Nr sprawy:... (pieczęć Wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy... tel.:... Adres email: Nr fax:... strona www: 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis:... podpis:... 3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości... Czy wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku był stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie składającego wniosek tak: nie: Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna rozwiązania 4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1
Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)... etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)... etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) W tym: do lat 18: powyżej lat 18:... razem:... Data rozpoczęcia działalności na rzecz osób niepełnosprawnych: 5. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nr konta bankowego Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: 2
Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje 6. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy, Kwota przyznana Cel Stan rozliczenia z kim została zawarta RAZEM Część B: Informacje o przedmiocie wniosku 3
1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania (pełna nazwa imprezy) Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: a) Deklarowane środki własne: zł zł b) Inne źródła finansowania ogółem (środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje):.. zł z tego: c) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:... zł Kwota słownie:...... Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: imprezy integracyjnej zakupu sprzętu sportowego sportowej kulturalnej turystycznej rekreacyjnej Termin i miejsce imprezy Termin: Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Liczba uczestników ogółem: w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18: powyżej lat 18: Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi... % ogólnej liczby uczestników 2. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania, do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania. 3. Przewidywane efekty: 4
4. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: 5. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: 5
L.p. Nazwa załącznika 1 Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego (ważny 3 miesiące) 2 Statut 3 Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo). 4 Udokumentowane posiadanie konta bankowego. 5 Oświadczenie, że Wnioskodawca nie posiada wymaganych zobowiązań wobec PFRON oraz, że w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy. 6 Inne dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych. 7 Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie części zadania nieobjętej dofinansowaniem PFRON. 8 Program merytoryczny przedsięwzięcia nazwa, miejsce realizacji i szczegółowy zakres. 9 Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania załącznik nr 1 do wniosku. 10 Lista uczestników wraz z podaniem stopnia niepełnosprawności oraz miejsca zamieszkania. Załączono do wniosku tak / nie Uzupełniono tak / nie (Wypełnia pracownik PCPR) Data uzupełnienia 6. W przypadku, gdy wnioskodawca jest: a) podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 i Nr 180, poz. 1280) do wniosku dołącza się: zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, wg kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy. b) pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej do wniosku dołącza się: kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, pisemną informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, c) informację, o której mowa w pkt 6 ppkt a). WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów... data i podpis We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr czytelnie i jednoznacznie przypisujący numery załączników do rubryki formularza. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania.* 6
2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i technicznie do realizacji zadania. 3. Oświadczam, że prowadzę działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed złożeniem wniosku. 4. Oświadczam, że podane w niniejszym wniosku informacje są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 k.k. oświadczam że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. (art. 297 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne, pisemne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności od 3 mcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie lub ograniczenie wysokości udzielonego kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze, kto dobrowolnie przed wszczęciem postępowania karnego zapobiegł wykorzystaniu kredytu, pożyczki bankowej, gwarancji kredytowej lub subwencji, zrezygnował z zamówienia publicznego lub dotacji uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2 albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego....... data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 1 do wniosku... data pieczęć Wnioskodawcy 7
KOSZTORYS WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ ZADANIA L.p Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji Koszt całkowity Kwota wnioskowana Środki własne Ogółem: KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁA FINANSOWANIA Źródła finansowania zadania zł % Wnioskowana kwota dotacji Środki własne Środki pozyskane z innych źródeł Ogółem: pieczątka imienna i podpis pieczątka imienna i podpis /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ 8
Załącznik nr 2 do wniosku Preliminarz sprzętu sportowego L.p. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji (wypełnia PCPR) Razem:... data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy 9