P O L I T E C H N I K A K R A K O W S K A W y d z i a ł M e c h a n i c z n y KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE) ROK AKAD. 2008/2009 - KWESTIONARIUSZ OSOBOWY - 1. imię (imiona) i nazwisko... a) nazwisko rodowe b) imiona rodziców.. c) nazwisko rodowe matki... 2. data urodzenia... miejsce urodzenia... 3. obywatelstwo... 4. numer ewidencyjny PESEL... 5. numer identyfikacji podatkowej NIP... a) Urząd Skarbowy. (dokładny adres) b) Oddział NFZ... 6. miejsce zameldowania... (dokładny adres) 7. wykształcenie.... (nazwa szkoły i rok jej ukończenia). (zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy naukowy) 8. wykształcenie uzupełniające... (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania) 9. przebieg dotychczasowego zatrudnienia... (wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy) 10. uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)... 11. stan rodzinny.... (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci) 12. powszechny obowiązek obrony... a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony...... b) stopień wojskowy. numer specjalności wojskowej... c) przynależność ewidencyjna do WKU...... d) numer książeczki wojskowej... e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP...... 13. osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku.... (imię i nazwisko, adres, telefon) 14. oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria... nr... wydanym przez...... w... albo innym dowodem tożsamości... Kraków, dn....... (podpis Kandydata) 1
- DOROBEK NAUKOWY - Informacje* o działalności naukowej Kandydata: 1... 2... 3... 4... * - wymagana kserokopia pierwszej strony publikacji lub programu konferencji Odbyte praktyki i staże naukowe: 1... 2... 3... 4... 5... Posiadane certyfikaty poświadczające znajomość języków obcych: 1... 2... 3... - OŚWIADCZENIE OPIEKUNA NAUKOWEGO - /wypełnia Kandydat w porozumieniu z przyszłym opiekunem naukowym/... tytuł naukowy, imię i nazwisko Wyrażam zgodę na opiekę naukową i pomoc dydaktyczną Kandydatowi na I rok Stacjonarnych Studiów Doktoranckich na Wydziale Mechanicznym PK. (Podpis opiekuna naukowego) 2
- PODANIE - JM REKTOR Politechniki Krakowskiej przez Dziekana Wydziału Mechanicznego w/m Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na stacjonarne studia III stopnia (doktoranckie) na Wydziale Mechanicznym Politechniki Krakowskiej w dyscyplinach: Mechanika, Budowa i Eksploatacja Maszyn w roku akademickim 2008/2009. (podpis Kandydata) - WNIOSEK DZIEKANA WYDZIAŁU MECHANICZNEGO PK - Wnioskuję o przyjęcie/nie przyjęcie* w/w Kandydata/Kandydatki* na studia stacjonarne III stopnia (doktoranckie) na Wydziale Mechanicznym Politechniki Krakowskiej w dyscyplinach: Mechanika, Budowa i Eksploatacja Maszyn w roku akademickim 2008/2009. Kraków, dn....... Kierownik Studiów Doktoranckich na WM... Prodziekan WM * niepotrzebne skreślić 3
- DANE DO WYPEŁNIENIA INDEKSU - INDEKS DOKTORANTA /pierwsza strona/ imię i nazwisko ur. dnia... 19... r. imię ojca... uzyskał(a) dyplom studiów magisterskich dnia... temat pracy magisterskiej:... nazwa szkoły Po ukończeniu studiów wyższych rozpoczął pracę dnia... na stanowisku... i w dniu... r. rozpoczął studia doktoranckie na podstawie decyzji z dnia... r. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * - OŚWIADCZENIE O WYBORZE DYSCYPLINY NAUKOWEJ - Wybieram następującą dyscyplinę naukową: MECHANIKA BUDOWA I EKSPLOATACJA MASZYN (Podpis Kandydata ) 4
- PODANIE - Kierownik Studiów Doktoranckich Wydziału Mechanicznego Politechniki Krakowskiej w/m Uprzejmie proszę o przyznanie mi stypendium doktoranckiego w roku akademickim 2008/2009. Jednocześnie informuję, że obecnie jestem/nie jestem* zatrudniony/a* w... na stanowisku..., na podstawie umowy o pracę/zlecenie/o dzieło* na okres od... do... w pełnym/nie pełnym* wymiarze czasu pracy (podać jakim)**..., z której osiągam dochody w wysokości:... zł. Niniejszym oświadczeniem zobowiązuję się również o każdej zmianie w tym zakresie niezwłocznie informować Dziekanat Studiów Stacjonarnych Wydziału Mechanicznego PK. (podpis Kandydata) * - niepotrzebne skreślić, ** - dotyczy tylko umowy o pracę - DECYZJA W SPRAWIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO - Stypendium doktoranckie na rok akademicki 2008/2009 przyznano/nie przyznano* od... do.... Kraków, dn....... Kierownik Studiów Doktoranckich na WM... Prodziekan WM * niepotrzebne skreślić - DANE DO STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO - Nazwisko: Imiona: 1. 2. Imię ojca: Imię matki: Miejsce urodzenia: Data urodzenia: Nr PESEL: Nr NIP: Miejsce zamieszkania: Gmina/Dzielnica: Województwo: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Urząd Skarbowy Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Bank: Nr konta bankowego 5
- WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW - 1. Życiorys. 2. Dyplom ukończenia studiów wyższych lub oświadczenie Kandydata o przewidywanym terminie obrony do dnia 19.09.2008r. potwierdzone przez Instytut dyplomujący. 3. Średnia ocen z toku studiów. 4. Zdjęcia - 4 szt. (w tym: 3 szt. o wymiarach 37x52 mm i 1 szt. o wymiarach 45x65 mm). 5. Do dorobku naukowego (str. 2 KARTY KANDYDATA) kserokopie pierwszych stron publikacji lub programu konferencji. 6. Certyfikaty poświadczające znajomość języka obcego wymienione na str. 2 KARTY KANDYDATA kserokopie. (Podpis Kandydata) * niepotrzebne skreślić 6