Hallux valgus postępowanie terapeutyczne Fizjologiczna funkcja stopy zarówno podporowa, jak i nośna wymaga wydolnego układu kostnego, więzadłowego i mięśniowego pod względem statycznym i dynamicznym. Zniekształcenie w układzie kostno-stawowym, osłabienia lub zaburzenia równowagi w układzie mięśniowym powodują zmiany w biomechanice stopy. 16 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja
Paluch koślawy, określany jako haluks (hallux valgus HV), jest deformacją stawu śródstopno-paliczkowego palucha. W przypadłości tej dochodzi do bocznego odchylenia palucha z przyśrodkowym przemieszczeniem pierwszej kości śródstopia. Obecność HV stwierdza się, gdy kąt ustawienia w obrazie radiologicznym pomiędzy pierwszą kością śródstopia a paliczkiem proksymalnym palucha jest większy niż 15. W praktyce fizjoterapeutycznej nie zawsze konieczne jest uzyskanie zdjęcia rentgenowskiego do ustalenia stopnia zawansowania zmian. Stosuje się również następujące metody: ocenę za pomocą goniometru, pomiar obwodu przodostopia oraz wykorzystanie standardowych fotografii i rysunków. Najczęściej stosowaną oceną jest tzw. skala Manchester. Badania oparte są na porównaniu standardowych fotografii stóp z czterema stopniami zaawansowania HV (brak, łagodny, umiarkowany i ciężki) z istniejąca u pacjenta deformacją. Paluch koślawy uważany jest za chorobę cywilizacyjną, która najczęściej dotyczy kobiet noszących obuwie na wysokim obcasie z wąskimi czubkami. Jednak badania wykazują, że nawet u osób noszących wygodne obuwie dochodzi do deformacji stopy. U 50% pacjentów zmiany mogą wystąpić przed 20. rokiem życia. Najczęściej zmiany występują obustronnie, jednak nie zawsze pojawiają się w tym samym czasie. Konsekwencją zmian mogą być bóle i dysfunkcje nie tylko w obrębie stopy, ale również stawów kolanowych, biodrowych i kręgosłupa. Stopa opiera się na podłożu w trzech punktach. Są to: guz kości piętowej, głowa pierwszej kości śródstopia, głowa piątej kości śródstopia. Łuk podłużny przyśrodkowy przebiega od kości piętowej do głowy pierwszej kości śródstopia. Łuk podłużny boczny łączy kość piętową z głową piątej kości śródstopia. Łuk poprzeczny utworzony jest pomiędzy głowami pierwszej i piątej kości śródstopia (głowy kości drugiej, trzeciej i czwartej ustawione są nieco wyżej) Konsekwencje wynikające z dysfunkcji w stawie środstopno-paliczkowym palucha Hallux valgus towarzyszy najczęściej spłaszczenie łuku poprzecznego. Wskutek nieprawidłowego ustawienia oraz nacisku głów kości śródstopia na podłoże dochodzi do poszerzenia przedniej części stopy oraz do tworzenia się bolesnych nagniotków oraz odcisków na podeszwowej stronie. Odchylony na zewnątrz paluch w wyniku postępującej deformacji może podkładać się lub nadkładać na palec drugi (zdj. 1). Takie ustawienie stopy powoduje w konsekwencji tworzenie palca młotkowatego, szponiastego oraz odcisków i nagniotków na palcu drugim. Odsłonięta i wystająca przyśrodkowo znaczna część głowy pierwszej kości śródstopia (określana przez laików jako narośl) również jest narażona na urazy. Dolegliwości związane są również z rozwojem miejscowego stanu zapalnego w stawie śródstopno-paliczkowego palucha. Objawia się on zaczerwienieniem, ociepleniem, okresowym obrzmieniem na wysokości stawu. W wyniku powtarzających się stanów zapalnych oraz wraz z wydłużeniem czasu ich trwania dochodzi do rozwoju w różnym stopniu zmian zwyrodnieniowych. Najczęstsze przyczyny wystąpienia haluksów: predyspozycje rodzinne, płeć kobiety chorują częściej niż mężczyźni, noszenie nieprawidłowego obuwia: x wysoki obcas powoduje przeniesienie ciężaru ciała na przednią część stopy oraz jego przeciążenie. Dodatkowo pogłębia spłaszczenie poprzeczne stopy oraz osłabiamięsień strzałkowy długi, który wspólnie z mięśniem piszczelowym tylnym najsilniej podczytuje sklepienie podłużne stopy, x obuwie z wąskim czubkiem powoduje nacisk boczny na paluch, ustala jego boczne położenie, powoduje dalszy rozwój deformacji i sprzyja powstawaniu stanu zapalnego, x zbyt małe obuwie powoduje nieprawidłowe ustawienie boczne palucha oraz prowadzi do deformacji w obrębie pozostałych stawów śródstopno-paliczkowych stopy w wyniku przykurczu zginaczy. Ważnym elementem konstrukcyjnym stopy są łuki podtrzymujące sklepienie. Dzięki temu stopy są elastyczne, sprężyste oraz wytrzymałe na obciążenie. Zdj. 1. luty 2013 17
Nie u wszystkich kobiet noszących buty na wysokim obcasie dochodzi do rozwoju deformacji. Również nie u wszystkich osób, u których wystąpiły zmiany nawet w znacznym stopniu zaawansowania dochodzi do wystąpienia dolegliwości bólowych. Z kolei niewielka deformacja może powodować znaczne dolegliwości bólowe. Do innych przyczyn prowadzących do powstania haluksów zalicza się: nadmierną długość paluch (tzw. stopa egipska), urazy i hipermobilność pierwszej kości śródstopia, przykurcz ścięgna Achillesa, dnę moczanową, choroby układowe, np. chorobę reumatoidalną, łuszczycę stawową. Postępowanie terapeutyczne Postępowanie terapeutyczne uzależnione jest od stopnia zawansowania choroby. W początkowym etapie stosuje się leczenie, którego głównym elementem jest zapobieganie i spowolnienie deformacji. W dalszym etapie deformacji stosowane jest leczenie chirurgiczne (zdj. 2 i 3). Zdjęcie A przedstawia stopę przed zabiegiem, natomiast zdjęcie B po zabiegu w obrazie radiologicznym. Należy zaznaczyć, że pacjenci posiadający zmiany o znacznej deformacji mogą nie odczuwać dolegliwości bólowych. Haluksy w takich wypadkach mogą stanowić dla nich istotny defekt kosmetyczny uniemożliwiający dobór obuwia, co często skłania pacjentów do leczenia chirurgicznego. Jednocześnie niewielkie defor- macje mogą być powodem znacznych dolegliwości uniemożliwiających nawet chodzenie. Postępowanie terapeutyczne uzależnione jest od stopnia zawansowania choroby. W początkowym etapie choroby stosowane jest leczenie, którego głównym elementem jest zapobieganie i spowolnienie deformacji W leczeniu fizjoterapeutycznym stosuje się: Kinezyterapia kinezyterapię, ortezy, leczenie podologiczne, kinesiotaping, fizykoterapię, edukację pacjenta. Zdj. 2 Zdj. 3 Zdj. A. Zdj. B. 18 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja
Wykorzystywane są ćwiczenia mające na celu wzmocnienie mięśni podeszwowych oraz rozcięgna podeszwowego stopy. Mięśnie podeszwowe silniej rozwinięte w porównaniu z mięśniami grzbietowymi podtrzymują rusztowanie kostno-stawowe, tworząc silnie wzmocnienie sklepień stopy. W praktyce wykorzystywane są ćwiczenia mięśni kształtujących obniżone sklepienie poprzeczne oraz ćwiczenia wzmacniające mięsień strzałkowy długi. Mięsień strzałkowy długi (przyczep początkowy: kłykieć boczny kości piszczelowej, głowa i trzon kości strzałkowej; przyczep końcowy: podstawa pierwszej kości śródstopia i powierzchnia przyśrodkowa kości klinowej) ulega osłabieniu, szczególnie u kobiet noszących buty na wysokim obcasie. Ortezy Przykładowe ćwiczenia Pozycja wyjściowa: Palce stopy oparte o podpórkę o wysokości ok. 3 5 cm (np. książka). Opis ćwiczenia: Przesuwanie za pomocą palców podpórki w kierunku pięty. Zdj. 4. Zdj. 5. Pozycja wyjściowa: Stopy ułożone płasko na ścianie. Opis ćwiczenia: Naprzemienne skracanie stopy (zginanie podeszwowe palców). Zdj. 6 Zdj. 7 Zdj. 8 Zdj. 9 Zdj. 10 Pozycja wyjściowa: Część zewnętrzna stopy ustawiona na podpórce tak, aby paluch oraz część przyśrodkowa stopy były poza. Kończyna dolna wyprostowana w stawie kolanowym. Opis ćwiczenia: Uginanie nogi w stawie kolanowym (pacjent stara się utrzymać równowagę) ćwiczenie wzmacniające mięsień strzałkowy długi. luty 2013 19
Zdj. 11 Pozycja wyjściowa: Leżąca, stopy oparte wewnętrzną powierzchnią o ścianę, pomiędzy stopami pacjent przytrzymuje taśmę. Opis ćwiczenia: Pacjent ciągnie taśmę dłońmi, starając się utrzymać ją stopami. Liczba powtórzeń: 10 (napięcie przez 3 s, następnie rozluźnienie przez 3 s) Zdj. 12 Pozycja wyjściowa: Leżąca lub siedząca. Opis ćwiczenia: Pacjent unosi naprzemiennie kończyny dolne w górę tak, aby zobaczyć podeszwową stronę stóp. W terapii HV stosowane są ortezy, których działanie polega na korygowaniu ustawienia pierwszej kości śródstopia oraz palucha. Producenci proponują zarówno ortezy, które pacjent zakłada na noc (zdj. 13) oraz takie, których codzienne noszenie zazwyczaj nie powoduje dyskomfortu (zdj. 14). Zdjęcie 15 przedstawia ortezę, która ustawia palec drugi w pozycji prawidłowej i zapobiega dalszej deformacji. Część ortezy przylegająca do podeszwowej strony stopy zapobiega powstawaniu nagniotków i modzeli w miejscu typowym dla HV. Poza tym stosowane są ortezy i wkładki dostosowywane indywidualnie do problemu pacjenta. Wkładki modeluje się z filcu o różnej grubości i miękkości lub płatów żelowych. Stosowane są do odciążenia miejsc bolesnych, odciążają powierzchnię nacisku i zapobiegają dalszemu tworzeniu się nagniotków i modzeli. Silikony dwuskładnikowe o różnej twardości służą do formowania indywidualnych ortez korygujących lub odciążających miejsce narażane na uraz. Leczenie podologiczne Ponieważ HV często towarzyszy tworzenie się dokuczliwych nagniotków i modzeli, szczególnie w miejscu na podeszwowej stronie stopy, metodą pozwalającą na przyniesienie ulgi jest jego usunięcie. Nadmiernie zrogowaciały naskórek może być usuwany przez podologa za pomocą skalpela lub frezarki. W przypadkach, gdy warstwa nagniotka lub modzela penetruje głęboko do tkanek miękkich, tworząc tzw. czop, alternatywą jest usunięcia za pomocą lasera chirurgicznego CO 2. Zabieg polega na ablacji (odparowaniu) zmiany do pożądanej głębokości. Proces gojenia trwa ok. 2 tygodnie. Zdjęcie 16 przedstawia obraz skóry bezpośrednio po zabiegu. Kinesiotaping Celem kinesiotapingu jest możliwie jak największe skorygowanie ustawienia palucha i utrzymanie w prawidłowym położeniu. W przypadku HV taśmy stosowane do kinesiotapingu mogą również spełniać funkcję ochronną przed urazami i otarciami w miejscu największego nacisku obuwia. Istnieje wiele metod kinesiotapingowania. Metodę dobiera się indywidualnie do istniejącego problemu (zdj. 17 i 18). Fizykoterapia Zabiegi fizykoterapeutyczne stosowane są w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych spowodowanych miejscowym stanem zapalnym. Najczęściej stosowanymi zabiegami jest laser biostymulacyjny oraz zabiegi ultradźwiękowe. W przypadku HV zaleca się laser biostymulacyjny emitujący wiązkę laserową z zakresu podczerwieni. W porównaniu ze światłem z zakresu czerwieni, podczerwień wnika głębiej, oddziałując na struktury stawowe. Zalecany czas zabiegu za pomocą aplikatura punktowego to 3 5 minut. Zabiegi ultradźwiękowe wykonywane na okolice stawu śródstopno-palicz- 20 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja
Zdj. 13 Zdj. 14 Zdj. 15 Zdj. 16 Zdj. 17 Zdj. 18 kowego, wywołując tzw. wewnętrzny mikromasaż tkanki, pobudzają procesy naprawcze, zmniejszają obrzęk i stan zapalny. Zaleca się stosowanie częstotliwości niższych (800 1000 khz). Czas zabiegu zależnie od rodzaju fali (współczynnika wypełnienia) wynosi 3 5 minut. Edukacja pacjenta Edukacja chorego polega przede wszystkim na uświadomieniu pacjentowi zasad profilaktyki, aby nie dopuścić do pogłębiania istniejącej już wady. Po leczeniu operacyjnym należy również pamiętać o stosowaniu odpowiednich wkładek, obuwia oraz zabiegów w zakresie fizjoterapii, aby utrwalić uzyskany efekt. dr AGATA MAŃKOWSKA mgr ANNA MATYLA Gabinet Lekarski i Zakład Fizjoterapii SALUS dr Kasprzak BIBLIOGRAFIA: 1. Kasprzak W., Mańkowska A. Fizykoterapia, medycyna uzdrowiskowa i SPA. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008. 2. Koselak M. (red.). Podstawy podologii kosmetycznej. WSZKiPZ, Warszawa 2011. 3. Menz H.B., Fotoohabadi M.R., Wee E., Spink M.J. Validity of self-assessment of hallux valgus using the Manchesterscale. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11, s. 215. 4. Glasoe W.M., Nuckley D.J., Ludewig P.M. Hallux valgus and the first metatarsal arch segment: a theoretical biomechanical perspective. Phys Ther 2010; 90, s.110 20. 5. Mikołajewska E. Kinesiotaping. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. luty 2013 21