Gdaosk, wrzesieo 2012 r. PROJEKT UTWORZENIA SIECI OŚRODKÓW DIABETOLOGICZNYCH W WOJEWÓDZTWIE POMORSKIM

Gdaosk, wrzesieo 2012 r. PROJEKT UTWORZENIA SIECI OŚRODKÓW DIABETOLOGICZNYCH W WOJEWÓDZTWIE POMORSKIM Głównym celem przedstawionego poniżej projektu jest dzięki utworzeniu sieci ośrodków diabetologicznych : 1. redukcja liczby hospitalizacji chorych z cukrzycą w województwie pomorskim o 15-20%, 2. skrócenie średniego czasu hospitalizacji o 10-15% w wyniku bardziej skutecznej terapii chorych z cukrzycą, 3.umożliwienie otwierania i odbywania specjalizacji z diabetologii odpowiedniej liczbie lekarzy w województwie pomorskim, co na początku roku z uwagi na brak łóżek diabetologicznych było prawie niemożliwe, 4. zdecydowana poprawa opieki ambulatoryjnej min. poprzez wyodrębnienie oraz merytoryczne, organizacyjne i finansowe zróżnicowanie porad ambulatoryjnych w następujących grupach chorych z cukrzycą: - kobiet ciężarnych, - osób z cukrzycą typu 1, w tym leczonych z osobistymi pompami insulinowymi, - z zespołem stopy cukrzycowej. Dokument swoim patronatem objął zarząd Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Adresy do korespondencji Hanna Zych-Cisoo Wicemarszałek Województwa Pomorskiego ulica Okopowa 21/27 80-810 Gdaosk tel. 58 32-68-508, faks 58 32-68-511, pok. 116 h.zych-cison@pomorskie.eu dr hab. med. Tomasz Zdrojewski pełnomocnik Rektora GUMed ds. ZdP Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdaoski Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7 80-211 Gdaosk tel. / faks 58 349 25 38 tz@gumed.edu.pl 1

Redaktorzy dokumentu: Tomasz Zdrojewski, Agata Ignaszewska-Wyrzykowska, Ewa Semetkowska-Jurkiewicz, Elżbieta Czerniawska-Badtke, Małgorzata Myśliwiec, Hanna Zych-Cisoo Lista ekspertów, którzy wzięli udział w pracach nad opracowaniem dokumentu (w kolejności alfabetycznej): 1. Piotr Bandosz Zakład Prewencji i Dydaktyki, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 2. Andrzej Basioski Prorektor ds. klinicznych, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 3. Elżbieta Czerniawska-Badtke (red.) Referat Lecznictwa, Departament Zdrowia, Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego 4. Maria Czubek Pomorskie Centrum Traumatologii w Gdaosku 5. Marzena Głowacz Dział Sprzedaży i Rozliczeo Usług Medycznych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdaosku 6. Agata Ignaszewska-Wyrzykowska (red.) Zakład Prewencji i Dydaktyki, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 7. Hanna Jasiel-Wojculewicz Zakład Prewencji i Dydaktyki, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 8. Tadeusz Jędrzejczyk Zastępca Dyrektora Naczelnego ds. Lecznictwa, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdaosku 9. Jerzy Karpioski Dyrektor Wydziału Zdrowia, Pomorski Urząd Wojewódzki w Gdaosku 10. Barbara Kawioska Dyrektor Pomorskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia 11. Katarzyna Kopacz Klinika Położnictwa, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdaosku 12. Anna Korzon-Burakowska Zakład Prewencji i Dydaktyki, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 13. Beata Królikowska-Kobierska Klinika Położnictwa, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 14. Ewa Książek-Bator Dyrektor Naczelny, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdaosku 15. Tomasz Lemaoczyk Szpital Specjalistyczny im. JK Łukowicza w Chojnicach 16. Bernadetta Lewicka Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku 17. Elżbieta Mówioska Wydział Zdrowia Pomorskie Centrum Zdrowia Publicznego, Pomorski Urząd Wojewódzki 18. Małgorzata Myśliwiec Oddział Diabetologii Dziecięcej, Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 19. Krzysztof Narkiewicz Zakład Nadciśnienia Tętniczego, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 20. Elżbieta Orłowska-Kunikowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 2

21. Barbara Ostojska Pomorskie Centrum Traumatologii w Gdaosku 22. Małgorzata Paszkowicz Zastępca Dyrektora Pomorskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia 23. Magdalena Poleszuk Urząd Statystyczny w Gdaosku 24. Krzysztof Preis Klinika Położnictwa, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 25. Marcin Rutkowski Zakład Prewencji i Dydaktyki, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 26. Ewa Semetkowska-Jurkiewicz (red.) Konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 27. Zdzisław Sidko Klinika Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego, Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni 28. Mirosława Skiba Poradnia Diabetologiczna, Szpital Specjalistyczny im. JK Łukowicza w Chojnicach 29. Ryszard Stus Dyrektor Naczelny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku 30. Agnieszka Szafraoska Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku 31. Małgorzata Świątkowska-Freund Klinika Położnictwa, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 32. Jolanta Wierzbicka Referat Lecznictwa, Departament Zdrowia, Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego 33. Danuta Wiśniewska-Adamczyk Przewodnicząca Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Gdaosku 34. Ewa Wodzikowska Naczelna Pielęgniarka, Szpital Specjalistyczny im. JK Łukowicza w Chojnicach 35. Bogumił Wolnik Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 36. Joanna Wójcicka Pomorskie Centrum Traumatologii w Gdaosku 37. Krzysztof Wójcikiewicz Zastępca Dyrektora ds. Medycznych, Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. z o.o. NZOZ w Malborku 38. Bogdan Wyrzykowski - Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 39. Tomasz Zdrojewski (red.) Zakład Prewencji i Dydaktyki, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdaoski Uniwersytet Medyczny 40. Hanna Zych-Cisoo (red.) Wicemarszałek Województwa Pomorskiego, Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego Recenzenci: Prof. Leszek Czupryniak - prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 3

Wstęp Cukrzyca stanowi ważny problem zdrowotny i ekonomiczny w Polsce. Na podstawie danych z ogólnopolskich programów badawczych wynika, że na cukrzycę choruje około 2,2 mln dorosłych Polaków (badania NATPOL, PolSenior, 2011, spis GUS); spośród nich prawie co trzeci jest leczony insuliną. W województwie pomorskim daje to liczbę 108 tysięcy osób powyżej 18 roku życia chorych na cukrzycę. Alarmujący jest fakt, że co czwarty pacjent spośród nich jest nieświadomy posiadania choroby. Około 26 tysięcy osób nie wie o chorobie. Dlatego farmakologiczna i niefarmakologiczna terapia będzie u nich wdrażana z dużym opóźnieniem. Będzie to skutkowad wczesnym wystąpieniem poważnych powikłao. Dodatkowo najbardziej aktualne badania epidemiologiczne wskazują, że 95,5 tysiąca dorosłych Pomorzan (niewiele mniej niż chorych na cukrzycę) ma stan przedcukrzycowy. Na podstawie nowoczesnych metod modelowania statystycznego szacuje się, że liczba osób chorych na cukrzycę w Polsce i na Pomorzu będzie z uwagi na coraz większą zapadalnośd oraz starzenie się społeczeostwa szybko wzrastad. Prognozowana liczba chorych w naszym województwie w latach 2011-2030 zmieni się z 108 tysięcy do 180-200 tysięcy. Na wykresie przedstawiono zmiany w Polsce wynikające z narastania epidemii cukrzycy i starzenia się społeczeostwa. Najnowsze prognozy wskazują, że liczba chorych zwiększy się w ciągu następnych 20 lat z 2,2 do 3,5 mln. Ryc. 1 Prognozowana zmiana liczby osób chorujących na cukrzycę w Polsce w latach 2011-2030. Epidemia cukrzycy staje się zatem jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych skutkującym znacznym zwiększeniem nakładów finansowych na opiekę ambulatoryjną i 4

szpitalną. Dlatego wymaga już teraz z jednej strony zwiększenia nakładów na prewencję, z drugiej zaś zdecydowanej poprawy organizacji opieki szpitalnej, redukcji kosztów oraz zwiększenia kadr, szczególnie lekarzy diabetologów. Opieka szpitalna w cukrzycy ocena sytuacji bieżącej W opiece szpitalnej, według aktualnych zaleceo polskich i europejskich liczba hospitalizacji zależed będzie od ilości osób z: - nowo wykrytą cukrzycą typu 1 oraz cukrzycą typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii, - ostrymi powikłaniami cukrzycy (zarówno hiper- jak i hipoglikemii) lub z zaostrzeniem przewlekłych powikłao, - brakiem efektów terapii w warunkach ambulatoryjnych lub wymagających wykonania drobnych zabiegów, - koniecznością wdrożenia intensywnej terapii z użyciem pompy insulinowej, - cukrzycą ciążową lub przedciążową, wymagających insulinoterapii. Niemożliwe jest w chwili obecnej, bez szczegółowych rejestrów oszacowanie ilości chorych wymagających hospitalizacji z wyżej wymienionych powodów. Nierzadko zdarza się, że chorzy ze świeżo wykrytą cukrzycą, bądź rozpoczynający leczenie za pomocą pompy insulinowej w ogóle nie trafiają do szpitala, co skutkuje brakiem koniecznej w pierwszym etapie choroby czy nowego sposobu terapii edukacji diabetologicznej. W dalszej perspektywie może to powodowad zwiększone ryzyko wystąpienia powikłao, w tym zagrażających życiu chorego. Jednocześnie nie sposób określid, czy wszystkie osoby z cukrzycą kierowane do szpitali rzeczywiście wymagają takiej opieki, zamiast skutecznego leczenia ambulatoryjnego (w poradniach diabetologicznych, czy w ramach KAOS). W niektórych europejskich analizach podkreśla się zbyt dużą ilośd hospitalizacji chorych z cukrzycą w Polsce, co wynika z niedoskonałości opieki ambulatoryjnej przejawiającej się np. kierowaniem do szpitala pacjentów z cukrzycą typu 2 wymagających rozpoczęcia insulinoterapii. W krajach o dobrze rozwiniętej opiece diabetologicznej inicjowanie leczenia insuliną w cukrzycy typu 2 odbywa się całkowicie w warunkach ambulatoryjnych i do tego modelu należy dążyd także w Polsce. Warto tutaj wspomnied o informacjach zawartych w opracowaniu Przeglądy gospodarcze OECD: Polska 2012, w którym zwrócono uwagę na nieefektywnośd niektórych obszarów polskiego systemu opieki zdrowotnej. Dla przykładu podano wyższą od średniej w paostwach OECD (Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju, Organization for Economic Cooperation and Development) liczbę przyjęd do szpitala z powodu cukrzycy, w przypadku której dostępne są sposoby leczenia pozwalające uniknąd kosztownych hospitalizacji, jak wspomniano to wyżej. 5

W województwie pomorskim dzięki danym z Narodowego Funduszu Zdrowia oszacowano ilośd hospitalizacji w latach 2009-2011. Liczba osób hospitalizowanych z powodu cukrzycy tylko na oddziałach chorób wewnętrznych, gdzie rozpoznanie główne stanowiła cukrzyca, wyniosła średnio 2524 na rok, co stanowiło 4,9% wszystkich chorych hospitalizowanych na oddziałach internistycznych. Dodatkowo chorzy na cukrzycę stanowili istotny odsetek osób hospitalizowanych w tych oddziałach z powodu innych przyczyn (ponad 11%), a także z uwagi na częste powikłania cukrzycy byli pacjentami oddziałów szpitalnych kardiologicznych, nefrologicznych, neurologicznych, chirurgicznych i dermatologicznych, stanowiąc odsetek od 3 do 12% wszystkich chorych. Zgodnie z zarządzeniem Prezesa NFZ możliwe jest leczenie cukrzycy i większości jej powikłao zarówno na oddziałach diabetologicznych, jak i oddziałach chorób wewnętrznych. Dodatkowo powikłania wymagające innej opieki specjalistycznej (polineuropatia, udary mózgu, zawały serca, retinopatia, nefropatia, zespół stopy cukrzycowej) mogą byd leczone na oddziałach neurologicznych, kardiologicznych, okulistycznych, nefrologicznych i chirurgicznych. W województwie pomorskim obecnie funkcjonuje jeden oddział internistyczny z pododdziałem diabetologicznym (Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdaosku), którego tegoroczny kontrakt na diabetologię pozwolił na leczenie jedynie 110 pacjentów i zakooczył się w na przełomie maja i czerwca br. Dla porównania w latach ubiegłych (2010-2011) leczono w Klinice 185 osób rocznie z powodu cukrzycy. Oznacza to, że jedynie 7,5% spośród wszystkich pacjentów 6

wymagających hospitalizacji z cukrzycą trafiło do wyspecjalizowanego ośrodka, a wobec znacznego zmniejszenia wydatków na diabetologię w tym roku liczba ta spadła nawet do 4%. Pozostali pacjenci trafiają do oddziałów internistycznych, gdzie często nie ma możliwości przeprowadzenia specjalistycznych konsultacji, leczenia i edukacji przez zespół wykwalifikowanych lekarzy, pielęgniarek, dietetyków, psychologów posiadających wiedzę i doświadczenie w zakresie diabetologii. Z drugiej strony pacjenci kierowani są do szpitali bez wcześniejszej weryfikacji przez specjalistę diabetologa, dotyczącej konieczności leczenia w warunkach szpitalnych, gdy wystarczająco skutecznie mogliby zostad leczeni w odpowiednich poradniach specjalistycznych. Warto podkreślid również jak duży odsetek chorych na cukrzycę trafia do innych oddziałów specjalistycznych z powodu powikłao cukrzycy. W województwie pomorskim ich liczba hospitalizacji na oddziałach neurologicznych, kardiologicznych, nefrologicznych, chirurgicznych osób, ze współistniejącym rozpoznaniem cukrzycy wynosi rocznie ponad 5000. Z pewnością liczbę tę można byłoby istotnie zmniejszyd dzięki skuteczniejszemu leczeniu cukrzycy w warunkach ambulatoryjnych oraz w sieci oddziałów diabetologicznych. Wszystkie te dane jednoznacznie wskazują na potrzebę utworzenia sieci specjalistycznych oddziałów diabetologicznych w województwie pomorskim z referencyjnymi centrami ambulatoryjnymi. Spowoduje to redukcję o 15-20% liczby hospitalizacji spowodowanych cukrzycą oraz bardziej skuteczne leczenie chorych, skrócenie o 10-15% hospitalizacji, a jednocześnie zdecydowaną poprawę jakości opieki nad chorymi w opiece ambulatoryjnej oraz zmniejszenie ilości ostrych i przewlekłych powikłao w przebiegu cukrzycy. 7

Projekt utworzenia sieci szpitalnych oddziałów diabetologicznych dla osób dorosłych w województwie pomorskim 1. Lokalizacja Poprawę jakości leczenia cukrzycy i jej powikłao umożliwiłoby utworzenie sieci oddziałów diabetologicznych (lub pododdziałów diabetologicznych w ramach istniejących już oddziałów internistycznych) w całym województwie. Sied taka miałaby obejmowad kilka szpitali rozproszonych na terenie województwa tak, by optymalnie umożliwid szybkie dotarcie do ośrodka z każdego miejsca w województwie. Proponuje się utworzenie oddziałów diabetologicznych w 4 miastach: Gdaosku, Chojnicach, Malborku i Słupsku. Ostateczny wybór ośrodków nastąpi zgodnie z procedurami konkursowymi NFZ. Ryc. 2. Proponowany rozkład sieci oddziałów diabetologicznych w województwie pomorskim. Sugerując się średnią liczbą osób hospitalizowanych tylko na oddziałach internistycznych z powodu cukrzycy oszacowano minimalną liczbę hospitalizacji z powodu cukrzycy na 2500. Zakłada się, że nieduża częśd pacjentów z cukrzycą nadal trafiad będzie do najbliższych oddziałów ratunkowych, a potem do oddziałów chorób wewnętrznych. Pozostała grupa pacjentów wstępnie kierowana do szpitala, poddana zostanie weryfikacji zgłoszenia przez specjalistę diabetologa i na tej podstawie kwalifikowana do opieki szpitalnej bądź ambulatoryjnej. Z czasem dzięki poprawie skuteczności leczenia zakłada się zmniejszenie liczby hospitalizacji 8

osób z cukrzycą na innych oddziałach specjalistycznych. W związku z tym globalna liczba hospitalizacji z powodu cukrzycy zmniejszy się. Szacuje się, że minimalna ich liczba na specjalistycznych oddziałach diabetologicznych wynosid będzie około 2000 rocznie. Z obserwacji własnych wynika, że jedno łóżko o profilu diabetologicznym rocznie może służyd 50 chorym. Przy zakładanej minimalnej liczbie 2000 hospitalizacji z powodu cukrzycy w województwie pomorskim konieczne będzie stworzenie 40 łóżek w sieci 4 szpitali, w następującym rozkładzie: - 12-16 łóżek w Gdaosku - 8-10 łóżek w Chojnicach - 8-10 łóżek w Malborku - 8-10 łóżek w Słupsku. Największą liczbę hospitalizacji planuje się w Gdaosku, wobec najliczniejszej populacji Trójmiasta w skali województwa. Początkowo zakłada się zakontraktowanie łóżek diabetologicznych jedynie w UCK. Przyszłościowo, w przypadku stwierdzenia potrzeby większej liczby hospitalizacji z powodu cukrzycy na terenie Trójmiasta warto rozważyd włączenie jeszcze jednego z dużych gdaoskich szpitali do sieci. Określona liczba łóżek w UCK w Gdaosku spełniad ma jeszcze jedną istotną rolę szkoleniową dla pomorskiej diabetologii. Zgodnie z wymogami akredytacyjnymi dla odbywania specjalizacji z diabetologii konieczne jest zapewnienie 4 łóżek na 1 miejsce specjalizacyjne. Oznacza to, że przy 16 łóżkach możliwe jest realizowanie programu specjalizacyjnego dla 4 przyszłych diabetologów. Warto podkreślid, że liczba osób posiadających specjalizację z diabetologii w województwie pomorskim wynosi obecnie około 50. Dla zapewnienia optymalnej opieki ambulatoryjnej i szpitalnej diabetologicznej ich ilośd powinna się zwiększyd przynajmniej o połowę. Nierzadko jednak z powodu braku miejsc szkoleniowych lekarze zainteresowani tą specjalizacją migrują do innych województw, zasilając tamtą kadrę medyczną. 2. Organizacja oddziałów szpitalnych Postuluje się tworzenie oddziałów diabetologicznych zgodnie z aktualnymi zaleceniami polskimi i europejskimi, a także zgodnie z wymogami NFZ. Zgodnie z zaleceniami organizacyjnie oddział powinien zapewnid: - opiekę personelu lekarskiego, w tym dwóch specjalistów diabetologów w pełnym wymiarze godzin, - opiekę personelu pielęgniarskiego, w tym dwie pielęgniarki na stanowisku edukatora ds. cukrzycy, których zakres obowiązków jest ograniczony do edukacji i opieki nad chorymi na cukrzycę, - dietetyka i psychologa posiadającego zakres obowiązków ograniczony tylko do opieki diabetologicznej, - dostęp do konsultacji specjalistycznych, 9

- dostęp do badao diagnostycznych zgodny z aktualnymi zaleceniami klinicznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Na każde 16 20 łóżek diabetologicznych dla osób dorosłych zaleca się następujący skład zespołu: 2 3 lekarzy, 2 pielęgniarki na stanowisku edukatora ds. cukrzycy, dietetyk oraz psycholog i pracownik socjalny. Należy podkreślid, że istotnym wyposażeniem dla oddziału diabetologicznego oprócz typowego wyposażenia dla oddziałów chorób wewnętrznych powinno byd co najmniej 1 stanowisko intensywnego nadzoru metabolicznego na każde 8-10 łóżek diabetologicznych oraz sala edukacyjna. 3. Potrzeby finansowe Zgodnie z obecnymi zarządzeniami Prezesa NFZ na oddziale diabetologicznym przeznaczonym dla osób dorosłych zakontraktowanych jest obecnie 9 procedur w postaci grup JGP o różnej wartości punktowej i finansowej hospitalizacji w zależności od przyczyny i trybu przyjęcia (od 27 do 86 punktów). Kod JGP Nazwa grupy Wartośd punktowa - hospitalizacja pilna Wartośd punktowa - hospitalizacja planowa A31 Choroby nerwów obwodowych 30 29 K26 Zaburzenia wodno-elektrolitowe 28 27 K27 Zaburzenia odżywienia 50 48 K28 Wrodzone wady metaboliczne 86 82 K36 Cukrzyca ze stanami hipoglikemicznymi 42 40 K37 Cukrzyca ze stanami hiperglikemicznymi 48 46 K38 Cukrzyca i stany hiperglikemiczne innego pochodzenia 44 42 K39 Stopa cukrzycowa 83 83 L84 Inne choroby nerek 61 61 Zakładając równy rozkład częstości poszczególnych grup JGP (chod jest to założenie błędne) średnia arytmetyczna jednej hospitalizacji wyniosłaby 51 punktów, co dałoby wartośd około 2650 złotych (przy wartości punktu równej tej, która kontaktowana jest dla chorób wewnętrznych, czyli 52 złote/punkt). Jednak z obserwacji prowadzonych w UCK, częstośd kwalifikowania do poszczególnych grup JGP waha się od 0% (grupa K28) do 52% (w grupie K38), wobec czego realna średnia wartośd zwrotu NFZ za hospitalizację w bieżącym roku wyniosła 53,5 pkt, czyli około 2800 złotych. 10

Odrębnym bardzo istotnym zagadnieniem jest istotnie niedoszacowana wartośd punktu w przypadku hospitalizacji diabetologicznych, zwłaszcza w zespole stopy cukrzycowej. Przykładem mogą byd pobyty w Klinice Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii w Gdaosku pacjentów, u których na leki, badania dodatkowe i procedury medyczne (nie wliczając kosztów osobowych, wyżywienia itp.) wydano po ok. 40.000 złotych, czyli 10-krotnie więcej niż wg zasad rozliczania NFZ. Niemniej przy planowanych minimum 2000 hospitalizacjach na rok dla całego województwa konieczne byłoby przeznaczenie przynajmniej 5.600.000 złotych rocznie na potrzeby czterech oddziałów/pododdziałów diabetologicznych. W proponowanym podziale łóżek diabetologicznych w województwie, dałoby to potrzebę następującego podziału środków dla realizacji kontraktu: - Gdaosk, UCK 1 700 000 złotych - szpitale w Malborku, Słupsku i Chojnicach średnio po 1 300 000 złotych. Należy podkreślid, że utworzenie szpitalnej sieci oddziałów diabetologicznych nie wiąże się z koniecznością przeznaczenia ze strony NFZ dodatkowych środków finansowych. Proponuje się przeniesienie środków na diabetologię w większości z dotychczasowego finansowania chorób wewnętrznych, uzupełniając resztę z innych oddziałów specjalistycznych, na których można będzie uniknąd hospitalizacji dzięki zmniejszeniu powikłao cukrzycy. Docelowo kierunkiem działao w opiece diabetologicznej będzie zmiana proporcji między skuteczną opieką ambulatoryjną i konieczną tylko w określonych sytuacjach opieką szpitalną, tak aby zmienid niekorzystne wskaźniki w porównaniu do innych paostw OECD. Opieka ambulatoryjna w cukrzycy W roku 2010 roku w województwie pomorskim wykonano około 120 000 porad cukrzycowych. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego do opieki specjalistycznej powinni byd kierowani: - wszyscy chorzy leczeni insuliną oraz z powikłaniami - 2 do 3 x w roku, w tym chorzy z cukrzycą typu 1, u których wskazana jest regularna kontrola raz na 2 miesiące. Szacuje się, że chorych z cukrzycą typu 1 w województwie pomorskim jest około 7 tysięcy, zaś leczonych insuliną 30 tysięcy. - każdy chory z rozpoznaną cukrzycą - 1 x w roku. Dodatkowo każdy z tych chorych powinien mied szybki dostęp do poradni mogących ocenid i leczyd ewentualne powikłania cukrzycy lub szczególne postacie cukrzycy, jak np. cukrzycę ciążową. 11

Kompleksową opiekę ambulatoryjną w założeniach miał spełniad AOS, jednak przy obecnych warunkach finansowych taki sposób leczenia nie jest opłacalny dla zakładów opieki medycznej - wymagane byłoby zwiększenie stawki kapitacyjnej przynajmniej do 65 złotych. Inną metodą zwiększenia skuteczności opieki nad chorym z cukrzycą byłoby rozszerzenie zakresu katalogu usług poprzez oddzielne kontraktowanie w strukturach poradni diabetologicznej: - poradni okulistycznej (leczenia retinopatii cukrzycowej) - poradni dla kobiet ciężarnych - poradni leczenia osobistymi pompami insulinowymi chorych z cukrzycą typu 1 - poradni stopy cukrzycowej. Poradnia cukrzycy typu 1, w tym pompowa Szacuje się, że na świecie na cukrzycę typu 1 choruje ponad 215.000 dzieci. Warto podkreślid, że ilośd dzieci chorych na cukrzycę w ciągu ostatnich 25 lat podwoiła się, a prognozuje się, że w ciągu następnych 20 lat ulegnie dalszemu podwojeniu. W województwie pomorskim już teraz jest ponad 1000 dzieci z cukrzycą typu 1. Każdego roku około 100 pacjentów po ukooczeniu 18. roku życia jest przekazywana do poradni dla dorosłych. Większośd z tej grupy jest leczona przy pomocy osobistych pomp insulinowych. Przejście z poradni pediatrycznej do poradni dla dorosłych wiąże się z licznymi dodatkowymi problemami związanymi z przejściowym etapem rozwoju pomiędzy dzieciostwem a dorosłością. Proces ten wiąże się z: - koniecznością stopniowego brania odpowiedzialności przez młodych dorosłych za samodzielną kontrolę własnej choroby - stopniowym wycofywaniem się z całkowitej opieki diabetologicznej rodziców nad swoim dzieckiem W okresie dojrzewania dochodzi do pogorszenia się kontroli glikemii z powodu: 1. Nieregularnego spożywanie posiłków i nieregularnej aktywności fizycznej 2. Niedostatecznego stosowania się do schematów leczenia 3. Ryzykownych zachowao (alkohol, narkotyki, palenie papierosów, zachowania seksualne), 4. Zaburzeo odżywiania (pomijanie dawek insuliny w celu zmniejszenia masy ciała, bulimia, anoreksja) 5. Zmian hormonalnych związanych z dojrzewaniem płciowym (insulinoopornośd) Obecnie obserwuje się pogorszenie wyników leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1 wraz z przejściem z poradni diabetologicznych pediatrycznych do nieprzygotowanych poradni internistycznych i diabetologicznych. W czasie przejścia częśd pacjentów wypada ze specjalistycznej opieki medycznej pozostając tylko pod opieką lekarza rodzinnego, bądź zmniejsza się częstośd wizyt w poradniach diabetologicznych. Często następuje zmiana metody insulinoterapii np. z terapii pompowej na penową, także z zastosowaniem 12

mieszanek insulinowych. Należy zwrócid również uwagę na zmianę finansowania świadczeo zdrowotnych w momencie ukooczenia 18. roku życia, co może powodowad brak ubezpieczenia zdrowotnego niektórych chorych z cukrzycą. Skutkiem pogorszenia wyników leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1 wraz z przejściem z poradni diabetologicznych pediatrycznych do poradni internistycznych jest zwiększenie częstości ostrych powikłao, w tym hipoglikemii i kwasicy ketonowej i związaną z tym koniecznością hospitalizacji, a więc wzrostu również kosztów leczenia. Dodatkowo wzrasta częstośd rozwoju późnych powikłao choroby, w postaci nefropatii i retinopatii cukrzycowej, a więc również wzrost kosztów leczenia tych powikłao, jak i przyznania świadczeo rentowych. Przede wszystkim przejście do systemu ochrony zdrowia dla osób dorosłych nie powinno nieśd za sobą nagłego nieoczekiwanego przeniesienia, lecz powinien to byd zorganizowany proces przygotowania i adaptacji. Rozwiązania dotyczące przeniesienia pacjenta chorego na cukrzycę z systemu opieki pediatryczno-diabetologicznej do systemu opieki diabetologicznej dla dorosłych: 1. Lokalizacja Konieczne jest wytypowanie poradni diabetologicznych zdolnych do zapewnienia profesjonalnej, specjalistycznej opieki młodym dorosłym chorych na cukrzycę typu 1, a w szczególności stworzenie poradni zajmującej się wyłącznie leczeniem chorych przy pomocy osobistych pomp insulinowych. Proponuje się stworzenie początkowo 2 poradni w województwie pomorskim na terenie Regionalnego Centrum Diabetologii UCK w Gdaosku oraz w Chojnicach. 2. Kwalifikacje zespołu terapeutycznego - lekarz diabetolog doświadczony w zakresie leczenia nowoczesna metodą leczenia intensywnej insulinoterapii, szczególnie przy pomocy osobistych pomp insulinowych - pielęgniarka edukacyjna posiadająca stanowisko edukatora ds. cukrzycy oraz kwalifikacje w zakresie leczenia osobistymi pompami insulinowymi (trener pompowy) - dietetyk posiadający odpowiednie kwalifikacje w zakresie żywienia chorych na cukrzycę - psycholog mający doświadczenie w pracy z chorobą przewlekłą 3. Wyposażenie poradni w specjalistyczny sprzęt zgodnie z zaleceniami klinicznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, w tym m.in.: - sprzęt komputerowy posiadający oprogramowanie do odczytywania danych z glukometrów i pomp insulinowych oraz z systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGMS) - ciągły monitoring glikemii - ABPM ciągły ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego 4. Proponowane zmiany w kontraktowaniu 13

- oddzielne kontraktowanie poradni pompowej - zmiana zasad finansowania porad pompowych z uwagi na znacznie dłuższy czas trwania wizyty (ok. 40-45 minut) oraz koniecznośd jej realizacji wyłącznie przez wysoko wykwalifikowany zespół - koniecznośd zapewnienia częstszych wizyt kontrolnych dla tej grupy chorych w celu uzyskania jak najlepszych wyników leczenia - koniecznośd zapewnienia możliwości konsultacji zarówno w poradni jak i telefonicznych w okresie całej doby. Poradnia okulistyczna Cukrzycowa choroba oczu dotyczy najczęściej uszkodzenia siatkówki tzw. retinopatii cukrzycowej, która zagraża utratą wzroku. Z innych powikłao stwierdza się zadmę cukrzycową, jaskrę wtórną i neuropatię. W retinopatii cukrzycowej, szczególnie proliferacyjnej dochodzi do nowotworzenia naczyo siatkówki i utraty wzroku. Bardzo niebezpieczna jest też makulopatia cukrzycowa. W celu prewencji tego groźnego powikłania cukrzycy, każda osoba z cukrzycą powinna 1 raz w roku byd konsultowana przez okulistę. Badanie powinno też dotyczyd oceny dna oczu, a w razie wskazao okulistycznych konieczne jest wykonanie fotografii siatkówki i/lub wykonanie angiografii fluoresceinowej a także innych badao obrazowych oczu. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami PTD badania okulistyczne u chorych na cukrzycę należy wykonad: - bez retinopatii - 1 raz w roku, - w retinopatii przedproliferacyjnej co 3 miesiące, - w retinopatii proliferacyjnej konieczne zabiegi fotokoagulacji i kontrola zależna od wskazao okulisty, - u kobiet ciężarnych 1 x w miesiącu, - u osób z niewyrównaną cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym - co 3-4 miesiące. Metodą leczenia retinopatii cukrzycowej jest fotokoagulacja laserowa siatkówki, a w przypadku wylewów do ciałka szklistego witrektomia. W przypadkach obrzęku plamki uzupełnieniem terapii laserowej jest podawanie iniekcji leków do gałki ocznej w ośrodkach referencyjnych okulistycznych. Obecnie w województwie pomorskim obserwuje się bardzo utrudniony dostęp do okulisty, kolejki na wizyty okulistyczne są długie. Wskazane jest zatem reaktywowanie Poradni Retinopatii Cukrzycowej w Regionalnym Centrum Diabetologii UCK. Poza umożliwieniem wykonywania takich świadczeo w ramach NFZ potrzebny jest dodatkowo zakup nowego sprzętu: - angiografu cyfrowego do angiografii fluoresceinowej - lasera argonowego do fotokoagulacji siatkówki - oraz odnowienia drobnego sprzętu i wyposażenia. 14

W poradni okulistycznej powinno byd zatrudnionych co najmniej 2 lekarzy okulistów specjalizujących się w leczeniu powikłao ocznych oraz 2 pielęgniarki. W miastach powiatowych, a szczególnie w Chojnicach, Malborku, Słupsku, Kościerzynie należy wykorzystad sprzęt na oddziałach okulistycznych szpitali i poradni okulistycznych przyszpitalnych do leczenia powikłao u chorych z cukrzycą. Poradnia dla ciężarnych W chwili obecnej katalog NFZ nie przewiduje odrębnego finansowania poradni dla ciężarnych z cukrzycą. Pozostają one pod opieką poradni diabetologicznej (w przypadku cukrzycy typu 1 lub cukrzycy rozpoznanej przed ciążą) lub poradni położniczej (w przypadku istnienia cukrzycy ciążowej). Szczególnym problemem jest realizacja porad dla ciężarnych z cukrzycą ciążową, która odbywa się w ramach Poradni Patologii Ciąży Szpitala przy ul. Klinicznej. Pacjentki przybywające na wizytę, mają możliwośd kontaktu jedynie z lekarzem ginekologiempołożnikiem, ale nie z diabetologiem. Obecny system, po pierwsze, nie przewiduje wyodrębnienia osobnych środków finansowych niezbędnych do opieki nad ciężarną z cukrzycą (w tym pokrycie szeregu koniecznych badao dodatkowych, a nieobjętych refundacją). Po drugie - nie ułatwia pacjentowi przybywającemu często z daleka kontaktu z koniecznymi specjalistami jednocześnie (tzn. położnikiem i diabetologiem). Proponuje się wyodrębnienie w ramach struktur Poradni Położniczej - Poradni dla kobiet z cukrzycą ciążową, prowadzonej przez lekarza położnika. Jej celem byłaby opieka nad ciężarną z cukrzycą ciążową, w której na podstawie skierowao od lekarzy ginekologów przyjmowane byłyby pacjentki z cukrzycą. Jednocześnie priorytetem byłaby koordynacja wizyt w poradni kobiet z cukrzycą ciążową w wizytami w poradni diabetologicznej, tak aby pacjentka przybywająca do Gdaoska na wizytę mogła mied wykonane dwie porady specjalistyczne w jednym dniu. Ośrodkiem, którego zadaniem byłaby koordynacja takich wizyt powinno byd Regionalne Centrum Diabetologii UCK, jako ośrodek nadrzędny. Jednocześnie równie istotny byłby kontakt ośrodka położniczego z Kliniką Diabetologii Dziecięcej, dzięki któremu możliwa byłaby transmisja informacji dotyczących rodzin z ryzykiem wystąpienia choroby, dla których podejmowane byłyby decyzje odnośnie dalszej diagnostyki genetycznej. Plan zmian dla ciężarnych z cukrzycą ciążową: - Utworzenie konsultacyjnej placówki położniczej w ramach UCK przy szpitalu na ul. Klinicznej 1-A (refundacja porad specjalistycznych), ze względu na możliwośd uzyskania natychmiastowej pomocy położniczej w sytuacji zagrożenia dla płodu (dla wszystkich ośrodków diabetologicznych w woj. pomorskim). W stanach znacznie niewyrównanej glikemii lub wprowadzania intensywnej insulinoterapii możliwośd diagnostyki i leczenia w ramach hospitalizacji na Oddziale Patologii Ciąży Kliniki Położnictwa. 15

- Stworzenie ambulatoryjnego programu diagnostyki prenatalnej I i II trymetru ciąży dla ciężarnych z cukrzycą przedciążową (typ 1,2): * w I trymestrze refundacja badao diagnostyki prenatalnej: test podwójny (PAPP-A), ultrasonografia genetyczna, ocena kariotypu płodu w wybranych przypadkach; * w II trymestrze refundacja badania ultrasonograficznego z oceną serca płodu (ECHO serca płodu) z oceną kariotypu płodu w wybranych przypadkach; * na wszystkich etapach ciąży refundacja oceny ponadstandardowych w opiece nad ciężarną parametrów laboratoryjnych (OGTT - test 75 g glukozy, HbA1c, GAD, C-peptyd, badanie ogólne moczu). - Możliwośd współpracy z położną edukatorem w cukrzycy, rejestracja. - Nieograniczony limit porad udzielanych ciężarnej z cukrzycą. Poradnia stopy cukrzycowej W chwili obecnej nie można określid ilu pacjentów w województwie dotyczy zespół stopy cukrzycowej. Konieczne byłoby stworzenie wojewódzkiego rejestru stopy cukrzycowej. Najprostszą i najskuteczniejszą metodą byłoby nawiązanie współpracy z poradniami diabetologicznymi, chirurgicznymi i dermatologicznymi by współpracy z personelem pielęgniarskim wykonad systematyczny przegląd dokumentacji medycznej tych poradni. Pomimo braku dokładnych danych epidemiologicznych szacuje się, że zespół stopy cukrzycowej w województwie pomorskim może dotyczyd od 10 do 15 tysięcy pacjentów taka liczba chorych wymaga specjalistycznej opieki. Dotychczas na terenie województwa pomorskiego funkcjonują tylko dwa gabinety stopy cukrzycowej - działające przy Klinice Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii UCK oraz przy Pomorskim Centrum Traumatologii w Gdaosku, co oznacza, że chorzy są zmuszeni dojeżdżad nawet ponad sto kilometrów. Powoduje to, że wielu pacjentów nie jest w stanie stawiad się na niezbędne wizyty kontrolne z odpowiednią częstością - zarówno ze względów organizacyjnych jak i finansowych. Oznacza to również, że nie mogą oni byd właściwie leczeni. Podstawę terapii stanowi bowiem regularny nadzór medyczny nad raną i bezwzględne odciążenie chorej kooczyny - pacjentom nie wolno chodzid; długie podróże stanowią zaprzeczenie podstawowych zasad terapii. Personel poradni w Gdaosku poradni nie jest w stanie zapewnid właściwej opieki wszystkim chorym w województwie z zespołem stopy cukrzycowej. Bezwzględnie konieczne jest stworzenie kilku nowych ośrodków. Najlepiej, aby były one zlokalizowane przy szpitalach proponowanej sieci oddziałów diabetologicznych mających zaplecze diagnostyczne (radiologia, laboratorium, pracownia mikrobiologiczna) mogących w razie potrzeby hospitalizowad tych pacjentów na oddziałach chorób wewnętrznych lub chirurgicznych. Należy jednak podkreślid, że właściwie sprawowana opieka ambulatoryjna w większości pozwala uniknąd kosztownych hospitalizacji. 16

Projekt zmian dotyczący gabinetów stopy cukrzycowej Bezwzględnie konieczne jest stworzenie kilku nowych gabinetów stopy cukrzycowej w naszym województwie. Najlepiej, aby były one zlokalizowane przy szpitalach mających zaplecze diagnostyczne (radiologia, laboratorium, pracownia mikrobiologiczna) mogących w razie potrzeby hospitalizowad tych pacjentów na oddziałach chorób wewnętrznych lub chirurgicznych. Gabinety stopy cukrzycowej mogą również funkcjonowad przy Poradniach Diabetologicznych mających dostęp do ww. zaplecza. 1. Lokalizacja Proponowane lokalizacje to: - Gdaosk (UCK) jako ośrodek referencyjny - Gdaosk (PCT), Słupsk, Chojnice, Malbork ośrodki mające zaplecze diagnostyczne (radiologia, laboratorium, pracownia mikrobiologiczna, USG dopplerowskie) i możliwośd korzystania z bazy łóżkowej na oddziałach chorób wewnętrznych i chirurgicznych w razie zapotrzebowania. Słupsk i Chojnice dysponują już częściowo przeszkolonym personelem, w Słupsku powstaje również ośrodek chirurgii naczyniowej z chirurgiem z dużym doświadczeniem w rewaskularyzacji kooczyn dolnych u pacjentów z cukrzycą. 2. Wyposażenie gabinetów - sprzęt do badania neuropatii (kamerton, monofilament, tip-therm, młotek neurologiczny) - podstawowe narzędzia chirurgiczne do opracowywania ran (jak w gabinecie zabiegowym) - aparat fotograficzny dla prowadzenia dokumentacji fotograficznej procesu gojenia rany oraz w celu ew. konsultacji z ośrodkiem referencyjnym - wskazane - Mini-doppler (koszt ok. 1000 zł) do oceny ukrwienia 3. Personel gabinetów - jeden/dwóch specjalistów z dziedziny chirurgii - jako konsultanci - diabetolog - koordynator działao i osoba sprawująca bezpośredni nadzór nad chorymi leczonymi w gabinecie (obecny zawsze w godzinach funkcjonowania gabinetu) - dwie pielęgniarki mające przeszkolenie w dziedzinie cukrzycy i leczenia ran Niezwykle istotne jest wdrożenie do systemu opieki nad pacjentami z zespołem stopy cukrzycowej pielęgniarek środowiskowych, które będą mogły odwiedzad chorych w domu, sprawowad opiekę nad raną, zmieniad opatrunki, oceniad postęp gojenia lub koniecznośd wizyty chorego w gabinecie stopy cukrzycowej. Za tę działalnośd pielęgniarki powinny otrzymywad dodatkowe wynagrodzenie związane z większą częstością takich wizyt. Należy jednak podkreślid, że w związku ze specyfiką zasad leczenia ran u chorych na cukrzycę pielęgniarki wyznaczone do takich działao powinny przejśd odpowiednie przeszkolenie (miejscem takiego szkolenia połączonego z zajęciami praktycznymi powinien byd gabinet stopy cukrzycowej w Gdaosku). W przyszłości warto byłoby rozważyd zaangażowanie, jak 17

i dofinansowanie również pozostałych pielęgniarek w opiekę nad osobami z zespołem stopy cukrzycowej. Leczenie hiperbaryczne w zespole stopy cukrzycowej W leczeniu zespołu stopy cukrzycowej warto wspomnied o Klinice Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego. Obecnie wszystkie kierowane przypadki stopy cukrzycowej są leczone na bieżąco. Wysokośd kontraktu na terapię hiperbaryczną jak również ilośd pokrywa bieżące zapotrzebowanie. Wszystkie nadwykonania były dotychczas finansowane przez NFZ. Wydaje się, że zaplecze medyczne zarówno sprzęt medyczny (komory hiperbaryczne) oraz personel medyczny pozwala na zwiększenie ilości wykonywanych świadczeo. Niemniej brak wiarygodnych danych dotyczących epidemiologii stopy cukrzycowe w regionie rodzi trudności w określeniu zapotrzebowania na świadczenia hiperbaryczne w tej grupie pacjentów. Dodatkowym ograniczeniem powstrzymującym lekarzy opieki ambulatoryjnej i szpitalnej przed kierowaniem osób z zespołem stopy cukrzycowej na leczenie hiperbaryczne może byd koszt transportu pacjenta z ośrodka szpitalnego/domu, który pokrywad musi zakład opieki zdrowotnej kierujący na takie leczenie (przy typowym leczeniu obejmującym 30 sesji konieczne jest opłacenie codziennego przewóz osoby chorej do i z Kliniki często z odległej o nawet 100 km miejscowości). Propozycja zmian: 1. Zebranie wiarygodnych danych epidemiologicznych dotyczących zespołu stopy cukrzycowej i na tej podstawie określenie rzeczywistego zapotrzebowania na świadczenie z zakresu terapii hiperbarycznej. 2. Poprawa dostępności dla pacjentów z regionu poprzez wprowadzenie transportu pacjentów do ośrodka. Można wykorzystad model transportu podobny jak w stacjach dializ. 3. Rozważenie możliwości powstania oddziału stopy cukrzycowej z wykorzystaniem specjalistów z zakresu diabetologii, chirurgii, medycyny hiperbarycznej, rehabilitacji itp. Podsumowując problem kontraktowania zespołu stopy cukrzycowej, proponowane zmiany finansowania to: - oddzielne kontraktowanie świadczeo dla gabinetów stopy cukrzycowej lub preferencyjne kontraktowanie poradni posiadających takie gabinety, - zwiększenie wyceny za założenie opatrunku na stopę cukrzycową do 2 punktów, - możliwośd połączenia porady zabiegowej z Z 25 93.57, - możliwośd zwiększenia wyceny porady związanej z zaopatrzeniem kilku ran na dwóch kooczynach, - poszerzenie katalogu świadczeo o edukację i profilaktykę stopy cukrzycowej oraz konsultację chirurgiczną, - zakontraktowanie chirurga do gabinetu (np. w systemie konsultacyjnym), 18

- zwiększenie możliwości wykorzystywania procedur hiperbarycznych w leczeniu stopy cukrzycowej, poprzez poprawę dostępu i zmniejszenie kosztów transportu z miejsca zamieszkania pacjenta do ośrodka medycyny hiperbarycznej. Piśmiennictwo: 1. Januszkiewicz-Caulier J., Mossakowska M., Zdrojewski T. i wsp. Cukrzyca i jej powikłania w podeszłym wieku. W: Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Pod red. M. Mossakowskiej, A. Więcka, P. Błędowskiego. Wydawnictwo Termedia. Poznao 2012, s. 169-180. 2. Występowanie cukrzycy w Polsce wyniki badania Natpol 2011. XI Gdaoskie Dni Cukrzycy i Nadciśnienia Tętniczego. Gdaosk, 12 maja 2012 (materiały zjazdowe). 3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2012. Diabetologia kliniczna 2012, tom 1, supl. A, s. A1-A52. 4. ADA Clinical Practice Recommendations 2012. Diabetes Care 2012, 35 (supl. 1), s. 1-113. 5. Usprawnienie systemu opieki zdrowotnej. W: Przeglądy gospodarcze OECD: Polska 2012, s. 51-92. 6. Zarządzenie Nr 72/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 października 2011r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne. Załączniki: 1. Spis spotkao Grupy Roboczej ds. Diabetologii i osób współpracujących w roku 2012 19