ODZWYCZAJANIE OD RESPIRATORA Stanisław Zieliński Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu
Uzależnienie pacjenta od respiratora ważny problem kliniczny? 40% - 92% czasu leczenia respiratorem poświęca się na odłączenie pacjenta Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106:1188-1193. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287:345 355 Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 2
Czy czas trwania wentylacji jest obojętny dla pacjenta? Mechaniczna wentylacja i obecność sztucznych dróg oddechowych związane są z komplikacjami, których częstość nasila się wraz z czasem trwania wentylacji i które wpływają zachorowalność i śmiertelność na OIT. Esteban A. JAMA 2002 Davis KA Int Care Med. 2006 Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 3
Jak długo trwa odłączanie od respiratora? 2714 pacjentów 55% - łatwo odłączalnych (1 dzień) 39% - trudno odłączalnych ( 1-7 dni) 6% - najtrudniej odłączalnych ( >7dni) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 4
Długość odłączania wpływ na wyniki leczenia? Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 5
Długość odłączania wpływ na wyniki leczenia? Minerva Anestesiol 2011,77:427-438 Przedłużona wentylacja mechaniczna i odłączanie od respiratora jest niezależnym czynnikiem wpływającym na wynik leczenia w OIT i śmiertelność 1-roczną Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 6
Pierwszy dzień wentylacji powinien być również pierwszym dniem odłączania od respiratora Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 7
Problemy odłączania Wybranie właściwego momentu: Odłączenia wentylacji mechanicznej Ekstubacji Uniknięcie reintubacji Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 8
Spontaniczna ekstubacja W 60% przypadków kończy się ponowną intubacją pacjentów BoulainT. Unplained extubation in adult intensuve care unit: a prospective multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 9
Strategie postępowania Subiektywna ocena lekarza Sztywny protokół postępowania Protokoły wykorzystujące wspomaganie informatyczne (komputerowe) Automatyczne metody wentylacji Postawa wyczekująca Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 10
Wątpliwości Właściwa identyfikacja gotowości pacjenta do odłączenia Sztywny protokół czy ocena kliniczna? Czy ilość personelu w stosunku do ilości pacjentów ma znaczenie? Czy automatyczne systemy wentylacji skracają proces odłączania? Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 11
Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 12
Wytyczne europejskie Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 13
Wytyczne postępowania Uwzględniające: Patofizjologię zaburzeń oddechowych Kryteria, które spełniać musi pacjent, aby rozpocząć proces odłączania Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 14
Wytyczne postępowania Wybór rodzaju wentylacji ułatwiającego proces odłączania Rolę tracheostomii Rolę oddziałów wentylacji długoterminowej Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 15
Wytyczne ACCP,AARC,SCCM, 2001 Rekomendacja 1. Jeżeli chory wymaga wentylacji mechanicznej > 24 godz., należy wyjaśnić wszelkie możliwe przyczyny zależności pacjenta od wentylacji mechanicznej, szczególnie po nieudanych próbach odłączenia. Integralną częścią procesu odzwyczajania od respiratora powinno być wykluczenie wszystkich zaburzeń zarówno układu oddechowego, jak i pozostałych układów organizmu. (Stopień rekomendacji B) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 16
Uzależnienie z przyczyn jatrogennych Niepotrzebna sedacja Relacja pacjent - respirator 1. Niewłaściwa czułość respiratora 2. Niewystarczające wspomaganie 3. Brak synchronizacji cyklu oddechowego 4. Brak synchronizacji przepływu Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 17
Relacja pacjent - respirator Reakcja respiratora na wysiłek pacjenta Czułość respiratora wysiłek wyzwalania wdechu Synchronizacja dopasowanie przepływu do zapotrzebowania pacjenta Opór sztucznych dróg oddechowych (dodatkowy opór nieelastyczny) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 18
Współdziałanie pacjent - respirator Opiera się na trzech fizjologicznych zmiennych: 1. Napęd oddechowy kiedy rozpoczyna się oddech 2. Zapotrzebowanie na wentylację w celu zapewnienia zapotrzebowania metabolicznego 3. Timing cyklu oddechowego czas trwania i częstość czasu wdechu w relacji do całości cyklu Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 19
Zależność respirator - pacjent Opiera się na trzech technologicznych zmiennych: 1. Wyzwalaniu oddechu ( trigger ) kiedy respirator rozpoczyna dostarczanie gazu 2. Mechanizmie dostarczania gazu - algorytmie używanym przez respirator do wspomagania wentylacji 3. Kryteria przełączania faz oddechu kiedy respirator zaprzestaje wspomagania wdechu i pozwala na wydech Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 20
Brak synchronizacji pomiędzy napędem oddechowym a trigger em respiratora Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 21
Brak synchronizacji pomiędzy napędem oddechowym a trigger em respiratora Rozwiązanie: - Wyzwanie technologiczne bardzie czułe czujniki wyzwalające wdech - Znalezienie bardziej właściwego sygnału sterującego np. sygnału elektrycznego z przepony system NAVA (Neural-Adjusted Ventilatory Assistance) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 22
Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 23
Brak synchronizacji pomiędzy metabolicznym zapotrzebowaniem na wentylację a dostarczaniem gazu przez respirator Jaki rodzaj wentylacji jest najlepszy? VS PS Automatyczne tryby wentylacji Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 24
Timing cyklu oddechowego czas trwania wdechu Nastawienie na respiratorze szybkiego wzrostu ciśnienia powoduje szybki przepływ co może skutkować przedwczesnym zakończeniem wdechu Przeciek powietrza może skutkować nadmiernym przedłużeniem fazy wdechowej pacjent zaczyna oddychać wbrew respiratorowi niezwykle istotne w NIV Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 25
Timing cyklu oddechowego czas trwania wdechu Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 26
Timing cyklu oddechowego czas trwania wdechu Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 27
Potencjalne przyczyny powodujące zależność od wentylacji mechanicznej Układ krążenia Konsumpcja tlenu związana z oddychaniem to 5% VO2 w spoczynku i zdrowiu. W przypadkach patologicznie dużych oporów i elastancji może wzrastać do 30% VO 2 Pacjenci niewydolni krążeniowo mogą zwiększać DO 2 i VO 2 w ograniczonym zakresie Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 28
Dysfunkcja przepony związana z wentylacją mechaniczną W badaniach eksperymentalnych w ciągu kilku dni wentylacji kontrolowanej zdolność przepony do wytwarzania ujemnego ciśnienia w kl.piersiowej zmniejsza się o 40-50% Efekt ten związany jest głównie ze zmianami we włóknach mięśniowych Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 29
Trening mięśni oddechowych Zwiększa siłę mięśni oddechowych ale Brak w tej chwili jednoznacznych danych klinicznych, czy skraca to okres uzależnienia od respiratora, odłączania od wentylacji mechanicznej czy zmniejsza śmiertelność Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 30
Wytyczne ACCP,AARC,SCCM, 2001 Warunki wstępne 1. Odwrócenie przyczyny zaburzeń leżącej u podłoża niewydolności oddechowej 2. PaO 2 /FiO 2 >200, ph>7.25 3. PEEP < 8 4. Stabilność hemodynamiczna, Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 31
Wytyczne ACCP,AARC,SCCM, 2001 1. Hb >80-100g/l 2. Brak gorączki 3. GCS >12 4. Zdolność do podjęcia znaczącego wysiłku oddechowego Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 32
Wytyczne ACCP,AARC,SCCM, 2001 Zdolność do podjęcia znaczącego wysiłku oddechowego - Próby przyłóżkowe: 1. Częstość oddechu <30-38 2. Objętość oddechowa >4-6ml/Kg 3. F/Vt (RSBI Rapid shallow breathing index) po 3 min. odłączeniu: <65 Sukces, 65-105 OK, >105 Niepowodzenie 4. Wentylacja minutowa 10-15 l/min 5. NIF -20 - -30 cmh2o 6. P 0.1 >5cms/H 2 O Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 33
Wytyczne ACCP,AARC,SCCM, 2001 W rzeczywistości nie jest konieczne wykonywanie tych prób Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 34
Wytyczne ACCP,AARC,SCCM, 2001 Najbardziej efektywnym sposobem oceny gotowości pacjenta do odłączenia jest Próba samodzielnego oddechu (SBT) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 35
Próba samodzielnego oddechu Ely et al NEJM 1996;335:1864-9 149 pacjentów CPAP 5 lub rurka T z Flow By. Decyzja podjęta przez lekarza Nadzór pielęgniarski Czas odłączenia - 2 godziny (30 min Esteban et al AJRCCM 1999;159:512-518) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 36
Rezultaty Ely et al NEJM 1996;335:1864-9 75% wytrzymało 2 godziny 90% skutecznie ekstubowanych > 48 godz. 4.5 vs. 6 dni wentylacji mechanicznej. $5000 oszczędności. Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 37
Wytyczne ACCP,AARC,SCCM, 2001 przeprowadzenia SBT Czas trwania 30-120 min (najbardziej obciążające jest pierwsze 10 minut) 1. Częstość oddechu 30-35/min 2. ph>7.32, wzrost paco 2 <10mmHg 3. SaO 2 >90% 4. Stabilny krążeniowo: BP<180, >90, HR <140, >40. Wskazane jest CPAP 5cm/H 2 O i PS 7cmH 2 O Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 38
Próba udana Ekstubacja Próba jest nieudana? Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 39
Postępowanie z chorym, u którego negatywnie wypadła próba samodzielnego oddechu (SBT) Rekomendacja 5 Należy określić przyczynę niepowodzenia. Jak tylko skorygowana zostanie odwracalna przyczyna niepowodzenia, i jeżeli pacjent wciąż spełnia kryteria zawarte w punkcie 2, należy co 24 godziny przeprowadzać kolejne próby samodzielnego oddechu. (Stopień rekomendacji A) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 40
Postępowanie z chorym, u którego negatywnie wypadła próba samodzielnego oddechu (SBT) Rekomendacja 6 U chorego, u którego negatywnie wypadła próba samodzielnego oddechu (SBT) należy zastosować stabilną, nie powodującą zmęczenia, komfortową formę wspomagania oddechu (Stopień rekomendacji B) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 41
Jaką drogę wybrać? Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 42
Wszystkie bazują na zamkniętej pętli sprzężenia zwrotnego PAV dopasowuje ciśnienie w drogach oddechowych do wysiłku pacjenta ASV dopasowuje częstość i ciśnienie oddechu do mechaniki oddechowej pacjenta, lekarz ustawia pożądaną objętość minutową SC dopasowuje ciśnienie do częstości, Tv i ETCO2 ( strefa komfortu ) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 43
SIMV Podstawowa metoda wentylacji stosowana przy odłączaniu pacjenta od respiratora Konieczna jest dokładna synchronizacja z wysiłkiem oddechowym pacjenta Jej efektywność zwiększa kompensacja oporu nieelastycznego sztucznych dróg oddechowych ATC Automatic Tube Compensation Cohen JD et al. Crit Care Med. 2006 Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 44
Automatyczne tryby wentylacji - zastosowanie Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 45
Automatyczne tryby wentylacji - zastosowanie Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 46
Wentylacja nieinwazyjna w procesie odłączania? Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 47
NIV w procesie odłączania Ułatwia wcześniejszą ekstubację i skraca czas wentylacji mechanicznej oraz czas pobytu w OIT Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 48
NIV w procesie odłączania W grupie pacjentów z COPD zmniejsza: Śmiertelność, Częstość występowania VAP, Długość pobytu w OIT i szpitalu Całkowity czas wentylacji i czas wentylacji inwazyjnej Tych zalet nie wykazano w grupie pacjentów non-copd, przeciwnie, natomiast większą śmiertelność w grupie NIV wiązano z niepotrzebnym odwlekaniem decyzji o reintubacji. Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 49
PROTOKÓŁ ODŁĄCZANIA?
Wytyczne ACCP,AARC,SCCM, 2001 W Oddziałach Intensywnej Terapii należy rozpowszechnić i zastosować protokoły odzwyczajania/odłączania, które zostały stworzone dla personelu medycznego nie będącego lekarzami (Nonphysician Health-care Professional HCPs) (Stopień rekomendacji A) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 51
Protokoły odzwyczajania Ely 1996 skrócenie czasu wentylacji z 6 do 4,5 dni Koleff 1997 skrócenie czasu wentylacji z 4,3 do 2,9 dni Marelich 2000 skrócenie czasu wentylacji z 5,2 do 2,8 dni Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 52
Zalecenia stosowania protokołów odzwyczajania i SBT Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review. Severansky JE, Levy MM, Marini JJ Crit Care Med. 2004 Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Girard T, Bernard G: State-of-the-Art Review Mechanical Ventilation in ARDS. Chest 2007 Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 53
Odłączanie przez lekarzy versus odłączanie oparte na protokole Kollef et al CCM 1997;25:567 357 pacjentów w Szpitalu Uniwersyteckim 3 protokoły odłączania (stosowane również w nocy) 1. Próba CPAP 5cm przez 2 godziny (24.8%) 2. Zmniejszanie PS o 2 cm do 6 cm (44.6%) 3. SIMV redukowana o 2 oddechy/min (30.6%) Lekarze wykonywali co najmniej jeden obchód dziennie Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 54
Odłączanie przez lekarzy versus odłączanie oparte na protokole Kollef et al CCM 1997;25:567 Wynik Protokół Lekarz Czas trwania wentylacji mechanicznej przed rozpoczęciem odłączania średnio w godz. 40* 58.3 Czas trwania odłączania średnio w godz. 30* 44 Reintubacja (%) 12.8 10.7 Czas hospitalizacji (dni) 12.7 14.2 Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 55
Odłączanie przez lekarzy versus odłączanie oparte na protokole Krishnan et al AJRCCM 2004;169:673-678 Badanie prowadzono w John Hopkins Hospital 9.5 lekarzy godzinę/łóżko/dzień. 154 pacjentów odłączano wg protokołu, a 145 wg oceny lekarzy Prowadzono codzienną ocenę wskaźnika F/Vt < 105. Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 56
Odłączanie przez lekarzy versus odłączanie oparte na protokole Krishnan et al AJRCCM 2004;169:673-678 299 pacjentów F/Vt <105 Protokół (154 ) 1 godz. SV 5CPAP Sukces (%) 74.5 75.2 Czas trwania wentylacji mech. (godz.) 60 68 Śmiertelność (%) 36.4 33.1 Pobyt w OIT (godz.) 115 146 Reinubowani(%) 10.3 9 Lekarz (145) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 57
Lekarz czy protokół? Krishnan et al AJRCCM 2004;169:673-678 Zamknięty OIT, gdzie pracują lekarze wyszkoleni w intensywnej terapii Prawidłowe proporcje lekarze/pacjenci 9.5 lekarza godzinę/łóżko/dzień (14-to łóżkowy OIT) 133 godzin nadzoru lub 5.5 lekarza przez 24 godziny (3.5 Ely i 4.0 Kollef) Regularne obchody lekarskie i sprawdzanie gotowości pacjentów do odłączenia (checklist) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 58
Lekarz czy protokół? Krishnan et al AJRCCM 2004;169:673-678 Jeżeli zastosowanie protokołu skraca okres odłączania poprzez zwrócenie większej uwagi na gotowość pacjenta do odłączenie, to dobrze Może to być niepotrzebne na OIT Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 59
Lekarz czy protokół? Korzyści ze stosowania protokołów są ograniczone i ściśle zależą od doświadczenia indywidualnego OIT. Ponadto wprowadzenie protokołów odłączania wymaga co najmniej roku treningu personelu OIT, a częstość SBT 29% - Ely 1999 Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 60
Protokół Redukcja czasu wentylacji mechanicznej o 25% (9%-39%) Skrócenie czasu odłączania o 78% (31%-93%) Skrócenie pobytu w OIT o 10% (2%-19%) Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 61
Protokół Niezgodność wentylacji z protokołem ARDSNet wydłużało okres wentylacji i zwiększało ryzyko zgonu w 30 i 90 dniu Podczas, gdy niezgodność z protokołem odłączania wydłużało czas wentylacji bez wpływu na śmiertelność Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 62
Współpraca interpersonalna Stosunek liczby personelu średniego do pacjentów inny niż 1:1 skutkował: zmniejszeniem współpracy w podejmowaniu decyzji o odłączeniu, opóźniał decyzję o odłączeniu, zwiększał częstość niepowodzeń odłączenia Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 63
Podsumowanie Kiedy powinno się zacząć odłączanie? jak najwcześniej Jakie kryteria powinny decydować o zaprzestaniu mechanicznej wentylacji? obiektywne, ale dopasowane do stanu klinicznego pacjenta W każdym wypadku decydująca jest próba samodzielnego oddechu SBT Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 64
Podsumowanie Jakie są najskuteczniejsze metody odłączania? SIMV + PS? Jaka jest wartość automatycznych trybów odłączania od respiratora? Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 65
Podsumowanie Protokół czy ocena kliniczna? Protokół Niezwykle istotna jest współpraca interpersonalna na OIT (lekarz personel średni), uwarunkowana liczbą personelu średniego w stosunku do liczby pacjentów leczonych wentylacją mechaniczną idealnie 1:1 Stanisław Zieliński Kongres Wentylacji Mechanicznej 2012 66