PRACA POGLÑDOWA REVIEW STRESZCZENIE Nowe dane epidemiologiczne wskazujà na znaczne rozpowszechnienie zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych. Wyniki polskiego badania wielooêrodkowego przeprowadzonego w 2002 r. Êwiadczà, e wêród pacjentów, którzy przebyli epizod depresji, a 60% mogà stanowiç zespo y depresyjne w przebiegu ró nych postaci choroby afektywnej dwubiegunowej. W ostatnim okresie wprowadza si nowe Êrodki farmakologiczne mogàce znaleêç zastosowanie w leczeniu zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych. Sà to leki przeciwpadaczkowe oraz leki neuroleptyczne II generacji. Nawiàzujàc do tego zjawiska omówiono poj cie leków normotymicznych, jako podstawowych Êrodków farma- kologicznych stosowanych na wszystkich etapach przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Przedstawiono najwa niejsze informacje dotyczàce standardów leczenia zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych nawiàzujàce do zaleceƒ zawartych w ostatnio opublikowanych opracowaniach Amerykaƒskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Âwiatowej Federacji Towarzystw Psychiatrii Biologicznej oraz Brytyjskiego Towarzystwa Psychofarmakologicznego. Dotyczà one leczenia stanów maniakalnych i mieszanych, leczenia stanów depresyjnych, jak równie leczenia d ugoterminowego majàcego na celu zapobieganie wystàpieniu nawrotów manii i depresji. Ukazano równie aktualne zalecenia odnoênie do leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej z szybkà zmianà faz. S owa kluczowe: zaburzenia afektywne dwubiegunowe, leczenie, mania, depresja, profilaktyka nawrotów SUMMARY Resent epidemiological studies demonstrated a high prevalence of bipolar affective disorders. Polish multicenter study conducted in 2002 showed that in as much as 60% of patients with depressive episode the depressive symptoms may be related to presence of different forms of bipolar affective disorders. Recent years brought a large development of new pharmacological treatment possibilities for bipolar affective disorders including anticonvulsants and antipsychotic drugs of the second generation. This review article discusses the concept of mood-stabilizing drugs as a standard treatment for bipolar affective disorders. The article presents also the current guidelines for treatment of bipolar affective disorders according to the recommendations of American Psychiatric Association, World Federation of Societies of Biological Psychiatry and British Association for Psychopharmacology. The guidelines include recommendations for treatment of mania, depression, mixed states and phase prophylaxis, including rapid cycling, in bipolar affective disorders. Key words: bipolar affective disorder, treatment, mania, depression, phase prophylaxis JANUSZ RYBAKOWSKI Klinika Psychiatrii Doros ych Akademii Medycznej w Poznaniu Standardy terapii zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych Standards for therapy of bipolar affective disorders WST P Wzrastajàce zainteresowanie prawid owym leczeniem zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych wynika z kilku przes anek. Jednà z nich sà dane wskazujàce na znacznie wi ksze rozpowszechnienie tych zaburzeƒ ni wynika oby to z uprzednich informacji epidemiologicznych. Nierozpoznanie zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych mo e skutkowaç niepodj ciem w aêciwego leczenia, a co za tym idzie gorszym stanem zdrowia i gorszym funkcjonowaniem chorych z takimi zaburzeniami. Zwi kszeniu znajomoêci tego zagadnienia sprzyja równie systematyczne wprowadzanie w ostatnich latach nowych leków mogàcych znaleêç zastosowanie w leczeniu zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych. Sà to takie Êrodki farmakologiczne, jak nowe leki przeciwpadaczkowe oraz leki neuroleptyczne II generacji. Ostatnia wersja amerykaƒskiego systemu diagnostycznego (DSM- -IV) obowiàzujàca od 10 lat wyró nia chorob afektywnà dwubiegunowà typu I (bipolar I), w której wyst pujà stany maniakalne lub mieszane oraz chorob afektywnà dwubiegunowà typu II (bipolar II), w której wyst pujà stany hipomaniakalne [1]. Wed ug DSM-IV rozpowszechnienie poszczególnych postaci chorób afektywnych (ryzyko zachorowania w ciàgu ca ego ycia) wynosi dla bipolar I 0,4 1,6%, a dla bipolar II 0,5%. WartoÊci te istotnie kontrastujà z podanymi w tym samym wydaniu DSM-IV wskaênikami rozpowszechnienia tzw. du ego zaburzenia depresyjnego (jednokrotnego lub nawracajàcego), które mia oby wynosiç dla m czyzn 5 12%, a dla kobiet 10-25%. Pozostajà równie w sprzecznoêci z obserwacjami klinicznymi praktykujàcych psychiatrów, które wskazujà, e stosunek liczby pacjentów z cechami zaburzeƒ dwubiegunowych do liczby pacjentów z chorobà afektywnà jednobiegunowà jest istotnie wy szy ni 1:10. W 2002 r. wykonano w Polsce wielooêrodkowe badanie rozpowszechnienia zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych. Celem badania by o okreêlenie cz stoêci zaburzeƒ o charakterze dwubiegunowym wêród chorych, u których wystàpi co najmniej jeden epizod depresyjny, leczonych aktualnie w warunkach ambulatoryjnych. Badanie wykonano u 880 chorych (237 m czyzn, 643 kobiety), których na podstawie przyj tych kryteriów zakwalifikowano do nast pujàcych kategorii diagnostycznych: 1. Choroba afektywna dwubiegunowa, typ I (CHAD
280 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 4/2004 I); 2. Choroba afektywna dwubiegunowa, typ II (CHAD II); 3. Spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej (spektrum CHAD); 4. Choroba afektywna jednobiegunowa (CHAJ). Wyniki badania wskazujà, e wêród pacjentów, którzy przebyli epizod depresji, a 60% mogà stanowiç zespo y depresyjne w przebiegu ró nych postaci choroby afektywnej dwubiegunowej. Pacjenci z CHAD wykazujà istotne ró nice z osobami z CHAJ pod wzgl dem wielu cech klinicznych, m.in. postaci zespo ów depresyjnych. Z punktu widzenia terapeutycznego na uwag zas uguje istotnie wi ksza liczba pacjentów z CHAD, u których stosowanie leków przeciwdepresyjnych w okresie depresji nie przynosi zadowalajàcych rezultatów. Mo e to cz Êciowo wynikaç z nierozpoznania depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i jej leczenia tylko za pomocà leków przeciwdepresyjnych, bez zastosowania Êrodków normotymicznych [2]. W niniejszej pracy zostanà przedstawione najwa niejsze informacje dotyczàce standardów leczenia zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych, nawiàzujàce do zaleceƒ zawartych w ostatnio opublikowanych opracowaniach. Rekomendacje terapeutyczne Amerykaƒskiego Towarzystwa Psychiatrycznego zosta y opublikowane w 2002 r., a cz Êç dotyczàca zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych zosta a opracowana przez zespó pod kierownictwem Roberta Hirschfelda [3]. W latach 2002 2003 opublikowano zalecenia World Federation of Societies of Biological Psychiatry opracowane przez mi dzynarodowà grup specjalistów pod kierunkiem Heinza Grunzego, odnoênie do leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej [4] i leczenia manii [5]. W 2003 r. ukaza y si równie zalecenia Brytyjskiego Towarzystwa Psychofarmakologicznego opracowane przez zespó, któremu przewodniczy Guy Goodwin [6]. Zaktualizowane polskie standardy leczenia zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych uka à si w roku 2004*. LECZENIE ZABURZE AFEKTYW- NYCH DWUBIEGUNOWYCH LE- KI NORMOTYMICZNE Zaburzenia afektywne dwubiegunowe majà przebieg wielopostaciowy, który polega na wyst powaniu na poszczególnych etapach rozwoju choroby ró nych stanów psychopatologicznych, wymagajàcych odr bnego podejêcia terapeutycznego. Bioràc pod uwag ró norodny przebieg choroby, dla jej terapii istotne jest zarówno leczenie stanów maniakalnych i mieszanych, leczenie stanów depresyjnych, jak równie podejmowanie dzia ania majàcego na celu zapobieganie nawrotom manii i depresji wtedy, gdy chory znajduje si w okresie remisji lub znacznej poprawy objawowej. Osobnym zagadnieniem jest leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej z szybkà zmianà faz oraz choroby schizoafektywnej o przebiegu dwubiegunowym. Najwa niejszymi Êrodkami farmakologicznymi stosowanymi w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej sà leki normotymiczne. Termin normotymiczny oznacza: normalizujàcy zaburzenia nastroju, co odpowiada u ywanemu obecnie w piêmiennictwie anglosaskim poj ciu mood-normalizer lub mood stabilizer. Nazwa normotymiczny w polskim piêmiennictwie psychiatrycznym, na okreêlenie leków normalizujàcych dwubiegunowe zaburzenia nastroju (w glan litu, karbamazepina, walproiniany), spopularyzowa a si w drugiej po- owie lat 90. XX w. W asnoêci normotymiczne obejmujà dzia anie lecznicze i profilaktyczne w obu biegunach psychopatologicznych choroby afektywnej. Takie w asnoêci posiada jon litu, prototypowy Êrodek normotymiczny, stanowiàcy obecnie punkt odniesienia dla innych leków z tej grupy. Amerykaƒski psychiatra G. Sachs [7] okreêli mood stabilizer jako lek, który dzia a korzystnie na co najmniej jeden g ówny aspekt choroby afektywnej dwubiegunowej (stan manii, stan depresji, cz stoêç cykli chorobowych, liczba epizodów, objawy subkliniczne depresji lub/i manii) nie powodujàc pogorszenia w adnym z pozosta ych. Inny amerykaƒski badacz, Ch. Bowden [8] nawiàzujàc do klasycznej definicji leku normotymicznego zdefiniowa go jako skuteczny w ostrym epizodzie manii i/lub depresji oraz majàcy dzia anie profilaktyczne i nie powodujàcy pogorszenia w adnym z istotnych elementów choroby afektywnej dwubiegunowej. Nie spe niajà wi c takiego kryterium typowe leki neuroleptyczne majàce dzia anie depresjogenne oraz leki przeciwdepresyjne, mogàce sprzyjaç wystàpieniu stanów maniakalnych. Ostatnio Bauer i Mitchner [9] dokonali przeglàdu ponad 500 artyku ów stosujàc Êcis à definicj leku normotymicznego okreêlonà jako 2x2 (dzia anie lecznicze i profilaktyczne przeciwmaniakalne i przeciwdepresyjne) i doszli do wniosku, e tylko sole litu spe niajà w pe ni te kryteria, podczas gdy takie leki, jak walproiniany, karbamazepina, lamotrygina i olanzapina spe niajà je tylko cz Êciowo. LECZENIE MANII Stany maniakalne wyst pujàce w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych mogà mieç ró ne nasilenie. Najtrudniejsze do leczenia sà stany o znacznym nasileniu, niekiedy z wyst powaniem stanów mieszanych (mania dysforyczna) lub objawami psychotycznymi. W leczeniu takich zaburzeƒ zaleca si podawanie doustne leków neuroleptycznych lub walproinianów, a je eli pacjent nie wspó pracuje lub jest bardzo pobudzony, nale y podaç lek neuroleptyczny w sposób parenteralny. Najcz Êciej w tym celu stosuje si haloperidol. Wskazuje si równie na mo liwoêç wspomagania leczenia za pomocà injekcji pochodnych benzodiazepin, takich jak diazepam, klonazepam i lorazepam, zarówno w celu uspokojenia jak i leczenia zaburzeƒ snu. Dla krótkotrwa ego leczenia stanów maniakalnych istnieje równie mo liwoêç zastosowania injekcji octanu zuklopentyksolu, dzia ajàcego przez 48 godzin [10]. SpoÊród klasycznych leków normotymicznych w stanach maniakalnych o znacznym nasileniu najbardziej zalecane sà pochodne walproinianu, ze wzgl du na mo liwoêç szybkiego (w ciàgu 1 2 dni) uzyskania maksymalnej dawki (20 30 mg/kg) [11]. W przypadku stosowania doustnego leków neuroleptycznych, wskazuje si na celowoêç podawania leków przeciwpsychotycznych II generacji, ze wzgl du na ich lepszà skutecznoêç objawowà oraz agodniejszy profil objawów niepo àdanych. Leki neuroleptyczne sà szczególne zalecane w manii z * S. Pu yƒski i wsp. Zasady leczenia nawracajàcych zaburzeƒ afektywnych. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2004, 1, 5 46.
PRACA POGLÑDOWA J. Rybakowski Standardy terapii... 281 towarzyszàcymi objawami psychotycznymi. Najwi cej informacji zgromadzono tutaj w odniesieniu do olanzapiny stosowanej jako monoterapia, jak równie w po àczeniu z klasycznymi lekami normotymicznymi [12, 13]. Istniejà te dane dotyczàce podawania risperidonu, zarówno w po àczeniu z lekami normotymicznymi jak i jedynego leku [14, 15]. Niemniej jednak obecne rekomendacje odnoênie do stosowania risperidonu w manii (w przeciwieƒstwie do olanzapiny) dotyczà g ównie leczenia kombinowanego. W ci kich stanach maniakalnych, równie bez objawów psychotycznych, dla uzyskania szybkiego efektu terapeutycznego powszechnie jest zalecana kombinacja leków neuroleptycznych z klasycznymi lekami normotymicznymi, takimi jak lit, walproiniany i karbamazepina. Ten ostatni lek ze wzgl du na w asnoêci indukcji enzymatycznej mo e jednak powodowaç obni enie poziomu leków neuroleptycznych i os abiaç ich dzia anie. Wiele obserwacji klinicznych wskazuje na przeciwpsychotyczny, przeciwmaniakalny i normotymiczny efekt klozapiny. Ju w 1981 r. w oêrodku poznaƒskim opisano znakomite terapeutyczne dzia anie klozapiny w stanach maniakalnych [16]. Ze wzgl du na mo liwoêç powik aƒ ze strony uk adu krwiotwórczego nie wykonano dotychczas kontrolowanych badaƒ nad stosowaniem tego leku w manii, w zwiàzku z tym klozapina we wszystkich zaleceniach figuruje jako lek znajdujàcy zastosowanie w szczególnie ci kich przypadkach po wyczerpaniu innych mo liwoêci. W leczeniu stanów hipomaniakalnych monoterapia za pomocà soli litu, walproinianów lub karbamazepiny jest zazwyczaj wystarczajàca dla uzyskania efektu terapeutycznego. LECZENIE DEPRESJI Zespó depresyjny jest najcz stszym przejawem ekspresji choroby afektywnej dwubiegunowej i najcz stszym powodem szukania pomocy lekarskiej. Stosunek cz stoêci okresów depresji do okresów manii (hipomanii) wynosi w chorobie typu I 4:1, a w chorobie typu II jest znacznie wi kszy [17]. Podobnie jak w przypadku stanów maniakalnych, równie depresje wyst pujàce w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych majà ró ne nasilenie i wymagajà odmiennego podej- Êcia terapeutycznego. Obecne standardy terapeutyczne wykazujà pewne ró nice, odnoênie do zasad stosowania leków przeciwdepresyjnych i normotymicznych w depresji, w przebiegu choroby dwubiegunowej. W leczeniu ci kiej depresji leki przeciwdepresyjne stanowià g ówny element terapii krótko- i Êrednioterminowej. Obecnie preferowane sà leki przeciwdepresyjne nowej generacji ze wzgl du na ich korzystniejszy profil objawów niepo- àdanych oraz mniejszà tendencj do indukcji stanów maniakalnych, w porównaniu z lekami trójpierêcieniowymi. U chorych, u których wyst powa y stany maniakalne o znacznym nasileniu (bipolar I) stosowanie leków przeciwdepresyjnych powinno byç od poczàtku àczone z lekami normotymicznymi. U chorych z depresjà psychotycznà, która znacznie cz Êciej wyst puje w chorobie afektywnej dwu- ni w jednobiegunowej wskazane jest àczenie leków przeciwdepresyjnych z lekami neuroleptycznymi. Tutaj równie preferowane sà leki antypsychotyczne II generacji. W ci kiej depresji, psychotycznej oraz opornej na leczenie opcj terapeutycznà stanowi równie terapia elektrowstrzàsowa. W leczeniu depresji lekkiej i umiarkowanej wyst pujàcej w chorobie afektywnej dwubiegunowej, niekiedy wystarczy zastosowanie leku normotymicznego jako monoterapii zaleca si tutaj sole litu lub lamotrygin. Mo na równie rozpoczàç stosowanie monoterapii lekiem przeciwdepresyjnym nowej generacji, co, wed ug niektórych badaczy, u pacjentów z chorobà afektywnà dwubiegunowà typu II nie powoduje istotnego wzrostu ryzyka zmiany fazy [18]. U znacznej cz Êci chorych celowe wydaje si jednak do àczenie leku normotymicznego do leku przeciwdepresyjnego dla potencjalizacji dzia ania przeciwdepresyjnego i zapobie enia zmiany fazy chorobowej lub dla dalszej profilaktyki farmakologicznej. Problem okresu stosowania leków przeciwdepresyjnych w epizodzie depresyjnym choroby afektywnej dwubiegunowej jest przedmiotem dyskusji. W niektórych standardach zaleca si stopniowe, ale ca kowite odstawienie leków przeciwdepresyjnych po uzyskaniu stanu remisji. Okazuje si jednak, e u cz Êci chorych odstawienie takie, mimo stosowania leków normotymicznych, mo e si wiàzaç z nawrotem objawów depresji [19]. PROFILAKTYKA NAWROTÓW Leki normotymiczne majà podstawowe znaczenie w farmakologicznej profilaktyce nawrotów manii i depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej. U cz Êci chorych istniejà przekonujàce dowody na skutecznoêç stosowania klasycznych leków normotymicznych, jak sole litu, walproiniany i karbamazepina w postaci monoterapii. Sole litu nadal w wielu rekomendacjach utrzymujà pozycj leku pierwszego rzutu dla profilaktyki nawrotów choroby afektywnej dwubiegunowej. DoÊwiadczenia dotyczàce skutecznoêci profilaktycznego stosowania litu si gajà obecnie 30 lat [20]. Oko o 1/3 chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi mo na nazwaç excellent lithium responders, jako e nie dochodzi u nich w ogóle do nawrotów choroby podczas stosowania litu jako monoterapii trwajàcej wiele lat [21]. Wykazano, e skutecznoêç profilaktyczna litu u pacjentów rozpoczynajàcych profilaktyk w latach 70. XX w. jest podobna do skutecznoêci uzyskanej u pacjentów w àczonych w latach 80. [22]. Ostatnia metaanaliza skutecznoêci profilaktycznej litu przeprowadzona na podstawie rygorystycznego doboru badaƒ kontrolowanych potwierdzi a jego istotne dzia- anie profilaktyczne, silniejsze w odniesieniu do prewencji epizodów maniakalnych w porównaniu z depresyjnymi [23]. Wyniki badaƒ przeprowadzonych w ostatnich 20 latach dostarczy y nowych informacji dotyczàcych spektrum biologicznego i psychologicznego dzia ania soli litu. Wykazano, e sole litu majà dzia anie zapobiegajàce zachowaniom samobójczym, niezale ne od dzia ania zapobiegajàcego nawrotom choroby afektywnej [24]. Stwierdzono równie dzia anie immunomodulacyjne i przeciwwirusowe litu, zw aszcza w odniesieniu do wirusów opryszczki [25]. W ostatnich latach zwraca si uwag na mo liwoêç dzia ania neuroprotekcyjnego litu [26]. Te dwa ostatnie mechanizmy odgrywajà prawdopodobnie istotnà rol w mechanizmie profilaktycznego dzia ania litu w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Wiele niedoskona oêci terapii litem, takich jak dzia anie leku tylko u niektórych chorych, objawy niepo àdane (np. zaburzenia funkcji tarczycy) czy koniecznoêç monitorowa-
282 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 4/2004 nia st enia przyczyni y si do wzrostu popularnoêci farmakologicznej profilaktyki chorób afektywnych za pomocà leków przeciwpadaczkowych, takich jak karbamazepina i walproiniany. W badaniu randomizowanym trwajàcym 2,5 roku, porównujàcym karbamazepin z litem, wykazano nieco mniejszà skutecznoêç profilaktycznà karbamazepiny u chorych z typowà postacià choroby afektywnej dwubiegunowej i wi kszà skutecznoêç tego leku w postaciach atypowych, np. z patologià organicznà, chorobami towarzyszàcymi, cz stà zmianà faz czy objawami schizoafektywnymi [27]. Ostatnie kontrolowane badanie porównawcze diwalproinianu sodu i litu w profilaktyce nawrotów choroby afektywnej dwubiegunowej wykaza o podobnà skutecznoêç obu leków i lepszà tolerancj somatycznà walproinianu [28]. W latach 90. w USA zastosowanie walproinianu dla profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej istotnie przewy szy o cz stoêç stosowania soli litu. Zarówno karbamazepina, jak i walproiniany u ywane sà równie z powodzeniem w skojarzeniu z litem, a efekty profilaktyczne sà tutaj lepsze ni ka dego z tych leków stosowanego oddzielnie. SpoÊród leków neuroleptycznych nowej generacji, najwi cej danych odnoênie do efektywnego dzia ania profilaktycznego w chorobie afektywnej dwubiegunowej zgromadzono w odniesieniu do olanzapiny. W ostatnich 2 latach ukaza y si wyniki kilku badaƒ kontrolowanych dotyczàcych stosowania olanzapiny w celu profilaktyki choroby afektywnej dwubiegunowej przez okres roku. Wykazano w nich istotnie lepszà skutecznoêç olanzapiny ni placebo, a podobnà lub lepszà w porównaniu z litem lub walproinianem [29]. Olanzapina dodana do litu i walproinianu wywiera znacznie lepsze dzia- anie profilaktyczne w porównaniu z ka dym z tych dwóch leków stosowanego jako monoterapia [30]. Olanzapina jest obecnie zatwierdzona jako lek do stosowania d ugoterminowego w chorobie afektywnej dwubiegunowej zarówno w USA, jak i w Europie. W wielu badaniach wykazano równie przydatnoêç risperidonu w d ugoterminowym leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej, jednak g ównie stosowanego w skojarzeniu z typowymi lekami neuroleptycznymi [31]. Nale y równie wspomnieç o obserwacjach klinicznych zwiàzanych ze skutecznoêcià d ugoterminowego stosowania klozapiny (zarówno jako monoterapii, jak i w kombinacji z lekami normotymicznymi) w szczególnie ci kich postaciach choroby afektywnej dwubiegunowej [32]. Lamotrygina jest lekiem przeciwpadaczkowym nowej generacji, który w ostatnich latach zaistnia w standardach leczniczych choroby afektywnej dwubiegunowej. Jak ju wspomniano, lamotrygina wykazuje efekt przeciwdepresyjny w depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej i stanowi jednà z opcji dla monoterapii w takich stanach o lekkim i umiarkowanym nasileniu. Lamotrygina jest uwa ana za lek normotymiczny dla profilaktyki nawrotów po epizodzie depresji (from below). W 2003 r. opublikowano wyniki dwóch badaƒ porównawczych lamotryginy i litu, w których w ciàgu 18 miesi cy oceniano skutecznoêç zapobiegawczà obu leków u chorych po przebytym epizodzie maniakalnym lub depresyjnym. W obu pracach wykazano lepszà skutecznoêç profilaktycznà lamotryginy w zapobieganiu nawrotom depresji, natomiast lepszà litu w zapobieganiu nawrotom manii i hipomanii [33, 34]. Ostatnio ukaza y si wyniki badania, w którym wskazuje si na mo liwoêç innych cech klinicznych pacjentów, u których wyst puje dobry efekt profilaktyczny lamotryginy lub litu. Pierwsza grupa mia aby si cechowaç przewlek oêcià przebiegu choroby, tendencjà do szybkiej zmiany faz, wspó wyst powaniem zaburzeƒ l kowych i nadu ywania substancji psychoaktywnych, jak równie cz stszym rodzinnym obcià eniem chorobà schizoafektywnà, depresjà okresowà oraz zaburzeniami l kowymi. Lithium responders mia yby cechowaç wyraêny okresowy przebieg zaburzeƒ z okresami pe nej remisji oraz cz stsze wyst powanie rodzinne typowej choroby afektywnej dwubiegunowej [35]. Warto jeszcze wspomnieç o zaleceniach terapeutycznych dotyczàcych choroby afektywnej dwubiegunowej z szybkà zmianà faz. Jest ona uwa ana za szczególnie ci kà postaç choroby afektywnej dwubiegunowej. Mimo e czyni si porównania dotyczàce dzia ania pojedynczych leków, to wiele danych wskazuje na ma à skutecznoêç monoterapii w leczeniu takich stanów. W chorobie tej dopuszcza si jednoczesne stosowanie dwóch, a nawet trzech leków normotymicznych od samego poczàtku leczenia lub szybkiego dodawania poszczególnych leków. Sk adniki takiej kombinacji to lit, lek przeciwdrgawkowy (walproinian lub karbamazepina, a ostatnio równie lamotrygina) oraz neuroleptyk atypowy (olanzapina, klozapina lub risperidon) stosowane w skojarzeniu dwójkowym lub trójkowym. Zaleca si te ca kowite odstawienie leków przeciwdepresyjnych ze wzgl du na mo liwoêç wyzwalania lub zaostrzania przez te leki u niektórych pacjentów przebiegu typu rapid cycling. Standardy leczenia farmakologicznego choroby afektywnej dwubiegunowej uleg y w ostatnich latach istotnym zmianom, których g ównà przyczynà by a mo liwoêç poszerzenia repertuaru leków majàcych dzia anie terapeutyczne w tej chorobie. Zwi kszeniu uleg a liczba kontrolowanych badaƒ dotyczàcych specyfiki dzia ania poszczególnych leków. Niewàtpliwie dalszych badaƒ i ustaleƒ wymaga przede wszystkim zagadnienie leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej oraz prowadzenie obserwacji wieloletniego efektu profilaktycznego nowych leków o dzia aniu normotymicznym. Mo na jednak oczekiwaç, e obserwowany szybki post p w tym zakresie mo e si niebawem przyczyniç do istotnej optymalizacji farmakoterapii choroby afektywnej dwubiegunowej.
PRACA POGLÑDOWA J. Rybakowski Standardy terapii... 283 PIÂMIENNICTWO 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994. 2. Rybakowski J.K., Suwalska A., ojko D., Rymaszewska J., Kiejna A.: Cz stoêç wyst powania zaburzeƒ afektywnych dwubiegunowych wêród chorych na depresj leczonych przez psychiatrów w warunkach ambulatoryjnych. Psych. Pol. 2004, 38, 203 216 3. American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. American Psychiatric Association, Washington D.C., 2002. 4. Grunze H., Kasper S., Goodwin G., Bowden C., Baldwin D., Licht R., Vieta E., Möller H.J.: WFSBP task Force on Treatment Guidelines for Bipolar Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of bipolar disorders. Part I: Treatment of bipolar depression. World J. Biol. Psychiatry 2002, 3, 115 124. 5. Grunze H., Kasper S., Goodwin G., Bowden C., Baldwin D., Licht R., Vieta E., Möller H.J.: WFSBP task Force on Treatment Guidelines for Bipolar Disorders. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of bipolar disorders. Part I: Treatment of mania, World J. Biol. Psychiatry 2003, 4, 5 13. 6. Goodwin G.M. for the Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology, J. Psychopharmacol. 2003, 17, 149 173. 7. Sachs G.S.: Treatment-resistant bipolar depression, Psychiatr. Clin. North Am. 1996, 19, 215 236. 8. Bowden C.L.: New concepts in mood stabilization: evidence for the effectiveness of valproate and lamotrigine, Neuropsychopharmacol. 1998, 19, 194 199. 9. Bauer M.S., Mitchner L.: What is a mood stabilizer? An evidence-based response, Am. J. Psychiatry 2004, 161, 3 18. 10. Bech P., Baastrup P.C., de Bleeker E., Ropert R.: Dimensionality, responsiveness and standardization of the Bech-Rafaelsen Mania Scale in the ultra-short therapy with antipsychotics of patients with severe manic episodes, Acta Psychiatr. Scand. 2001, 104, 25 30. 11. Hirschfeld R.M., Allen M.H., McEvoy J.P., Keck P.E., Russell J.M.: Safety and tolerability of oral loading divalproate sodium in acutely manic bipolar patients, J. Clin. Psychiatry 1999, 60, 815 818. 12. Tohen M., Jacobs T.G., Grundy S.L., McElroy S.L., Tollefson G.D., Chengappa K.N. i in.: Efficacy of olanzapine in acute bipolar mania: a double-blind, placebo-controlled study, Arch. Gen. Psychiatry 2002, 57, 841 849. 13. Tohen M., Chengappa K.N., Suppes T., Zarate C.A., Calabrese J.R., Bowden C.L. i in.: Efficacy of olanzapine in combination with valproate or lithium in the treatment of mania in patients partially nonresponsive to valproate or lithium monotherapy, Arch. Gen. Psychiatry 2002, 59, 62 69. 14. Sachs G.S., Grossman F., Ghaemi S.N., Okamoto A., Bowden C.L.: Combination of a mood stabilizer with risperidone or haloperidol for treatment of acute mania: a double-blind, placebo-controlled comparison of efficacy and safety, Am. J. Psychiatry 2002, 159, 1146 1154. 15. Vieta E., Brugue E., Goikolea J.M., Sanchez-Moreno J., Reinares M., Comes M. i in.: Acute and combination risperidone monotherapy in mania, Hum. Psychopharmacol. 2004, 19, 41 45. 16. Strzy ewski W., Rybakowski J., Ch opocka-woêniak M., Czerwiƒski A.: Klozapina w leczeniu stanów maniakalnych, Psychiatr. Pol. 1981, 15, 331 332. 17. Judd L.L., Akiskal H.S.: Depressive episodes and symptoms dominate the longitudinal course of bipolar disorder, Curr. Psychiatry Rep. 2003, 5, 417 418. 18. Amsterdam J.D., Brunswick D.J.: Antidepressant monotherapy for bipolar type II major depression, Bipolar. Disord. 2003, 6, 388 395. 19. Post R.M., Leverich G.S., Nolen W.A., Kupka R.W., Altshuler L.L., Frye A. i in.: A re-evaluation of the role of antidepressants in the treatment of bipolar depression: data from the Stanley Foundation Bipolar Network, Bipolar Disord. 2003, 6, 396 406. 20. Rybakowski J., Ch opocka-woêniak M.: D ugotrwale stosowanie litu refleksje na podstawie przypadku 25-letniej profilaktyki litem, Psychiatr. Pol. 1996, 30, 731 740. 21. Grof P.: Excellent lithium responders: people whose lives have been changed by lithium prophylaxis. [w:] N.J. Birch, V.S. Gallicchio, R.W. Becker (red.), Lithium: 50 years of psychopharmacology, new perspectives in biomedical and clinical research. Cheshire CT, Weidner Publishing Group: 1999. s. 36 51. 22. Rybakowski J.K., Ch opocka-woêniak M., Suwalska A.: The prophylactic effect of long-term lithium administration in bipolar patients entering treatment in 1970s and 1980s, Bipolar Disord. 2001, 3, 63 67. 23. Geddes J.R., Burgess S., Kawton K., Jamison K., Goodwin G.M.: Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Am. J. Psychiatry 2004, 161, 217 222. 24. Müller-Oerlinghausen B., Berghöfer A., Ahrens B.: The antisuicidal and mortality- -reducing effect of lithium prophylaxis: consequences for guidelines in clinical psychiatry, Can. J. Psychiatry 2003, 48, 433 439. 25. Rybakowski J.K.: Antiviral and immunomodulatory effect of lithium. Pharmacopsychiatry 2000, 33, 159 164. 26. Bauer M., Alda M., Priller J., Young L.T.: Implications of the neuroprotective effects of lithium for the treatment of bipolar and neurodegenerative disorders, Pharmacopsychiatry 2003, 36 Suppl 3, S250 S254. 27. Greil W., Kleindienst N., Erazo N., Müller- -Oerlinghausen B.: Differenctial response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1998,18, 455 460. 28. Bowden C.L., Calabrese J.R., McElroy S.L., Gyulai L., Wassef A., Petty F. i in.: A randomized, placebo-controlled 12-month trial of divalproate and lithium in treatment of patients with bipolar I disorder, Arch. Gen. Psychiatry 2000, 57, 481 489. 29. Zajecka J.M., Weisler R., Sachs G., Swann A.C., Wozniak P., Sommerville K.W.: A comparison of the efficacy, safety, and tolerability of divalproex sodium and olanzapine in the treatment of bipolar disorder, J. Clin. Psychiatry 2002, 63, 1148 1155.
284 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 4/2004 30. Tohen M., Suppes T., Baker R.W., Evans A.R., Calabrese J.R.: Olanzapine combined with mood stabilizers in prevention of recurrence in bipolar disorder: an 18 month study, Eur. Neuropsychopharmacol. 2002, 12 Suppl 3, S307. 31. Yatham L.N., Binder C., Riccardelli R., Leblanc J., Connolly M., Kusukamar V.: Risperidone in acute and continuation treatment of mania, Int. Clin. Psychopharmacol. 2003, 18, 227 235. 32. Ciapparelli A., Dell Osso L., Bandettini di Poggio A., Carmassi C., Cecconi D., Fenzi M. i in.: Clozapine in treatment-resistant patients with schizophrenia, schizoaffective disorder, or psychotic bipolar disorder: a naturalistic 48-month follow-up study, J. Clin. Psychiatry 2003, 64, 451 458. 33. Bowden C.L., Calabrese J.R., Sachs G., Yatham L.N., Asghar S.A., Hompland M. i in.: A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar I disorder, Arch. Gen. Psychiatry 2003, 60, 392 400. 34. Calabrese J.R., Bowden C.L., Sachs G., Yathan L.N., Behnke K., Mehtonen O.-P. i in.: A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder, J. Clin. Psychiatry 2003, 64, 1013 1024. 35. Passmore M.J., Garnham J., Duffy A., Mac- Dougall M., Munro A., Slaney C. i in.: Phenotypic spectra of bipolar disorder in responders to lithium versus lamotrigine, Bipolar. Disord. 2003, 5, 110 114. Adres do korespondencji: prof. dr Janusz Rybakowski Klinika Psychiatrii Doros ych Akademii Medycznej w Poznaniu ul. Szpitalna 27/33 60-572 Poznaƒ tel. 61-8475-087 fax. 61-8480-392 e-mail: rybakows@wlkp.top.pl