w oparciu o kryteria wyboru przyjęte przez Polsko- Szwajcarski Program Badawczy w celu wyłonienia projektów do dofinansowania. 2 Zobowiązania Eksperta 1. Ekspert zobowiązuje się do: a. dokonania oceny wniosku z należytą starannością, rzetelnością oraz zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i kwalifikacjami wymaganymi dla tego rodzaju działalności; b. dokonania bezstronnej oceny wniosków; c. samodzielnego dokonania ocen wniosków; d. zapoznania się i przestrzegania postanowień wszelkich obowiązujących aktów normatywnych dotyczących Polsko-Szwajcarskiego Programu Badawczego, w szczególności powszechnie obowiązujących aktów prawnych, regulaminów oraz innych wiążących dokumentów; e. przestrzegania powszechnie obowiązujących aktów prawa polskiego, w szczególności ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 92 ze zm.); f. dokonania oceny wniosków, w trybie on-line w języku angielskim przy użyciu udostępnionego Ekspertowi systemu informatycznego w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia uzyskania dostępu do pełnej wersji wniosku w trybie on-line; co-financing of projects, submitted as part of the Polish-Swiss Research Programme hereinafter referred to as the evaluation of application to which the Executing Agency shall grant access via a specially dedicated IT system in order to perform online evaluation. 2. Evaluation of the application consists in the preparation by the Expert of the evaluation of the content of the project presented in the application for co-financing, based on the selection criteria adopted by the Polish-Swiss Research Programme in order to select projects for co-financing. 2 Duties of the Expert 1. Expert undertakes to: a. evaluate the application with due care, reliability and to the best of his knowledge as well as in accordance with qualifications required for this type of activity; b. carry out impartial evaluation of applications; c. evaluate the applications independently; d. familiarize himself with and observe the provisions of all applicable normative acts concerning the Polish-Swiss Research Programme, and in particular applicable laws, regulations as well as other binding documents; e. observe applicable Polish laws and in particular the act of 29 August 1997 on the protection of personal data (Journal of Laws of 2002, no 101, item 92 as amended); f. evaluate the applications in the on-line mode in English with the use of the IT system made available to the Expert, within 14 calendar days from the date at which the access to the full version of the application in the on-line mode has been obtained. Strona/Page 2/14
g. przesłania podpisanej przez siebie wersji papierowej każdej wykonanej oceny wniosku do Instytucji Realizującej niezwłocznie, lecz nie później niż w terminie 3 dni od wykonania oceny on line, wraz z wszelkimi niezbędnymi podpisanymi dokumentami; h. zaakceptowania oświadczenia o bezstronności i poufności w trybie on-line, o treści określonej w załączniku nr 1 do niniejszej umowy, przed przystąpieniem do oceny danego wniosku, a następnie przesłania podpisanego oświadczenia o bezstronności i poufności, wraz z rachunkiem i kartą oceny; i. zachowania w poufności wszelkich danych i informacji uzyskanych w związku z realizacją przedmiotu niniejszej umowy. g. promptly send to the Executing Agency paper version of each of the evaluations of the applications signed personally, however not later than within 3 days from the date of on-line evaluation with all the necessary signed documents; h. accept the declaration of impartiality and confidentiality in the on-line mode, with the content as specified in the schedule no 1 hereto, prior to the commencement of evaluation of a given application, and subsequently to send a signed declaration of impartiality and confidentiality along with the bill and the evaluation card; i. keep all data and information obtained in connection with the delivery of the subject matter hereof confidential. 3 Oświadczenia Eksperta 1. Ekspert oświadcza, iż: a. posiada tytuł lub stopień naukowy w co najmniej jednej z dziedzin objętych działaniem PSPB; b. posiada doświadczenie zawodowe w co najmniej jednej z dziedzin objętych działaniem PSPB; w szczególności w obszarze tematycznym objętym wnioskiem; c. korzysta w pełni z praw publicznych; d. ma pełną zdolność do czynności prawnych; e. nie był karany za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe; f. posiada stałe miejsce zamieszkania na terytorium.... i jest rezydentem tego kraju; g. dane wskazane w niniejszej umowie oraz w formularzu rachunku podane w celu rozliczeń podatkowych są prawdziwe. 3 Representations and warranties of the Expert 1. Expert represents that he: a. holds a scientific title or degree in at least one of the areas covered by the activities of PSRP; b. has professional experience in at least one of the areas covered by the activities of PSRP and in particular in the thematic area covered by the application; c. enjoys full public rights; d. has full capacity to enter into legal transactions; e. has no criminal record as regards intentional or fiscal crimes; f. has permanent place of residence in the territory of... and is a resident in the said state; g. data provided herein as well as provided in the bill form, given for the purposes of tax calculation, is correct. Strona/Page 3/14
4 Zobowiązania Instytucji Instytucja Realizująca zobowiązuje się udostępnić Ekspertowi system informatyczny służący do dokonywania ocen wniosków on-line. 4 Duties of the Agency Executing Agency undertakes to make available to the Expert the IT system used for the on-line evaluation of applications. 5 Wynagrodzenie Eksperta 1. Z tytułu prawidłowego wykonania oceny jednego wniosku Ekspert otrzyma wynagrodzenie w wysokości stanowiącej równowartość w złotych polskich kwoty 400 CHF (słownie: czterysta) brutto. Wartość kwoty zostanie przeliczona według kursu kupna NBP przyjętego dla kursu CHF zastosowanego przez Instytucję Koordynującą przy przelewie transzy środków dla Instytucji Realizującej. 5 Remuneration of the Expert 1. With respect to the correct performance of evaluation of one application the Expert shall receive remuneration in the amount constituting the equivalent in Polish zlotys of the amount of 400 CHF (in words: four hundred) gross. The value of the amount shall be calculated at the purchase exchange rate of NBP adopted for CHF, applied by the Coordinating Agency at the transfer of part of funds for the Executing Agency. 2. Od wynagrodzenia o którym mowa w ust. 1 zostanie 2. Income tax due in accordance with the applicable potrącony należny podatek dochodowy zgodnie provisions of law shall be deducted from z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. 3. Zapłata przysługującej Ekspertowi należności z tytułu realizacji przedmiotu niniejszej umowy nastąpi na podstawie prawidłowo wystawionego przez Eksperta rachunku zgodnie z treścią i w formie określonej w załączniku nr 2 do niniejszej umowy. 4. Warunkiem przedłożenia rachunku określonego w ust. 3 jest zaakceptowanie wykonanych przez the remuneration referred to in par. 1. 3. Payment of the amount due to the Expert for the delivery of the subject matter hereof shall be effected on the basis of the bill issued correctly by the Expert in accordance with content and form specified in schedule no 2 hereto. 4. Submitting the bill specified in par. 3 shall be conditional upon the acceptance of the evaluations Eksperta ocen w drodze protokołu odbioru performed by the Expert by way of acceptance protocol podpisanego bez zastrzeżeń przez upoważnioną do reprezentacji osobę ze strony Instytucji Realizującej. Płatność zostanie dokonana w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez Instytucję Realizującą prawidłowo signed without objections by a person authorized to represent the Executing Agency. Payment shall be made within 14 days from the date of receipt by the Executing Agency of the correctly issued bill, by a wystawionego rachunku, przelewem na rachunek bank transfer to the account of bankowy Eksperta o numerze: the Expert with the number:. prowadzony przez (nazwa banku) with (name of bank). Strona/Page 4/14
5. Brak wystawienia przez Eksperta rachunku w formie określonej w ust. 3 oraz niewskazania numeru rachunku bankowego skutkuje niedokonaniem płatności przez Instytucję Realizującą, bez możliwości dochodzenia roszczeń przez Eksperta z tytułu niedokonania zapłaty za realizację przedmiotu niniejszej umowy. 6. Za dzień zapłaty uważać się będzie datę obciążenia rachunku bankowego Instytucji Realizującej. 5. Failure on part of the Expert to issue a bill in the form as specified in par. 3 and failure to indicate the bank account number shall result in the failure on part of the Executing Agency to make the payment, without the possibility for the Expert to make a claim with respect to the failure to make the payment for the delivery of the object hereof. 6. Date of the payment shall be deemed the date at which the funds have been deducted from the bank account of the Executing Agency. 6 Odpowiedzialność Eksperta 1. W przypadku nieprzestrzegania przez Eksperta postanowień niniejszej umowy, w szczególności zobowiązań określonych w 2, naruszenia złożonych oświadczeń, czy nieterminowego wykonania oceny wniosku Ekspertowi nie przysługuje wynagrodzenie za wykonaną pracę. 2. W przypadku ujawnienia, że Ekspert przy dokonywaniu oceny naruszył zobowiązania wymienione w 2 niniejszej umowy lub złożył nieprawdziwe oświadczenia, o których mowa w 3 niniejszej umowy, Ekspert zobowiązany jest do zwrotu wynagrodzenia wypłaconego z tytułu oceny wniosku, którego dotyczy naruszenie. 6 Liability of the Expert 1. In the case where the Expert has failed to comply with the provisions hereof, and in particular with the duties specified in 2, has provided false representations or has failed to perform the evaluation of the application within the prescribed time limit, the Expert shall not be entitled to the remuneration for the work performed. 2. In the case where it has been discovered that in the course of the evaluation, the Expert has not complied with the obligations listed in 2 hereof or has submitted false representations as referred to in 3 hereof, the Expert shall be obligated to repay the remuneration paid for the evaluation of the application which the breach concerns. 7 Dane osobowe 1. Ekspert wyraża zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie przez Instytucję Realizującą swoich danych osobowych, w celu wykonywania przez Instytucję Realizującą zadań statutowych i zadań wynikających z realizacji zawartych umów na podstawie których Instytucja Realizująca działa jako podmiot realizujący Polsko Szwajcarski Program Badawczy. 7 Personal data 1. Expert gives his consent for gathering, processing and transferring by the Executing Agency of his personal data, in order for the Executing Agency to perform its statutory tasks as well as tasks related to the delivery of the concluded agreements on the basis of which the Executing Agency acts as the entity implementing the Polish-Swiss Research Programme. Strona/Page 5/14
2. Ekspert jednocześnie oświadcza, iż został poinformowany że: a. administratorem danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych jest Ośrodek Przetwarzania Informacji z siedzibą w Warszawie przy Al. Niepodległości 188b; b. przewidywanymi odbiorcami danych mogą być inne podmioty współpracujące z Instytucją Realizującą i nadzorującą jej działalność, w szczególności Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, a także inne podmioty wskazane przez te instytucje, którym dane przekazywane będą w celu ewaluacji, realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Polsko- Szwajcarskiego Programu Badawczego; c. Ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania, zaś podanie danych osobowych w celach określonych w ust. 1 dokonał dobrowolnie. 2. Moreover the Expert represents that he has been informed that: a. Ośrodek Przetwarzania Informacji with its registered office in Warsaw at Al. Niepodległości 188b shall be the personal data administrator within the meaning of the act of 29 August 1997 on the protection of personal data; b. prospective recipients of data may be other entities cooperating with the Executing Agency and overseeing its activities, and in particular the Ministry of Regional Development as well as other entities indicated by the said institutions, to whom the data shall be provided in order to evaluate and deliver the tasks related to monitoring and reporting as part of the Polish- Swiss Research Programme; c. he shall have the right to review and correct his particulars and he has provided his personal data specified in par. 1 voluntarily. 8 Czas trwania umowy oraz jej rozwiązanie 1. Umowa została zawarta na czas przeprowadzania oceny wniosków. 2. Umowa może zostać rozwiązana przez Strony w każdym czasie z zachowaniem 14 dniowego okresu wypowiedzenia. 3. Instytucja Realizująca ma prawo do natychmiastowego rozwiązania umowy w przypadku naruszenia jej postanowień przez Eksperta. 8 Term of the contract and its termination 1. The contract has been concluded for the period of evaluation of applications. 2. The contract may be terminated at any time by either of the Parties with the observance of the 14-day period of notice. 3. Executing Agency shall have the right to terminate the agreement immediately in the case where the provisions thereof have been breached by the Expert. 9 Korzystanie z ocen 1. Ekspert wyraża zgodę na korzystanie, przez Instytucję Realizującą z ocen przez niego wykonanych 9 Use of evaluations 1. Expert gives his consent for the use by the Executing Agency of his evaluations in the scope as Strona/Page 6/14
w zakresie niezbędnym do pełnego i prawidłowego wdrożenia Polsko-Szwajcarskiego Programu Badań. 2. W ramach wynagrodzenia, o którym mowa w 5 ust. 1 Instytucja Realizująca nabywa nieograniczone w zakresie czasowym i terytorialnym autorskie prawa majątkowe do wszelkich utworów które powstały w związku z wykonywaniem niniejszej Umowy, a stanowią utwory w rozumieniu ustawy z dnia 04.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, na polach eksploatacji określonych w ust 3. Przeniesienie praw autorskich do w/w utworów, następuje z dniem podpisania protokołu odbioru. 3. Pola eksploatacji na których Instytucja Realizująca będzie korzystać z autorskich praw majątkowych ustala się następująco: a. w zakresie utrwalania i zwielokrotniania utworu - wytwarzanie każdą znaną techniką egzemplarzy utworu, w tym techniką drukarską, cyfrową, reprograficzną, zapisu magnetycznego; b. w zakresie obrotu oryginałem oraz egzemplarzami, na których utwór utrwalono wprowadzenie do obrotu, użyczenie lub najem oryginału oraz egzemplarzy; c. w zakresie rozpowszechniania utworu w sposób inny niż opisany w pkt. b) powyżej publiczne wykonanie, wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i remitowanie, a także publiczne udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i czasie przez siebie wybranym. required for the comprehensive and proper implementation of the Polish-Swiss Research Programme. 2. As part of the remuneration referred to in 5 par. 1 the Executing Agency shall acquire the unrestricted as regards time and territory copyright to all works that have been created in connection with the performance hereof and which constitute works within the meaning of the act of 04.02.1994 on the copyright and neighboring rights, in all fields of use specified in par. 3. Transfer of the copyright to the said works shall be effected upon the execution of the acceptance protocol. 3. Fields of use in which the Executing Agency shall use the copyright shall be determined in the following manner: a. as regards recording and multiplication of the work manufacturing of the copies of the work with the use of any known technique, including printing, digital, reprographic, magnetic recording techniques; b. as regards trading in the original and copies on which it was recorded introduction on the market, lending for use or lease of the original or its copies; c. as regards dissemination of the work in a manner different than described in par. b) above public performance, display, playing, playing back as well as broadcasting and remitting, as well as making the work available to the public so that everyone could have access to it in the time and place as he sees fit. 10 Komunikacja 1. Strony ustalają, że będą się komunikować w drodze pisemnej, telefonicznej, za pomocą faksu lub poczty 10 Communications 1. Parties agree that they shall communicate in writing, by telephone, with the use of facsimile or e-mail. Strona/Page 7/14
e-mail. Adres Eksperta (do korespondencji): Address of the Expert (for correspondence):.. numer telefonu: telephone number:...., numer faksu; fax number:........, adres e-mail: e-mail:..... 2. Każda ze Stron zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania drugiej Strony o zmianie danych podanych w niniejszej umowie oraz w ust. 2 niniejszego paragrafu, pod rygorem uznania za skutecznie doręczoną korespondencję wysłaną pod 2. Each Party undertakes to promptly inform the other Party of any changes in the data provided herein as well as in par. 2 of this article, under the pain that the correspondence sent to the currently known address or number shall be deemed effectively delivered. dotychczas znany adres lub numer. 11 11 Postanowienie końcowe 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej. 2. Strony poddają niniejszą umowę prawu polskiemu. 3. Strony przyjmują do wiadomości, że dla celów podatkowych miejscem wykonania niniejszej Umowy jest Rzeczpospolita Polska. Final provisions 1. Any amendments and annexes hereto shall be in writing. 2. Parties agree that this contract shall be governed by Polish law. 3. Parties accept that for the tax purposes, place of performance hereof shall be the Republic of Poland. 4. Any disputes which may arise in connection to this 4. Do rozstrzygnięcia wszystkich sporów, które mogą agreement shall be governed by the provisions of powstać w związku z niniejszą umową obowiązywać the Polish civil procedure. będą przepisy polskiej procedury cywilnej. 5. Do niniejszej umowy stosuje się wyłącznie polskie prawo materialne, w szczególności polski kodeks cywilny. Strony zgodnie oświadczają, że odnośnie 5. This agreement shall be regulated exclusively by the provisions of the Polish substantive law, and in particular by the Polish civil code. Parties mutually agree that as regards the substantive law, they exclude prawa materialnego wyłączają możliwość stosowania the possibility to apply to this agreement do niniejszej umowy postanowień umów the provisions of international agreements to międzynarodowych w najszerszym zakresie jaki jest dopuszczalny wg prawa polskiego. the greatest possible extent as permitted by the Polish law. 6. Any disputes between the Parties arising out of this 6. Wszelkie spory między Stronami wynikające Agreement shall be settled by the common court z niniejszej Umowy będą rozstrzygane przez sąd competent as regards the registered office of Strona/Page 8/14
powszechny właściwy ze względu na siedzibę Instytucji Realizującej. 7. Umowę sporządzono w polskiej oraz angielskiej wersji językowej, po dwa egzemplarze każdej z wersji dla stron. W przypadku rozbieżności wiążąca dla stron jest polska wersja językowa niniejszej umowy. the Executing Agency. 7. The Agreement has been drawn up in the Polish and English language version with two copies of each version for each of the Parties. In case of any discrepancies the Polish version of this Agreement shall prevail. Zamawiający/Ordering Party: Zamawiający/Ordering Party: Ekspert/Expert: Ekspert/Expert: Strona/Page 9/14
Załącznik nr 1 - Oświadczenie o bezstronności i poufności Schedule no 1 Declaration of impartiality and confidentiality Oświadczenie Ja,... niniejszym oświadczam, iż dokonując oceny wniosku nr. o tytule:..... złożonego przez:...... zobowiązuje się zachować w tajemnicy i nie ujawniać ani nie wykorzystywać żadnych informacji otrzymanych ustnie, w formie dokumentu i na innych nośnikach, uzyskanych w związku z wykonywaniem czynności związanych z oceną wniosku, w szczególności dotyczących Beneficjenta, podmiotów z nimi współpracujących, od niego zależnych lub z nimi powiązanych kapitałowo lub personalnie, za wyjątkiem dla celów związanych z procesem opiniowania wniosku. Obowiązek określony w zdaniu pierwszym dotycz w szczególności informacji: technicznych, technologicznych, organizacyjnych, księgowych, finansowych, personalnych, handlowych, statystycznych i pracowniczych, nie wyłączając wszelkich innych informacji na temat wymienionych podmiotów pozyskanych w związku z procesem opiniowania. Zobowiązanie określone powyżej nie dotyczy informacji, które: a. są lub staną się powszechnie dostępne w sposób nie naruszający postanowień niniejszego oświadczenia; b. są wymagane do ujawnienia przez jakikolwiek obowiązujący przepis prawa lub na prawnie Declaration I,... hereby declare that while evaluating the application no... entitled:............ submitted by:......... I undertake to keep secret and not to disclose or use any information received orally, in a form of a document or by any other means obtained in connection with performance of activities related to the evaluation of the application, and in particular information concerning the Beneficiary, entities cooperating with him, dependant entities or entities affiliated with respect to capital and personal relations, save for the purposes related to the process of application assessment. Obligation imposed in the first sentence shall in particular concern the following information: technical, technological, organizational, accounting, financial, personal, trade, statistical and employee, including any other information on the said entities acquired in connection with the process of assessment. The aforementioned obligation shall not apply to information which: a. is or shall become available to the general public in a manner which does not constitute a breach hereof; b. its disclosure is required under applicable provisions of law or at the legally substantiated Strona/Page 10/14
uzasadnione żądanie Sądu lub innego Organu Państwa według właściwej jurysdykcji. W takim przypadku, zobowiązuje się w zakresie dozwolonym prawem natychmiast poinformować Instytucję Realizującą o tym fakcie. Po zakończeniu zadania zobowiązuję się zwrócić Instytucji Realizującej w ciągu 14 dni nie pozostawiając sobie żadnych kopii wszelkie dokumenty, w posiadanie których wszedłem prowadząc ocenę wniosku oraz usunąć, bez prawa do pozostawiania sobie kopii, powyższe materiały zapisane w postaci elektronicznej na dowolnych nośnikach. request of the competent Court or any other competent Public Authority. In such case I undertake to immediately inform the Executing Agency to the extent allowed by law of the said fact. After the completion of the task I undertake to return to the Executing Agency within 14 days without keeping any copies all documents that I have obtained in the course of the evaluation of the application and to delete without the right to keep any copies, the said material recorded in the electronic form on any carriers. Jednocześnie oświadczam, że: a. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z wnioskodawcą, z jego zastępcami prawnymi lub członkami władz osób prawnych biorących udział w procedurze konkursowej w ramach PSPB; b. przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej w ramach PSPB nie pozostawałem(-am) w stosunku pracy lub zlecenia, ani w innym stosunku prawnym o podobnym charakterze z wnioskodawcą oraz nie byłem (-am) członkiem władz osób prawnych biorących udział w procedurze konkursowej w ramach PSPB; c. nie jestem i w okresie roku poprzedzającego dzień złożenia niniejszego oświadczenia nie byłem wspólnikiem, udziałowcem lub akcjonariuszem podmiotu składającego wniosek o dofinansowanie będący przedmiotem oceny, działającego w formie spółki prawa handlowego; I moreover declare that: a. I am not married to and I am not in a lineal relationship or affinity relationship, I am not in secondary relation or affinity relationship up to the second degree and I am not in an adoption or guardianship relation with the applicant, his legal successors or members of governing bodies of legal persons participating in the competition procedure as part of PSRP; b. in the period of three years preceding the date of competition procedure as part of PSRP, I was not in the employment or mandate relationship nor in any other legal relationship of similar nature with the applicant nor was I a member of governing bodies of legal persons participating in the competition procedure as part of PSRP; c. I am not and in the period of one year preceding the submission hereof I was not a partner of, member or shareholder in the entity submitting the application for co-financing which is subject to evaluation, operating in the form of a capital company; Strona/Page 11/14
d. nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności; e. nie uczestniczyłem (-am) w przygotowywaniu wniosków i dokumentacji projektowej będącej przedmiotem procedury konkursowej PSPB. W przypadku powzięcia informacji o istnieniu jakiejkolwiek okoliczności mogącej budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności w odniesieniu do przekazanego mi do oceny wniosku, zobowiązuję się do niezwłocznego jej zgłoszenia Instytucji Realizującej oraz wyłączenia się z dalszego uczestnictwa w procesie oceny. d. I am not in a legal or actual relationship with an applicant which could give rise to reasonable doubt as to my impartiality; e. I did not participate in the preparation of applications or project documentation which constitutes the subject matter of the PSRP competition procedure. In the case where I become aware of any circumstances which may give rise to reasonable doubt as to my impartiality as regards the application that has been given to me for evaluation, I undertake to report the said circumstances to the Executing Agency and to exclude myself from further participation in the evaluation process............. (Data/Podpis).... (Date/Signature) Strona/Page 12/14
Załącznik nr 2 Wzór rachunku Schedule no 2 Bill specimen Imię, Nazwisko / Name, Surname Data/Date RACHUNEK / BILL... 1. (wypełnia Recenzent / filled in by the Expert) dla Ośrodka Przetwarzania Informacji, zgodnie z umową o dzieło nr... z dnia... za wykonanie oceny merytorycznej for Ośrodek Przetwarzania Informacji in accordance with the contract for specific work no dated.for content-related evaluation of wniosku aplikacyjnego numer:. the application number:.. submitted as part złożonego w ramach Polsko-Szwajcarskiego Programu of the Polish-Swiss Research Programme, Badawczego, na sumę 400 CHF brutto, słownie: czterysta franków szwajcarskich. in the amount of 400 CHF gross, in words: four hundred Swiss francs. Nazwisko / Surname Imiona/ First and second name Imię ojca / Father s name Imię Matki / Mother s name Data urodzenia(dd/mm/rrrr) / Date of birth (dd/mm/yyyy) Miejsce urodzenia / Place of birth PESEL Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość, kraj Numer identyfikacyjny podatnika (NIP) / Taxpayer wydania, numer / Type of identification document, identification number country of issue, number Kraj / Country Miejscowość / Place Kod pocztowy / Postal code Ulica/Street, Numer domu/building number, Nr. Lokalu/Flat number Województwo, gmina / voivodeship, community Telefon / Telephone Urząd skarbowy, w którym składana jest informacja / Tax Office to which the information is submitted: Nazwa Banku i adres / Bank name and address: Nr Rachunku / Bank account number SWIFT Code or ABA Stwierdzam, że powyższe dane podałem/łam zgodnie ze stanem faktycznym I declare that I have provided the above data in accordance with the actual status...... Podpis wystawcy rachunku Signature of the bill s drawer Strona/Page 13/14
2. (wypełnia OPI / filled in by OPI) Stwierdza się, że prace objęte powyższym rachunkiem zostały wykonane zgodnie z zawartą umową / It is hereby confirmed that the works covered by the above bill have been completed in accordance with the agreement. Sprawdzony pod względem merytorycznym / Verified with regard to the contents. 1. Kwota wynagrodzenia brutto / Gross amount of remuneration 2. Koszt uzyskania przychodu / Taxable expenses 3. Kwota do opodatkowania / Taxable amount (item 1 item 2) 4. Podatek od wynagrodzenia / Tax on remuneration 5. Kwota do wypłaty / Amount to be disbursed (item 1 item 4) Rachunek zatwierdzam do wypłaty na sumę: / I approve the bill for payment in the amount of:.. PLN net Słownie / in words: Przelew / Bank transfer Rachunek sprawdził pod względem formalnym I obliczeń dokonał / Document verified with regard Podpis kierownika jednostki organizacyjnej / to formal requirements and calculations performed Signature of the Head of the Organizational Unit: by:...... Data i Podpis / Date and Signature Data i Podpis / Date and Signature Strona/Page 14/14