Nr sprawy - - /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Legnicy w dniu... nr... /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego I. część A: Informacje o Wnioskodawcy Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...... - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:... Nr tel... Nr fax.... Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: /pieczątka imienna/ /pieczątka imienna/ podpis:... podpis:... Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON... Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych:... zł Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)... etatów... etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym: do lat 18:... powyŝej lat 18:... razem:... Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 1
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy:... Status prawny/ podstawa działalności... Nr rejestru sądowego... Organ załoŝycielski... REGON... Data wpisu do rejestru sądowego... Nr identyfikacyjny NIP... Nazwa Banku... Nr konta bankowego Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel działania, teren działania, liczba osób objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 2
Data i nr zawarcia umowy Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON lub WOZiRON Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Tak: Nie: Źródło: PFRON,, WOZIRON,, SAMORZĄD POWIATOWY w tym na rzecz:.. Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego (waŝny 3 m-ce) 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciąŝeniach 5. Oświadczenie wnioskodawcy, Ŝe nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu. Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ Potwierdzam kompletność złoŝonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku /pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data/ podpis:... Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 3
Część B WNIOSKU: Informacje o przedmiocie wniosku Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania Przewidywany koszt realizacji zadania: 1. Deklarowane własne środki: 2. Inne źródła finansowania ogółem: z tego: a) b) c) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:... kwota słownie:...... Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego : Wykorzystywany będzie w siedzibie zakupu sprzętu sportowego: Liczba uczestników W tym osób niepełnosprawnych Do 18 roku Ŝucia: PowyŜej 18 roku Ŝycia Razem osób niepełnosprawnych co stanowi % Miejsce rozpoczęcia imprezy: - miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników ogółem:... w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18:... powyŝej lat 18:... Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi... % ogólnej liczby uczestników Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 4
Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania. Informacje o ogólnej wartości nakładów poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania Informacja o innych źródłach finansowania Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 5
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. nazwę banku i nr rachunku 2. miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 3. przewidywany koszt realizacji zadania 4. termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 5. Inne dokumenty (wypełnia PCPR) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie /wypełnia pracownik PCPR/ Data uzupełnienia a) b) c) Potwierdzam kompletność złoŝonych dokumentów wymienionych w części B Wniosku /pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data/ podpis:... Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 6
We wniosku naleŝy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać "Nie dotyczy". W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca naleŝy w odpowiedniej rubryce wpisać "W załączeniu - załącznik nr..." czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Oświadczam, Ŝe zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania/zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania*. 2. Oświadczam, Ŝe posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 3. Oświadczam, Ŝe w przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku wyraŝam zgodę na opublikowanie uchwały Zarządu PFRON lub decyzji Pełnomocnika przyznającej środki Funduszu na podstawie niniejszego wniosku. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie informuje, Ŝe w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia. 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5. 2. tej samej karze podlega, kto wbrew ciąŝącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2. /Ustawa z dnia 12.10.1994 r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz.U. 1994 nr 126, poz. 615, Art. 3/... (data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy) Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 7
Wymagane załączniki: 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego (waŝny 3 m-ce) 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciąŝeniach 5. Oświadczenie wnioskodawcy, Ŝe nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec Funduszu. 6. udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu. 7. potwierdzenie prowadzenia działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej dwóch lat przed dniem złoŝenia wniosku 8. dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych,", 9. podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 i Nr 180, poz. 1280) - do wniosku dołącza się: a) zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieŝący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, b) informacje o kaŝdej pomocy innej niŝ de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, c) oświadczenie, Ŝe nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy 3),", 10. W przypadku podmiotów, prowadzących działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 i Nr 180, poz. 1280), a. dofinansowanie jest udzielane jako pomoc de minimis zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5). b. Pomoc, nie moŝe być udzielona, jeŝeli podmiot otrzymał pomoc inną niŝ de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą lub tego samego projektu inwestycyjnego, a łączna kwota pomocy spowodowałaby przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy.. c. Podstawą zakwalifikowania pomocy jako pomocy de minimis jest zaświadczenie wydane przez starostę (prezydenta miasta na prawach powiatu) na podstawie odrębnych przepisów. d. Podmioty, przed zawarciem umowy przedstawiają zaktualizowaną informację o pomocy de minimis lub innej pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą otrzymanej po złoŝeniu wniosku o dofinansowanie ze środków Funduszu."; 11. nazwę banku i nr rachunku 12. miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 13. przewidywany koszt realizacji zadania 14. termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 8
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DLA PCPR W LEGNICY Oświadczam Ŝe. (podać nazwę podmiotu) nie korzystał z pomocy de minimis w okresie obejmującym bieŝący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)...... Data Podpis wnioskodawcy Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 9
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DLA PCPR W LEGNICY Oświadczam Ŝe. (podać nazwę podmiotu) nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)...... Data Podpis wnioskodawcy Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 10
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DLA PCPR W LEGNICY Oświadczam Ŝe... jest/ nie jest zakładem pracy chronionej. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)...... Data Podpis wnioskodawcy Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 11
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŝ ja niŝej podpisany Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. 1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie tego podmiotu Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŝeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271)... Data Podpis wnioskodawcy Wniosek dotyczący dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 12