Problemy w realizacji Programu Szczepień Ochronnych i rola poradni konsultacyjnych ds. szczepień w ich rozwiązywaniu dr n. med. Hanna Czajka Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych w Szpitalu Dziecięcym im. Św. Ludwika w Krakowie Potrzeba uzyskania wiarygodnych informacji na temat relacji choroba-szczepienie 2 Szczepienia ochronne w Polsce 1999 rok krztusiec -dzieci w 2. roku życia 3 1
Szczepienia ochronne w Polsce 2009 rok krztusiec -dzieci w 2. roku życia 4 Szczepienia ochronne w Polsce 1999 rok odra -dzieci w 3. roku życia 5 Szczepienia ochronne w Polsce 2009 rok odra -dzieci w 3. roku życia 6 2
Szczepienia ochronne w Polsce 1999 rok poliomyelitis -dzieci w 2. roku życia 7 Szczepienia ochronne w Polsce 2009 rok poliomyelitis -dzieci w 2. roku życia 8 Szczepienia w Małopolsce w latach 2009/2010 wg danych WSSE w Krakowie 99 98 97 96 95 94 93 92 MMR w 3 r.ż. Polio w 2 r.ż. DTP w 2 r.ż. 2009 2010 9 3
Problemy zwiększona migracja całych rodzin wyjazdy i powroty, zwłaszcza w obrębie Unii Europejskiej nasz PSOw wielu punktach różni się od programów szczepień innych krajów Unii oraz USA duża liczba wizyt i iniekcji przy realizacji części obowiązkowej i zalecanej PSO wzrost liczby dzieci po patologicznym przebiegu ciąży, urodzonych przedwcześnie, z patologiami okresu noworodkowego, chorujących przewlekle m.in. na choroby wymagające leczenia immunosupresyjnego wzrost społecznych obaw co do bezpieczeństwa szczepionek spowodowany aktywnością środowisk niechętnych czynnej profilaktyce chorób zakaźnych stosowanie całokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi (większy odsetek niepożądanych odczynów poszczepiennych - NOP) 10 Poradnie konsultacyjne ds. szczepień w Polsce -w latach 1995-2000 11 Gdańsk? Bydgoszcz? Białystok Poznań? Łódź Warszawa Lublin Wrocław? Katowice Kielce 4 Kraków + 1 Tarnów Rzeszów 12 4
Konsultacyjne poradnie szczepień ochronnych w Polsce wg GIS http://www.pis.gov.pl 13 Zadania konsultacyjnych poradni szczepień Sytuacje szczególne wymagające konsultacji (lub realizacji szczepienia w specjalistycznej placówce) obejmują przede wszystkim: 1) pacjentów z grup ryzyka, w tym wcześniaki i chorych przewlekle (oraz osoby z ich najbliższego otoczenia) 2) opóźnienia w realizacji szczepień (w tym nadrabianie szczepień po powrocie z zagranicy) 3) konieczność ułożenia indywidualnego programu szczepień 4) konieczność zachowania szczególnych środków ostrożności podczas szczepienia (tzw. przeciwwskazania względne) 5) szczepienia przed podróżą zagraniczną 6) niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) -postępowanie i kontynuacja szczepień po NOP 7) inne sytuacje kliniczne, w których lekarz realizujący program szczepień ochronnych ma wątpliwości co do optymalnej metody postępowania. http://www.pis.gov.pl 14 Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych w Krakowie 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 4619 6189 6919 liczba wizyt w latach 2609 2008 2009 2010 2011 (do V.) 15 5
Przyczyny kierowania pacjentów do konsultacyjnej poradni szczepień w Krakowie 1. Wcześniactwo 33% 2. Patologia okresu okołoporodowego 12% 3. Ch. neurologiczne 18% 4. Alergie 5% 5. Ch. przewlekłe z zaburzeniami odporności 9% 16 Przyczyny kierowania pacjentów do konsultacyjnej poradni szczepień w Krakowie 6. Niepożądane odczyny poszczepienne 6% 7. Ch. hematologiczne 2% 8. Inne ch.przewlekłe 5% 9. Powroty z zagranicy 4% 10. Błędy w realizacji szczepień 2% 11. Inne przyczyny 4% 17 Pacjent z obciążającym wywiadem chorobowym -ze szczepieniami odroczonymi zwolnieniami lekarskimi 1/ ustalenie na podstawie wywiadu, jaka była przyczyna zwolnienia ze szczepień; 2/ wybranie najważniejszych szczepień jako pierwszoplanowych, z uwzględnieniem: - sytuacji epidemiologicznej; - czynników ryzyka dla danego pacjenta, wynikającymi z jego stanu zdrowia; - ocena możliwości wytworzenia przez pacjenta ochronnego poziomu przeciwciał; 3/ przygotowanie pacjenta przed i po szczepieniu przy realizacji szczepień obciążonych szczególnym ryzykiem (np.wprzypadku przypadku NOPpo poprzednim szczepieniu) 18 6
Zadania indywidualnego programu szczepień uzupełnienie w stosunkowo krótkim czasie zaległości w uodpornieniu pacjenta; zwrócenie uwagi na szczególne zagrożenia dla stanu zdrowia pacjenta; dostosowanie schematu szczepień, dawek i składu antygenowego szczepionek do wieku pacjenta 19 Czy zaniechanie realizacji szczepień stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego i interesu społecznego? 1. Dziecko niezaszczepione wyłącznie wskutek decyzji rodziców, w razie kontaktu z chorobą zakaźną stanowi potencjalne zagrożenie dla innych dzieci. 2. Nawet w przypadku wyszczepienia całej populacji, niektóre dzieci mogą pozostać nieuodpornione pomimo szczepienia, stąd pojawienie się w jego środowisku dziecka nieszczepionego zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę zakaźną. DiekemaD.S. D.S. and Committeeon on BioethicsAmerican Academyof Pediatrics: Respondingto ParenatalRefusals of Immunizationof of Children Pediatrics2005; 115 (5): 1428 14311431 20 Czy zaniechanie realizacji szczepień stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego i interesu społecznego? 3. Niektóre dzieci nie mogą być szczepione z uwagi na racjonalne przeciwwskazania zdrowotne ich kontakt ze zdrowym, lecz nieszczepionym dzieckiem zwiększa ryzyko zachorowań. 4. Fakt niezaszczepienia dziecka zwiększa w efekcie społeczne koszty leczenia i opieki nad dzieckiem, jeśli w przypadku, gdy zapadnie ono na chorobę przeciwko której nie zostało zaszczepione wyłącznie na skutek decyzji jego rodziców. DiekemaD.S. D.S. and Committeeon on BioethicsAmerican Academyof Pediatrics: Respondingto ParenatalRefusals of Immunizationof of Children Pediatrics2005; 115 (5): 1428 14311431 21 7
Jak lekarz może wpłynąć na zmianę decyzji przez rodziców odmawiających poddania swych dzieci szczepieniom obowiązkowym? Lekarz powinien uważnie wysłuchać rodziców swych pacjentów, poznać ich wątpliwości i obawy, które mogą mieć wpływ na podejmowane przez nich decyzje, oraz odpowiedzieć na najczęściej zadawane pytania DiekemaD.S. D.S. and Committeeon on BioethicsAmerican Academyof Pediatrics: Respondingto ParenatalRefusals of Immunizationof of Children Pediatrics2005; 115 (5): 1428 14311431 22 Jak lekarz może wpłynąć na zmianę decyzji przez rodziców odmawiających poddania swych dzieci szczepieniom obowiązkowym? Rodzice zgłaszają zazwyczaj zastrzeżenia wobec jednej lub dwóch konkretnych szczepionek z tego powodu lekarz winien starać się w pierwszej kolejności uzyskać zgodę na wykonanie szczepień nie budzących obaw rodziców. Pomyślny przebieg tych szczepień może stanowić dla rodziców zachętę do kontynuacji szczepień przeciwko kolejnym chorobom zgodnie z obowiązującym programem szczepień ochronnych Diekema D.S. and Committee on Bioethics American Academy of Pediatrics Responding to Parenatal Refusals of Immunization of Children Pediatrics.vol.115 no.5 May 2005 s.1428-31 23 Jak lekarz może wpłynąć na zmianę decyzji przez rodziców odmawiających poddania swych dzieci szczepieniom obowiązkowym? Rodzice obawiają się często wielu iniekcji podczas jednej wizyty u lekarza należy im zaproponować wszelkie metody redukcji bólu związanego ze szczepieniem, a w ostateczności ograniczyć się do jednej iniekcji podczas wizyty, zwiększając tym samym liczbę wizyt związanych z realizacją obowiązkowego programu szczepień Diekema D.S. and Committee on Bioethics American Academy of Pediatrics Responding to Parenatal Refusals of Immunization of Children Pediatrics.vol.115 24 8
Jak lekarz może wpłynąć na zmianę decyzji przez rodziców odmawiających poddania swych dzieci szczepieniom obowiązkowym? W przypadku, gdy realizacja obowiązkowego programu szczepień napotyka ze strony rodziców opory podyktowane ich sytuacją ekonomiczną, należy podjąć próbę przezwyciężenia tych trudności z wykorzystaniem ośrodków pomocy społecznej Diekema D.S. and Committee on Bioethics American Academy of Pediatrics Responding to Parenatal Refusals of Immunization of Children Pediatrics.vol.115 25 Jeżeli rodzice nadal nie zgadzają się na przeprowadzenie szczepień? 1. Obowiązkiem lekarza jest powracanie do tematu szczepień przy każdej kolejnej wizycie. 2. Lekarz winien zadbać o należyte udokumentowanie rozmów z rodzicami na temat korzyści wynikających ze szczepień i ryzyka związanego z ich brakiem w prowadzonej przez siebie dokumentacji medycznej dziecka. 3. W ostateczności lekarz winien uzyskać podpis rodziców lub opiekunów dziecka pod ich oświadczeniem o odmowie poddania dziecka szczepieniom obowiązkowym. 26 Odsetek rodziców uchylających się od szczepień obowiązkowych w Polsce (wg danych GIS za I półrocze 2007) lp WSSE % 1 Białystok 0,006 2 Bydgoszcz 0,01 3 Gdańsk 0,003 4 Gorzów Wlkp. 0,02 5 Katowice 1,56 6 Kraków 0,09 7 Lublin 0,01 8 Łódź 0,03 9 Opole 0,02 10 Poznań 2,0 11 Rzeszów 0,022 12 Szczecin 0,2 13 Warszawa 0,03 */ odsetek dzieci trwale zwolnionych od szczepień obowiązkowych wg danych WSSE w Poznaniu, 14 - brak danych z województw: Wrocław świętokrzyskiego i warmińsko-mazurskiegomazurskiego 0,03 27 9
Najczęstsze przyczyny uporczywego uchylania się od szczepień w Polsce, wskazywane w sprawozdaniach wojewódzkich inspektorów sanitarnych (wg danych GIS z sierpnia 2007 roku) patologie i zaniedbania rodzinne odrębności kulturowe, religijne, etniczne ( Romowie, wegetarianie itp.), trudności w dostępie do lekarza rodzinnego (w środowiskach wiejskich), brak środków finansowych na dojazd do lekarza, wpływ środowisk propagujących medycynę naturalną oraz homeopatię, wpływ ruchów antyszczepionkowych fakt uprzedniego wystąpienia NOP w rodzinie, negatywne opinie medialne na temat szczepień migracje (bez odnotowywania tego faktu u lekarza rodzinnego) 28 niefrasobliwość rodziców/opiekunów prawnych, Białystok wątpliwości rodziców co do składu stosowanych szczepionek oraz obawa przed wystąpieniem NOP po ich zastosowaniu, brak właściwego adresu rodziców/opiekunów (wyjazdy zagraniczne) uwarunkowania kulturowe narodowości romskiej, przekonania religijne i światopoglądowe, Bydgoszcz akceptowanie i głoszenie poglądów propagowanych przez osoby zaangażowane w ruchach antyszczepionkowych, negatywne doświadczenia rodzinne (NOP u bliskiego członka rodziny); źle pojęte przez rodziców dobro dziecka wynikające z przekonania o negatywnym wpływie szczepień na zdrowie 29 niska świadomość negatywnych konsekwencji braku szczepień przeciwko chorobom zakaźnym w rodzinach patologicznych, Gdańsk brak możliwości ustalenia aktualnego miejsca zamieszkania, obawa przed powikłaniami poszczepiennymi (szczególnie po emisji filmu na temat możliwości wystąpienia autyzmu po szczepieniu MMR), lekceważący stosunek rodziców do szczepień, wpływ ruchów antyszczepionkowych na decyzję rodziców, Gorzów Wlkp. rodziny patologiczne, rodziny romskie, wyjazdy zagraniczne, 30 10
zaniedbania rodzinne i środowiskowe (rodziny patologiczne, mniejszości etniczne Romowie), zmiana miejsca zamieszkania (wyjazd od innego miasta lub kraju bez wycofania deklaracji z POZ), Katowice lekceważenie szczepień spowodowane brakiem odpowiedzialności i świadomości rodziców/opiekunów, obawa przed NOP, leczenie homeopatyczne, brak potrzeby szczepień ze względu na małą zapadalność na daną chorobę, patologie w rodzinie, Kraków odrębności kulturowe ( Romowie), uprzednio występujące odczyny poszczepienne w rodzinie, negatywne opinie dotyczące szczepień pojawiające się w mediach, 31 lęk przed szczepieniami wynikający z wystąpienia NOP po poprzednim szczepieniu lub u rodzeństwa, Lublin obawa przed powikłaniami (szczególnie u rodziców dzieci z chorobami alergicznymi i innymi chorobami przewlekłymi), kontakt z informacjami na temat szczepionek propagowanymi przez ruchy antyszczepionkowe, wychowywanie dzieci bez ingerencji medycyny konwencjonalnej (leczenie naturalne, homeopatyczne); Łódź wegetarianizm, obawy co do niepożądanych skutków szczepień podsycane przez media i internet, informacje na temat negatywnych efektów szczepień (np. autyzm po szczepieniu MMR) 32 nieodpowiedzialność rodziców ze środowisk trudnych, patologicznych, Opole brak środków finansowych na pokrycie kosztów przejazdów do placówki wykonującej szczepienia (rodziny bezrobotnych, żyjące z zasiłków lub osiągających dochody nie pokrywające podstawowych kosztów utrzymania rodziny), wpływ informacji prasowych, książkowych, internetowych o szkodliwym wpływie szczepionek na zdrowie człowieka (w środowiskach świadomych, dobrze sytuowanych), migracje rodzinne w celach zarobkowych bez wymeldowania, rodziny romskie, brak reakcji rodziców na wezwania do szczepień ochronnych, niska świadomość konieczności przeprowadzania szczepień, Poznań niski status społeczny (brak śrdków na dojazd do punktu szczepień), migracje rodzinne za granicę (bez odebrania kart szczepień), leczenie homeopatyczne, 33 11
brak świadomości rodziców o niebezpieczeństwach wynikających z niewykonania szczepień, Rzeszów obawa przed niepożądanymi skutkami podania szczepionek, patologie w rodzinach wielodzietnych z problemami alkoholowymi, wpływ negatywnych opinii propagowanych przez ruchy antyszczepionkowe w mediach i internecie, nie zgłaszane się rodziców lub opiekunów prawnych z dziećmi do szczepień obowiązkowych, Szczecin nie wyrażanie zgody przez rodziców lub opiekunów prawnych na wykonywanie obowiązkowych szczepień ochronnych, brak środków finansowych na dojazd do punktu szczepień (w pojedynczych przypadkach), brak aktualnego adresu zamieszkania, 34 trudne środowisko (rodziny patologiczne), Warszawa wystąpienie w rodzinie lub w otoczeniu choroby kojarzonej z wykonywaniem szczepień, ruchy antyszczepionkowe (mające swych zwolenników również wśród lekarzy), utrudniony dostęp do lekarza pierwszego kontaktu zwłaszcza na wsiach (duże odległości i brak dogodnego połączenia komunikacyjnego), wzrost liczby odczynów poszczepiennych u starszych dzieci; wpływ tzw. ruchów antyszczepionkowych; Wrocław nadmierne nagłaśnianie przez media sporadycznie występujących przypadków NOP, niewiedza i stosunkowo niska kultura zdrowotna 35 Dziękuję za uwagę 36 12