UCHWAŁA NR VI/115/2015 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 14 maja 2015 r.



Podobne dokumenty
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej (należy wypełnić punkt 1, a następnie przejść do części II)

UCHWAŁA NR III/35/2019 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 7 lutego 2019 r.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO. 1. Dane identyfikacyjne osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej:

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO


OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO

Uchwała Nr 48/2010 Zgromadzenia Górnośląskiego Związku Metropolitalnego. z dnia 30 marca 2010 r.

Zarządzenie Nr 263 /2014 Wójta Gminy Michałowice z dnia 08 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XIX/95/2012 RADY POWIATU ŁOMŻYŃSKIEGO. z dnia 24 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR 366/LIII/2010. RADY MIASTA I GMINY SZCZEKOCINY. z dnia 23 września 2010 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/269/2018 RADY POWIATU NOWODWORSKIEGO Z DNIA 26 kwietnia 2018r.

UCHWAŁA NR XXXI/945/2009 RADY MIEJSKIEJ W GLIWICACH. z dnia 17 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA NR XXXI/945/2009 RADY MIEJSKIEJ W GLIWICACH. z dnia 17 grudnia 2009 r.

Warszawa, dnia 25 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/132/2016 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 19 maja 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR.. Rady Powiatu Lęborskiego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XIX/.../2016 RADY POWIATU WODZISŁAWSKIEGO. z dnia 20 maja 2016 r.

Uchwała Nr XV/118/2012 Rady Powiatu Lęborskiego z dnia 29 lutego 2012 roku

Kraków, dnia 14 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR L/921/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 6 lipca 2016 roku

Uchwała Nr XXXI/945/2009 Rady Miejskiej w Gliwicach. z dnia 17 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA NR LXVII/336/2010 RADY MIEJSKIEJ W DEBRZNIE. z dnia 30 września 2010 r.

Urząd Miejski w Gliwicach ul. Zwycięstwa Gliwice

UCHWAŁA Nr XLV/272/2018 Rady Powiatu Kępińskiego z dnia 28 sierpnia 2018r.

UCHWAŁA NR XIV/161/2015 RADY MIEJSKIEJ LESZNA. z dnia 26 listopada 2015 roku

UCHWAŁA NR XXIX/660/2017 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 20 lipca 2017 r.

UCHWAŁA NR XII/68/12 RADY POWIATU ZAMBROWSKIEGO. z dnia 30 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR XLI/.../2014 RADY POWIATU WODZISŁAWSKIEGO. z dnia 27 marca 2014 r.

Uchwała Nr../../.. Rady Powiatu w Oświęcimiu z dnia..

UCHWAŁA NR LXI/1339/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 21 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR LI/ /2014 RADY GMINY MIEDŹNA

Uchwała Nr XIX Rady Powiatu w Lesku z dnia 25 kwietnia 2012r.

UCHWAŁA NR XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 6 marca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY. Opole, dnia 11 maja 2012 r. Poz. 673 UCHWAŁA NR XIII/117/12 RADY POWIATU W NYSIE. z dnia 27 stycznia 2012 r.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ DŁUŻNIKA. I. Dane identyfikacyjne (zaznaczyć właściwy podpunkt):

UCHWAŁA NR XXIV/195/12 RADY POWIATU SEJNEŃSKIEGO. z dnia 28 września 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI. z dnia r.

Uchwała Nr XXXV/486/2013 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 23 maja 2013r.

Załącznik do uchwały Nr XXVIII/160/2013 Rady Powiatu Niżańskiego z dnia 10 maja 2013 r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XVI/118/2012 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 9 lutego 2012 r.

UCHWAŁA NR XVI/128/2012 RADY POWIATU KARTUSKIEGO. z dnia 23 lutego 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

2. Wykonanie zarządzenia powierza się Sekretarzowi Miasta. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Uchwała Nr. Rady Miejskiej Leszna z dnia..

Gdańsk, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 25 lutego 2015 r.

Szczecin, dnia 26 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV/1287/18 RADY MIASTA SZCZECIN. z dnia 11 września 2018 r.

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH

Uchwała Nr XXI/131/2012 Rady Powiatu Sztumskiego z dnia 27 marca 2012r.

t. W postępowaniach, o których mowa wart. 194 ust. 3 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy

Gdańsk, dnia 18 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/115/2015 RADY POWIATU CHOJNICKIEGO. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/132/2012 RADY POWIATU GOLUBSKO-DOBRZYŃSKIEGO. z dnia 30 marca 2012 r.

UCHWAŁA NR RADY POWIATU RYBNICKIEGO z dnia.. r.

UCHWAŁA NR XVI/99/2012 RADY POWIATU TORUŃSKIEGO z dnia 22 marca 2012 r.

Wrocław, dnia 5 stycznia 2016 r. Poz. 35 UCHWAŁA NR 109/XIII/15 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia 29 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/49/2015 RADY POWIATU GOLUBSKO-DOBRZYŃSKIEGO. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR.. /2012 RADY MIEJSKIEJ W PRZEMYŚLU z dnia roku

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

UCHWAŁA Nr XXXIII RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 6 marca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Kraków, dnia 27 marca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/218/2013 RADY POWIATU MIECHOWSKIEGO. z dnia 27 lutego 2013 r.

Uchwała Nr XII/139/12 Rady Powiatu Limanowskiego z dnia 15 lutego 2012 r.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

Zarządzenie nr 13/2012 Prezydenta Miasta Świętochłowice. z dnia r.

OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej

UCHWAŁA NR XXXIV/220/16 RADY MIEJSKIEJ W KONIECPOLU. z dnia 1 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 25 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/68/2015 RADY GMINY GOŁUCHÓW z dnia 30 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA Nr XII/60/11 Rady Powiatu Krotoszyńskiego z dnia 19 sierpnia 2011 r.

UCHWAŁA NR 109/XIII/15 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia 29 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR 230/XL/10 RADY GMINY PIĄTNICA. z dnia 29 sierpnia 2010 r.

UCHWAŁA NR LIV/371/2014 RADY POWIATU GNIEŹNIEŃSKIEGO. z dnia 23 października 2014 r.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia r.

UCHWAŁA NR LXXIX/1197/13 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 10 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR 2016 RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia r.

UCHWAŁA NR IV/32/2015 RADY POWIATU RACIBORSKIEGO. z dnia 13 stycznia 2015 r.

UCHWAŁA NR / /2014 Rady Powiatu w Elblągu z dnia grudnia 2014 roku

UCHWAŁA NR XXIX/526/16 RADY MIASTA BYDGOSZCZY. z dnia 27 kwietnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR /2013 WÓJTA GMINY BRZEŹNICA. z dnia 15 lipca 2013 r.

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WZÓR nr 2 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ, RODZINNEJ I MAJĄTKOWEJ DLA OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VII/ /2015 RADY POWIATU W ŻNINIE z dnia 27 października 2015 r.

UCHWALA NR XVI/110/2012 RADY POWIATU KROŚNIEŃSKIEGO. z dnia 27 marca 2012 r.

Uchwała Nr XVI/130/2012 Rady Powiatu Zgorzeleckiego z dnia 26 stycznia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

UCHWAŁA NR XXXV/216/2017 RADY GMINY OŁAWA. z dnia 30 stycznia 2017 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR VI/115/2015 RADY MIASTA GLIWICE z dnia 14 maja 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności, rozłożenia na raty, odstępowania w całości lub w części od ustalenia opłaty za pobyt dziecka lub osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej oraz opłaty za wyżywienie i zakwaterowanie dziecka umieszczonego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 594 z późn. zm.), art. 194 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 332), art. 18 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), na wniosek Prezydenta Miasta Rada Miasta Gliwice uchwala, co następuje: 1. 1. Odstąpienie całkowite od ustalenia opłaty za pobyt dziecka lub osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej lub opłaty za wyżywienie i zakwaterowanie dziecka umieszczonego w zakładzie opiekuńczoleczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej może nastąpić w przypadku, gdy: 1) rodzice dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej bądź w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej nie są pełnoletni, 2) rodzice dzieci i osób pełnoletnich umieszczonych w pieczy zastępczej bądź w zakładzie opiekuńczoleczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej przebywają poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej lub ich miejsce pobytu jest nieznane, 3) ustalono rodzicom opłatę za pobyt innego dziecka w instytucjonalnej pieczy zastępczej, 4) dochód osoby samotnie gospodarującej lub dochód w rodzinie nie przekracza 150% kwoty kryterium dochodowego określonego w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, 5) dochód osoby samotnie gospodarującej lub dochód w rodzinie przekracza 150% dochodu określonego w art. 8 ww. ustawy, nie przekracza jednak 200% kryterium, przy jednoczesnym wystąpieniu co najmniej jednej z niżej wymienionych okoliczności: - niepełnosprawność, - rodzice, którzy po ukończeniu 18 roku życia kontynuują naukę i nie posiadają własnego dochodu, - ciąża lub samotne wychowywanie dziecka, - zdarzenie losowe, gdy jego skutki bezpośrednio dotknęły osobę ubiegającą się o odstąpienie, - straty materialne powstałe w wyniku klęski żywiołowej lub ekologicznej, 6) jedynym dochodem osoby samotnie gospodarującej lub dochodem w rodzinie jest renta socjalna, zasiłek stały, 7) rodzice płacą regularnie alimenty na dziecko lub osobę pełnoletnią przebywające w pieczy zastępczej, 8) dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej w trybie tymczasowego zabezpieczenia, lub interwencyjnie zgodnie z przepisami ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, jeżeli jednorazowy pobyt w pieczy zastępczej nie przekroczył 30 dni, 9) rodzic jest osobą ubezwłasnowolnioną i jego dochód własny nie przekracza 200% kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej. Id: 765F0503-0778-467F-BC81-9C8455F8FEEC. Podpisany Strona 1

2. Warunkiem całkowitego odstąpienia od ustalenia opłaty na wniosek jest udowodnienie przez osobę wnioskującą okoliczności stanowiących podstawę do zastosowania ulgi. 2. 1 Rodzicowi biologicznemu można udzielić ulgi w postaci częściowego odstąpienia od ustalenia opłaty za pobyt dziecka lub osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej lub opłaty za wyżywienie i zakwaterowanie dziecka umieszczonego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, jeżeli nie spełnia przesłanek określonych w 1 niniejszej uchwały. 2. Warunkiem częściowego odstąpienia od ustalenia opłaty za pobyt dziecka lub osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej lub opłaty za wyżywienie i zakwaterowanie dziecka umieszczonego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej jest udowodnienie okoliczności stanowiących podstawę do zastosowania ulgi. 3. Wysokość częściowego odstąpienia od ustalenia opłaty stanowi różnicę pomiędzy wysokością ustalonej opłaty za pobyt dziecka lub osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej bądź opłaty za wyżywienie i zakwaterowanie dziecka umieszczonego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjnoopiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, a kwotą dochodu w rodzinie lub osoby samotnie gospodarującej określoną w tabeli w 5 pkt 3 niniejszej uchwały. 4. W przypadku, gdy rodzicowi udzielana jest ulga w postaci częściowego odstąpienia od ustalenia opłaty za pobyt więcej niż jednego dziecka lub osoby pełnoletniej w rodzinnej pieczy zastępczej, a ustalona na zasadach opisanych w 2 pkt 3 łączna opłata prowadzić będzie do sytuacji, w której po jej wniesieniu dochód rodziny bądź dochód osoby samotnie gospodarującej będzie niższy od 150% kwoty kryterium dochodowego określonego w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, częściowo odstępuje się od ustalenia opłaty w wysokości, w której do dyspozycji zobowiązanego pozostanie kwota 150% kryterium dochodowego określonego w art. 8 ww. ustawy. 3. Osobom zobowiązanym do ponoszenia opłat za pobyt dziecka lub osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej lub opłat za wyżywienie i zakwaterowanie dziecka umieszczonego w zakładzie opiekuńczoleczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej można udzielić ulgi w postaci umorzenia opłaty w całości lub w części łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności, rozłożenia na raty. 4. 1. Umorzenie opłaty w całości łącznie z odsetkami może nastąpić z urzędu lub na wniosek zobowiązanego, jeżeli: 1) dochód osoby samotnie gospodarującej lub dochód w rodzinie nie przekracza 150% kwoty kryterium dochodowego określonego w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, 2) dochód osoby samotnie gospodarującej lub dochód w rodzinie przekracza 150% dochodu określonego w art. 8 ww. ustawy, nie przekracza jednak 200% kryterium, przy jednoczesnym wystąpieniu, co najmniej jednej z niżej wymienionych okoliczności: - niepełnosprawność, - rodzice, którzy po ukończeniu 18 roku życia kontynuują naukę i nie posiadają własnego dochodu, - ciąża lub samotne wychowywanie dziecka, - zdarzenie losowe, gdy jego skutki bezpośrednio dotknęły osobę ubiegającą się o umorzenie, - straty materialne powstałe w wyniku klęski żywiołowej lub ekologicznej, 3) jedynym dochodem osoby samotnie gospodarującej lub dochodem w rodzinie jest renta socjalna, zasiłek stały, 4) rodzic jest osobą ubezwłasnowolnioną i jego dochód własny nie przekracza 200% kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, 5) rodzice płacili regularne alimenty na dziecko lub osobę pełnoletnią przebywające w pieczy zastępczej w okresie za który jest udzielana ulga, 6) prowadzone postępowanie egzekucyjne okazało się nieskuteczne. Id: 765F0503-0778-467F-BC81-9C8455F8FEEC. Podpisany Strona 2

2. Warunkiem umorzenia opłaty w całości łącznie z odsetkami na wniosek jest udowodnienie przez osobę zobowiązaną okoliczności stanowiących podstawę do zastosowania ulgi z wyłączeniem sytuacji określonej w 4 pkt 1 ppkt 6. 5. 1. Umorzenie opłaty w części łącznie z odsetkami, może nastąpić z urzędu lub na wniosek zobowiązanego. 2. Warunkiem umorzenia opłaty w części łącznie z odsetkami na wniosek jest udowodnienie przez osobę zobowiązaną okoliczności stanowiących podstawę do zastosowania ulgi. 3. Kwota umorzenia w części łącznie z odsetkami stanowi różnicę pomiędzy wysokością ustalonej opłaty za pobyt dziecka lub osoby pełnoletniej w pieczy zastępczej bądź opłaty za wyżywienie i zakwaterowanie dziecka umieszczonego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, a kwotą dochodu w rodzinie lub osoby samotnie gospodarującej określoną w poniższej tabeli. Kryterium dochodowe w rodzinie lub osoby samotnie gospodarującej określone w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (w %). przekracza 150 nie przekracza lub jest równe 200 15 przekracza 200 nie przekracza lub jest równe 300 20 przekracza 300 nie przekracza lub jest równe 400 40 przekracza 400 nie przekracza lub jest równe 500 55 przekracza 500 nie przekracza lub jest równe 600 65 przekracza 600 75 Kwota dochodu w rodzinie lub osoby samotnie gospodarującej (w %) 6. Odroczenie terminu płatności oraz rozłożenie opłaty na raty następuje z urzędu lub na wniosek zobowiązanego po uprzednim ustaleniu jego sytuacji materialno bytowej. 7. Odstąpienie całkowite lub częściowe od ustalenia opłaty, rozłożenie opłaty na raty lub odroczenie terminu płatności może nastąpić na okres nie dłuższy niż 36 miesięcy. 8. W przypadku odroczenia terminu płatności, rozłożenia opłaty na raty nie nalicza się odsetek za zwłokę za okres od pierwszego dnia miesiąca w którym złożono wniosek do ostatniego dnia miesiąca do którego odroczono termin płatności lub do którego rozłożono opłatę na raty. 9. Traci moc: Uchwała Nr XX/409/2012 Rady Miejskiej w Gliwicach z dnia 31 maja 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności, rozłożenia na raty lub odstępowania od ustalenia opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej. 10. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Gliwice. 11. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Miasta Gliwice Marek Pszonak Id: 765F0503-0778-467F-BC81-9C8455F8FEEC. Podpisany Strona 3

Załącznik do Uchwały Nr VI/115/2015 Rady Miasta Gliwice z dnia 14 maja 2015 r. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO - BYTOWEJ OSOBY ZOBOWIĄZANEJ I. Dane identyfikacyjne osoby ubiegającej się o ulgę: 1. Nazwisko i imię.... 2. PESEL, seria i numer dowodu osobistego..... 3. Data i miejsce urodzenia.......... 4. Miejsce zamieszkania........ 5. Telefon, fax.... II. Informacja o sytuacji majątkowej zobowiązanego: 1. Miejsce pracy składającego oświadczenie (nazwa zakładu pracy i jego adres):.... 2. Źródła dochodów składającego oświadczenie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku: Rodzaj Łączna kwota dochodu (w zł) Działalność gospodarcza Wynagrodzenie ze stosunku pracy Emerytury i renty krajowe/zagraniczne Renta socjalna, zasiłek stały Najem lub dzierżawa Praca dorywcza Świadczenia rodzinne wraz z dodatkami, zasiłek lub świadczenie pielęgnacyjne, fundusz alimentacyjny Dodatek mieszkaniowy Zasiłek okresowy Inne (np. renty dzieci, prawa majątkowe, alimenty, zasiłek dla bezrobotnych, praktyki itp.) 3. Miejsce pracy współmałżonka/konkubiny/konkubenta składającego oświadczenie (nazwa zakładu pracy i jego adres):..... Id: 765F0503-0778-467F-BC81-9C8455F8FEEC. Podpisany Strona 1

4. Źródła dochodów współmałżonka/konkubiny/konkubenta składającego oświadczenie, wysokość dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku: Rodzaj Łączna kwota dochodu (w zł) Działalność gospodarcza Wynagrodzenie ze stosunku pracy Emerytury i renty krajowe/zagraniczne Renta socjalna, zasiłek stały Najem lub dzierżawa Praca dorywcza Świadczenia rodzinne wraz z dodatkami, zasiłek lub świadczenie pielęgnacyjne, fundusz alimentacyjny Dodatek mieszkaniowy Zasiłek okresowy Inne (np. renty dzieci, prawa majątkowe, alimenty, zasiłek dla bezrobotnych, praktyki itp.) 5. Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym..., ich łączne dochody w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku tj. w miesiącu..... wynosiły. l.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Łączny dochód netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (w zł) Tytuł uzyskania dochodu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 6. Liczba osób pozostających na utrzymaniu i ich wiek:.... 7. Wykaz i wartość posiadanego majątku: a. posiadany majątek ruchomy (np. samochody, maszyny): Id: 765F0503-0778-467F-BC81-9C8455F8FEEC. Podpisany Strona 2

Rodzaj majątku oraz nr rejestracyjny, rok produkcji Data nabycia Cena zakupu Wartość rynkowa Czyją stanowi własność b. posiadany majątek nieruchomy (np. budynki, mieszkania, parcele): Rodzaj nabycia (kupno, darowizna, spadek) Data nabycia Nr księgi wieczystej Adres, powierzchnia Wartość rynkowa Czyją stanowi własność c. pozostały majątek (papiery wartościowe, udziały, wierzytelności, lokaty ze wskazaniem czyją stanowią własność):..... d. tytuł prawny do zajmowanego lokalu mieszkalnego:.. 8. Wykaz zobowiązań finansowych (osoby prowadzące działalność gospodarczą wskazują także zobowiązania związane z prowadzeniem działalności): a. opłaty bieżące: - czynsz... - energia... - gaz... - telefon... - alimenty (na czyją rzecz)... - inne... b. pozostałe zobowiązania (kredyty, alimenty, pożyczki, należności bądź zaległości publicznoprawne ze wskazaniem ich wysokości):....................... 9. Czy są zasądzone alimenty na rzecz dziecka przebywającego w pieczy zastępczej? (kwota, data postanowienia sądu, sygnatura akt):.... 10. Czy zobowiązany korzystał dotychczas z ulg? jeżeli tak to należy podać rodzaj ulgi (m. in. umorzenie, odroczenie terminu płatności, rozłożenie na raty), kwotę przyznanej ulgi oraz datę jej przyznania:. 11. Wskazanie powodów uzasadniających udzielenie aktualnie wnioskowanej ulgi: a. niepełnosprawność: b. rodzice, którzy po ukończeniu 18 roku życia kontynuują naukę i nie posiadają własnego dochodu: c. ciąża lub samotne wychowywanie dziecka: Id: 765F0503-0778-467F-BC81-9C8455F8FEEC. Podpisany Strona 3

d. rodzic jest osobą ubezwłasnowolnioną: e. zdarzenie losowe, gdy jego skutki bezpośrednio dotknęły osobę ubiegającą się o udzielenie ulgi: f. straty materialne powstałe w wyniku klęski żywiołowej lub ekologicznej: g. dziecko przebywa pod opieką rodzica (samowolnie, zgoda sądu, ucieczki i inne): h. inne: Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że zostałam/em uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za złożenie zeznań niezgodnych z prawdą i zatajenie prawdy. Zgodnie z art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Podpis (imię i nazwisko)..... Data....... Id: 765F0503-0778-467F-BC81-9C8455F8FEEC. Podpisany Strona 4