Miejscowość i data FUNDACJA INF ORMCYJNA Ul. Wyzwolenia 107 / 65 85-792 Bydgoszcz Formularz zgłoszeniowy DANE O SO BOW E OS OB Y PRO SZ ĄCEJ O P OMOC ( os ob a p eł noletnia) IMIĘ I NAZ WISKO PESEL DOWÓD OSOBIST Y ADRES ZAMIESZ KANIA NUMER T ELEFONU ADRES E- MAIL DANE O SO BOW E OS OB Y K TÓREJ POM OC DO TYCZ Y: IMIĘ I NAZ WISKO PESEL DOWÓD OSOBIST Y ADRES Strona 1 z 6
ZAMIESZ KANIA NUMER T ELEFONU ADRES E- MAIL INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DIAGNOZA: HISTORIA CHOROBY W KOL EJNOŚCI OD DZIŚ: Strona 2 z 6
NA CO BENEFICJENT Z AMIERZ A PRZEZNACZ YĆ FUNDUSZ E : OPIS SYTUACJI RODZINNEJ I MAT ERIALNO -BYTOW EJ: KW OTA W NIOSKOW ANEJ POMOCY: Strona 3 z 6
CZAS T RW ANIA W NIOSKOW ANEJ POMOCY: DANE ADRESO WE (IMIĘ, NAZW I SKO / NAZW A; ADRES: U L I C A, KOD POCZ T OW Y, MIEJSCO W O ŚĆ; NUME R T EL EFONU ) LEKARZ SPECJAL ISTA I: LEKARZ SPECJAL ISTA II: LEKARZ SPECJAL ISTA II: APTEKA: SKLEP MEDYCZNY / RE HAB IL ITA CYJ NY: OŚRODEK PO MOCY SPOŁECZ NEJ: FORMUL ARZ ZG ŁOSZE NIOWY BĘDZIE ROZP AT RYWANY WYŁ ĄCZNIE WTEDY, GDY ZOST ANIE DO Ł ĄC ZO NY DO NIEGO KO MPLET WYMAG ANYCH DOKUME NT Ó W! ZAŁ ĄCZ NIKI DO F ORMUL ARZ A ZGŁ OSZ ENIOWEGO I. Dokument y pot rzeb ne do zło żenia p rośb y o dofinansowanie zakup u leków, badań i wizyt lekarskich: zaświadczenie lekarskie potwier dzające chor obę i koszty leczenia (faktura z apteki może być potwierdzeniem kosztów leczenia tylko i wyłącznie po potwi erdzeniu p rzez lekarza podpisem i pieczątką) kserokopie kart infor macyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) dokumenty finansowe: zaświadczeni e o zar obkach, pobieranej rencie, e meryturze, alimentach, decyzje o zasiłkac h chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o niepobieraniu zasiłków, deklaracja PIT Strona 4 z 6
opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kar tą II. Dokument y pot rzebn e do zło żenia pro śb y o dofinanso wanie operacji: zaświadczenie lekarskie potwierdzające chorobę i konieczność przeprowadzenia zabiegu kserokopie kart infor macyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) dokumenty fi nansowe: zaświadczeni e o zar obkach, pobieranej rencie, e meryturze, alimentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświadczenie o niepobieraniu zasiłków, deklaracja PIT opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kar tą III. Dokument y pot rzeb ne do złożenia p rośb y o dofinanso wanie rehab ilitacji: zaświadczenie lekar skie potwierdzające chorobę or az konieczność rehabilitacji kserokopie kart infor macyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) kosztorys rehabilitacji dokumenty finansowe: zaświadczeni e o zar obk ach, pobieranej rencie, emer ytur ze, ali mentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych lub zaświ adczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświ adczenie o niepobieraniu zasiłków, deklaracja PIT opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inacze j kartą IV. Dokument y pot rzeb ne do złożenia p rośb y o dofinanso wanie zakup u sp rzęt u rehab ilitacyjnego i med ycznego: zaświadczenie lekar skie potwierdzające chorobę kserokopie kart infor macyjnych ze szpitali (z ostatniego okresu) zaświadczenia potwierdzające przyznanie bądź odmowę przyznania dofinansowania dokumenty finansowe: zaświadczeni e o zar obkach, pobieranej rencie, emer ytur ze, ali mentach, decyzje o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społeczny ch lub zaświ adczenie o statusie osoby bezrobotnej, zaświ adczenie o niepobieraniu zasiłków, deklaracja PIT opinia z Ośrodka Pomocy Społecznej (zwana inaczej kartą Strona 5 z 6
Oświadc zenie W yrażam zgo dę n a p rzet wa rz ani e m oi ch dan yc h o sob o wych dot ycz ącyc h w sz cz eg ól n o ści m oj eg o st a nu z dr o wi a za wa rtych w f orm ul ar zu z g ło sze ni o wym i za łąc zni k ac h d o f orm ul ar za n a po d st a wi e art. 27 u st.2 pkt. 1 u st a wy z d ni a 2 9 si erp ni a 19 97 r. o o ch ro ni e d a nyc h o so bo w ych ( Dz. U. z 20 0 2 r. Nr 10 1, p oz. 92 6 ze zm. ) prz ez F u n d acj ę I nf orm ac yj ną z si e dzi b ą w By dg o szc zy, ul. W yzwol e ni a 10 7 / 6 5, w c el u ni e zb ęd nym do wyk on a n i a st at ut o wyc h za da ń p rz edm i ot o wej F un dacj i. O świ ad czam, ż e z o st ał am poi nf orm o wa n a o t ym, że adm i ni st r at or em m oi ch da nyc h o so bo wyc h j e st F u nd ac j a I nf orm acyj na z si e dzi bą w By d go szczy, ul. W yzwol eni a 10 7 / 65 or az że po da ni e da n ych o so bo wyc h j e st d o bro wol ne, l e cz ni ez bę dn e z e wzgl ę d u n a o bj ęci e m ni e o p i eką f un da cj i, j ak ró wni eż p o ucz on a zo st ał am o przy sł ug uj ą cym mi pra wi e do wgl ą d u do m oi ch da nyc h o sob o wyc h ora z m ożl i wo ści i ch p op ra wi a ni a l u b ż ąd an i a i ch t r wa łe g o u su ni ęci a... Podpis Strona 6 z 6