WNIOSEK O UTWORZENIE AGENCJI Banku Spółdzielczego w Sztumie

Załącznik nr 1 do Instrukcji (Zasad) organizacji i funkcjonowania agencji Banku., (miejscowość) (data) WNIOSEK O UTWORZENIE AGENCJI Banku Spółdzielczego w Sztumie Wnioskujący:... (imię i nazwisko osoby fizycznej)... (dokładny adres zamieszkania)... (adres korespondencyjny)... (telefon, adres e-mail) Zwracam (zwracamy) się z wnioskiem o utworzenie agencji Banku Spółdzielczego w Sztumie w: 1.... 2.. (adres proponowanych lokalizacji agencji)... (czytelny podpis wnioskodawcy) 1

CZĘŚĆ I. DANE UZUPEŁNIAJĄCE I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA AGENTA 1. Imię, nazwisko kandydata na Agenta:... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr ewidencyjny PESEL... Seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość... Wykształcenie...... 2. Podstawa prowadzenia działalności gospodarczej: - wpis do ewidencji działalności gospodarczej... 3. Data rozpoczęcia dotychczasowej działalności gospodarczej... 4. Nr identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Nr REGON... 6. Rodzaj prowadzonej działalności (wg PKD)... 7. Przewidywana data rozpoczęcia działalności w zakresie prowadzenia agencji... 8. Informacje dotyczące osoby wskazanej do kontaktu: Imię i nazwisko... Adres do korespondencji... Telefon...Faks... Adres e-mail... 9. Posiadam (nie posiadam)* praktyczną znajomość programów komputerowych ( wymienić np.: MS Word, MS Excel, Access, PowerPoint)......... * niepotrzebne skreślić 2

II. OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM KANDYDATA NA AGENTA Ja, niżej podpisany (-a)*, oświadczam, że: 1. Mój (nasz)* przeciętny miesięczny dochód netto wynosi w zł (średnio, za okres sześciu ostatnich miesięcy): 1) z tytułu prowadzonej działalności... 2) z innych źródeł... 2. Moje (nasze)* zobowiązania wobec banków, innych osób prawnych lub osób fizycznych (łącznie) w zł: 1) z tytułu kredytów bankowych...w tym przeterminowane... 2) z tytułu pożyczek...w tym przeterminowane... 3) obciążenia z tytułu wyroków sądowych i ugód... 4) z tytułu składek ZUS... w tym przeterminowane... 5) z tytułu płatności do US...w tym przeterminowane... 6) inne (zaległości w opłatach za media)...... 3. Posiadam (posiadamy)* następujące składniki majątkowe: (proszę określić jakie oraz podać ich wartość według szacunku, wyceny, polisy ubezpieczeniowej*) 1) nieruchomości... 2) samochody... 3) akcje (udziały)... 4) obligacje... 5) jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych... 6) środki na rachunkach bankowych... 4. Proponowana forma zabezpieczenia należności Banku Spółdzielczego w Sztumie, którą mogą stanowić: weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową, poręczenie osoby trzeciej, hipoteka, cesja praw z umowy ubezpieczenia, blokada środków, zastaw rejestrowy, przewłaszczenie rzeczy lub nieruchomości oraz przyrzeczenie przeniesienia prawa własności.......... * niepotrzebne skreślić... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 3

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WIARYGODNOŚCI KANDYDATA NA AGENTA Ja, niżej podpisany (-na), oświadczam, że: 1) byłem(-am), nie byłem(-am)* karany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa przeciwko mieniu, dokumentom oraz innym, których charakter może mieć negatywny wpływ na ocenę rzetelności i wiarygodności Agenta; 2) w ciągu ostatnich 12 miesięcy ZUS lub Urząd Skarbowy restrukturyzował (nie restrukturyzował)* moich i prowadzonego przeze mnie przedsiębiorstwa* zaległości z tytułu podatków lub składek; 3) w ciągu ostatnich 12 miesięcy opóźniałem się (nie opóźniałem się)* w spłacie kredytów, pożyczek, rat leasingowych o więcej niż 30 dni; 4) w ostatnich 3 latach wszczęto (nie wszczęto)* wobec mnie lub przedsiębiorstwa prowadzonego przeze mnie postępowania egzekucyjnego; 5) w ciągu ostatnich 3 lat została (nie została)* ogłoszona upadłość prowadzonego przeze mnie przedsiębiorstwa; 6) korzystałem (nie korzystałem)* z upadłości konsumenckiej; 7) jest (nie jest)* prowadzone wobec mnie postępowanie karne lub egzekucyjne; 8) jestem (nie jestem)* zatrudniony w jednostce organizacyjnej Banku Spółdzielczego w Sztumie (podać stanowisko i miejsce zatrudnienia)... 9) w jednostce organizacyjnej Banku Spółdzielczego w Sztumie jest (nie jest)* zatrudniona osoba z mojej najbliższej rodziny tj. małżonek, małżonka, zstępny, wstępny, pasierb, zięć, synowa, rodzeństwo, ojczym, macocha, teść, teściowa (podać stanowisko i miejsce zatrudnienia)...... 10) prowadziłem, aktualnie prowadzę, nie prowadzę* agencji bankowej: - nr agencji... adres agencji... - bank współpracujący. 11) jestem (nie jestem)* pracownikiem innego banku (podać nazwę banku i zajmowane stanowisko). 12) upoważniam Bank Spółdzielczy w Sztumie do wystąpienia i uzyskania informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U z 2010r., nr 81, poz. 530 z późn. zm.)... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) * niepotrzebne skreślić 4

IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA AGENTA* 1. Przewidywana liczba pracowników Agenta... 2. Informacje dotyczące pracowników Agenta: 1) Imię i nazwisko..... Data i miejsce urodzenia.... Adres zameldowania (zamieszkania).... Nr ewidencyjny PESEL.... Seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość.... Wykształcenie...Kierunek:... Miejsce pracy w okresie ostatnich 5 lat... Znajomość programów komputerowych (wymienić np. MS Word, MS Excel, Access, PowerPoint)... Ukończone szkolenia (udokumentowane zaświadczeniami).... Doświadczenie w bezpośredniej obsłudze klienta (obszar, ilość) 2) Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zameldowania (zamieszkania)..... Nr ewidencyjny PESEL... Seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość... Wykształcenie... Kierunek... Miejsce pracy w okresie ostatnich 5 lat.... Znajomość programów komputerowych (wymienić np. MS Word, MS Excel, Access, PowerPoint)... Ukończone szkolenia (udokumentowane zaświadczeniami)... Doświadczenie w bezpośredniej obsłudze klienta (obszar, ilość)...... * wypełnia się oddzielnie dla każdej placówki agencyjnej 5

V. OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA AGENTA Ja, niżej podpisany(-na), oświadczam, że: 1) byłem(-am), nie byłem(-am)* karany(-a) prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa przeciwko mieniu, dokumentom oraz innym, których charakter może mieć wpływ na ocenę rzetelności i wiarygodności agenta, 2) w ciągu ostatnich 12 miesięcy opóźniałem(-am) się (nie opóźniałem(-am) się)* w spłacie kredytów, pożyczek, rat leasingowych o więcej niż 30 dni, 3) w ostatnich 3 latach wszczęto (nie wszczęto)* wobec mnie postępowania egzekucyjnego, 4) jest (nie jest)* prowadzone wobec mnie postępowanie karne lub egzekucyjne, 5) jestem (nie jestem)* zatrudniony(-na) w jednostce organizacyjnej Banku Spółdzielczego w Sztumie (podać stanowisko i miejsce zatrudnienia):......, 6) jestem (nie jestem)* pracownikiem innego banku (podać nazwę banku i zajmowane stanowisko)..., 7) jestem (nie jestem)* stroną umowy agencyjnej lub umowy o współpracy z Bankiem Spółdzielczym w Sztumie. 8) posiadam (nie posiadam)* praktyczną znajomość programów komputerowych (wymienić np.: MS Word, MS Excel, Access, PowerPoint)..... 9) upoważniam Bank Spółdzielczy w Sztumie do wystąpienia i uzyskania informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U z 2010r., nr 81, poz. 530 z późn. zm.)... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) * niepotrzebne skreślić. 6

VI. INFORMACJE DOTYCZĄCE LOKALU AGENCYJNEGO I JEGO LOKALIZACJI** 1. Adres proponowanej lokalizacji agencji... 2. Tytuł prawny do lokalu... 3. Informacje o miejscowości: 1) status miejscowości (wieś, miasteczko, miasto, dzielnica miasta)... 2) krótka charakterystyka miejscowości/regionu (ludność, poziom infrastruktury, gospodarka)... 4. Grupa potencjalnych klientów agencji:. 1) klienci indywidualni (grupy wiekowe, status materialny, itp.)......... 2) klienci instytucjonalni (firmy ich liczba):...... 5. Struktura sieci dystrybucji Banku Spółdzielczego w Sztumie, innych banków i podmiotów świadczących usługi finansowe w miejscu lokalizacji agencji. Lp. Opis Adres 1. Agencja BS w Sztumie 2. Oddział BS w Sztumie 3. Bankomat BS w Sztumie Odległość od proponowanej lokalizacji w km (metrach) 4. Placówki innych banków w promieniu 1 km 5. Bankomaty innych banków 6. 7. Placówka pocztowa (w tym agencja) Inne podmioty świadczące usługi finansowe 7

6. Położenie lokalu agencyjnego w miejscowości: 1) centrum miejscowości, osiedle domków jednorodzinnych, centrum handlowe, spółdzielnia mieszkaniowa, hipermarket, inne położenie...... 2) inne placówki handlowe, usługowe lub urzędy usytuowane w budynku, w którym proponowana jest lokalizacja agencji... 3) bliskość przystanków komunikacji miejskiej...... 4) dostępność miejsc parkingowych... 5) inne... 7. Dostępność lokalu agencyjnego: 1) usytuowanie w budynku (np. parter, piętro, wejście od ulicy itp.)...... 2) możliwość umieszczenia oznakowania zewnętrznego...... 3) powierzchnia lokalu agencyjnego w m 2... 4) proponowana liczba stanowisk obsługi klientów:... 5) dotychczasowe przeznaczenie lokalu... 6) dodatkowa działalność prowadzona w lokalu agencyjnym...... 8. Proponowany czas pracy agencji (dni i godziny otwarcia agencji)...... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność podanych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem....... (miejscowość, data) (czytelny podpis i pieczątka firmowa wnioskodawcy) ** wypełnia się odrębnie dla każdego lokalu agencyjnego 8

CZĘŚĆ II. WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZANYCH DO WNIOSKU Lp. Nazwa dokumentu Forma dokumentu 1. Zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o wydruk Działalności Gospodarczej (jeśli kandydat na Agenta prowadził przed złożeniem wniosku działalność gospodarczą) 2. Zaświadczenie o nadaniu REGON jeśli wymagane (do wglądu) 3. Zaświadczenie o nadaniu NIP jeśli wymagane 4. Tytuł prawny do lokalu: 1) wyciąg z księgi wieczystej lub 2) umowa najmu bądź dzierżawy (do wglądu) (do wglądu) 5. Zaświadczenie z ZUS o stanie zobowiązań z tytułu składek *) 6. Zaświadczenie z urzędu skarbowego: 1) o stanie zobowiązań z tytułu podatków, 2) o wysokości uzyskanych dochodów lub potwierdzony przez urząd skarbowy PIT lub CIT*) 7. Zaświadczenie z Centralnego Rejestru Skazanych o niekaralności kandydata na agenta oraz pracowników agenta *) 8. Zaświadczenie o dochodach poręczycieli (na drukach otrzymanych z Banku lub na drukach zawierających dane zgodne z wymaganiami Banku) * 9. Raport z Biura Informacji Kredytowej 10. Dokumenty dotyczące proponowanej formy zabezpieczenia roszczeń BS w Sztumie. 11. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku): 1) agenta, 2) poręczycieli, 3) pracowników agenta. 12. Plan działania Agenta zapewniający ciągłe i niezakłócone prowadzenie działalności agencji. 13. Dokumenty dotyczące oceny sytuacji ekonomicznofinansowej, gdy kandydatem na Agenta jest: 1) osoba fizyczna prowadząca w trzech ostatnich latach działalność gospodarczą; - zeznanie podatkowe PIT za rok miniony, - rachunek zysków i strat za ostatni kwartał, - plan działalności gospodarczej (biznes plan); 2) osoba fizyczna nie prowadząca w trzech ostatnich latach działalności gospodarczej: - zeznanie podatkowe PIT za rok miniony, - plan działalności gospodarczej na okres trzech najbliższych lat (biznes plan). *) termin ważności zaświadczenia: nie dłuższy niż 30 dni od daty wystawienia. Data dostarczenia do Banku... (data, pieczęć funkcyjna i podpis pracownika Banku przyjmującego wniosek) 9

Załącznik do wniosku o uruchomienie agencji BS w Sztumie OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH........ (miejscowość, data)......... ( Imię, nazwisko, PESEL i adres składającego oświadczenie) W związku z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926, z późn. zm.,) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Sztumie, w celach związanych z działalnością Banku Spółdzielczego w Sztumie, w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych, moich danych osobowych ujawniających: dane dotyczące skazań, orzeczenia o ukaraniu, innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym, innych orzeczeń wydanych w postępowaniu administracyjnym. Jednocześnie oświadczam, iż wskazane informacje przekazuję Bankowi Spółdzielczemu w Sztumie dobrowolnie. Potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1) administratorem moich danych jest Bank Spółdzielczy, mający swą siedzibę w Sztumie, przy ul. Mickiewicza 36, 2) moje dane mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością Banku Spółdzielczego w Sztumie, 3) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych....... (podpis pracownika Banku) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 10