PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 412 417 ISSN 1644-387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Dorota Mierzwa 1, A, D, Jakub Hadzik 1, B, D, F 2, B, E, F,, Martyna Parkitna 2, B, D, E Karolina Popławska Retrospektywna ocena zgodności diagnostyki klinicznej i histopatologicznej wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie The Retrospective Analysis of the Correlation Between the Clinical and Histopathological Diagnosis of the Selected Lesions in the Oral Cavity Treated Surgically 1 Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Wrocław, Polska 2 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Wrocław, Polska A koncepcja i projekt badania; B gromadzenie i/lub zestawianie danych; C opracowanie statystyczne; D interpretacja danych; E przygotowanie tekstu; F zebranie piśmiennictwa Streszczenie Wprowadzenie. Zmiany patologiczne w jamie ustnej często są problemem diagnostycznym. Niektóre z nich są zaliczane do zmian przednowotworowych, z tego względu niezwykle ważne jest prawidłowe ich rozpoznanie w celu ustalenia dalszego postępowania. Cel pracy. Ocena zgodności rozpoznań klinicznych i histopatologicznych wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie. Materiał i metody. Materiał do analizy retrospektywnej stanowiło 211 wyników badań histopatologicznych pacjentów Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu leczonych w latach 2008 2012. Wyniki. Z 211 wstępnych rozpoznań klinicznych w badaniu histopatologicznym potwierdzono 149 (70,6%). Do najczęściej rozpoznawanych w wybranych materiale zmian należały: włókniaki, brodawczaki, nadziąślaki oraz ziarniniaki: szczelinowaty, ropotwórczy oraz naczyniowy. Wnioski. Trudności w rozpoznaniu klinicznym zmian patologicznych obecnych w jamie ustnej wynikają z ich dużej różnorodności i z częstego podobieństwa klinicznego tych zmian (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 412 417). Słowa kluczowe: ziarniniak ropotwórczy, ziarniniak naczyniowy, ziarniniak szczelinowaty, włókniak, brodawczak, nadziąślak. Abstract Background. Pathologic lesions of oral cavity can often cause a serious diagnostic problem, while some of them should be classified as the pre-malignant lesions. Therefore, correct diagnosis is extremely important in order to arrange further investigations and run treating procedures. Objectives. The aim of this retrospective study was to analyse the compatibility of clinical and histopathological diagnosis of selected lesions in oral cavity treated surgically. Materials and Methods. Data was drawn from 211 histopathology tests results from the Department of Oral Surgery at Wrocław s Medical University. The tests were made in 2008 2012. Results. Clinical and histopatological results agreed in 149 cases (70,6%). Predominatingly recognized lesions in selected material were: fibroma, papilloma, epulis and granulomas: fissuratum, pyogenicum and teleangiectaticum. Conclusion. Difficult clinical diagnosis of pathological lesions present in oral cavity emerge out of their wide variety and frequent clinical similarity of this lesions (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 412 417). Key words: granuloma pyogenicum, granuloma teleangiectaticum, granuloma fissuratum, fibroma, papilloma, epulis.
Zgodność diagnostyki klinicznej i histopatologicznej wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie 413 Zmiany patologiczne w jamie ustnej są często wykrywane podczas rutynowych badań w gabinecie stomatologicznym. W zależności od umiejscowienia mogą powodować deformacje i dyskomfort w obrębie jamy ustnej, ale przede wszystkim stanowią zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Wśród zmian w jamie ustnej można wyróżnić zmiany przednowotworowe, które w określonych warunkach mogą ulec transformacji nowotworowej, nowotwory in situ oraz nowotworowy złośliwe. Zmiany występujące w jamie ustnej ze względu na ich zróżnicowaną etiologię, różnorodność w ocenie makroskopowej oraz możliwość przejścia w nowotwór, mogą utrudniać rozpoznanie i podjęcie właściwego leczenia, dlatego zawsze jest rozstrzygające badanie histopatologiczne. Zmiany przednowotworowe mogą przechodzić w nowotworowe w wyniku przewlekłego wpływu czynników osobniczych, środowiskowych lub działających miejscowo. Bardzo ważna jest wczesna diagnostyka i leczenie zmian przednowotworowych, aby zminimalizować ryzyko transformacji nowotworowej [1]. Celem pracy była analiza retrospektywna zgodności rozpoznań klinicznych wybranych zmian umiejscowionych w jamie ustnej w porównaniu z rozpoznaniami ostatecznymi wynikającymi z badania histopatologicznego u niektórych pacjentów leczonych chirurgicznie w latach 2008 2012. Materiał i metody Materiał podjętej analizy stanowiły wyniki badań histopatologicznych pacjentów Poradni Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu leczonych w latach 2008 2012. Analizie poddano 211 wyników badań, z czego 145 pochodziło od kobiet, a 66 od mężczyzn, w przedziale wiekowym od 4 do 86 lat. Oceniano zgodność pomiędzy wstępnym rozpoznaniem klinicznym a rozpoznaniem histopatologicznym. Wyniki W latach 2008 2012 w poradni chirurgicznej przyjęto 20 787 pacjentów, a u 436 (2,1%) z nich wykonano badania histopatologiczne. Wyodrębniono 18 grup z uwzględnieniem wieku i płci. Z pobranych do badania materiałów 264 (60,5%) pochodziło od kobiet, a 172 (39,5%) od mężczyzn. W analizowanych danych znalazły się wyniki pacjentów w wieku 4 86 lat. Zmiany najczęściej występowały w przedziale wiekowym 41 60 lat. W podjętej analizie uwzględniono 211 przypadków. Oceniono zgodność między rozpoznaniem klinicznym a wynikiem badania histopatologicznego wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie. Zgodność rozpoznania histopatologicznego z klinicznym potwierdzono w 149 na 211 (70,59%) przypadków. Rozpoznano 89 włókniaków (42,18% wszystkich badań), 32 brodawczaki (15,17%), 51 nadziąślaków (24,17%) i 39 ziarniniaków (18,48%): 31 szczelinowatych (79,49%), 6 naczyniowych (15,38%) oraz 2 ropotwórcze (5,13%). Poprawnie rozpoznano 71 włókniaków (79,78%), 28 ziarniniaków (71,79%), 36 nadziąślaków (70,59%) oraz 14 brodawczaków (43,75%) (tab. 1 2, ryc. 1). ziarniniak pronuloma 18,48% nadziąślak epulis 24,17% brodawczak papilloma 15,17% włókniak fibroma 42,18% Ryc. 1. Procentowy rozkład częstości występowania zmian w jamie ustnej Fig. 1. The percentile decay of frequency prevalention of the lesions in the oral cavity Do najczęściej rozpoznawanych zmian w analizowanym materiale należały włókniaki, które występowały w 27% u mężczyzn i prawie 3-krotnie częściej pojawiały się u kobiet (73%). U obu płci występowały głównie w VI dekadzie życia: u mężczyzn 7 przypadków na 24 (29,17%), a u kobiet 28 przypadków na 65 (43,08%). Lokalizacja zmiany przedstawiała się następująco: 41,55% na policzku, 19,48% na wardze, 16,88% na wyrostku zębodołowym, 12,99% na podniebieniu, na języku 7,8% oraz 1,3% w dnie jamy ustnej. Kolejno rozpoznawano brodawczaki, w 65,63% pojawiające się u kobiet, z czego 11 rozpoznań na 21 przypadło na VI i VII dekadę życia. W analizowanym materiale 34,37% brodawczaków rozpoznano u mężczyzn, 4 przypadki na 11 rozpoznano w VII dekadzie, a w pozostałych przedziałach wiekowych pojawiały się sporadycznie (tab. 2). Na podstawie obserwacji własnych umiejscowienie zmian przedstawiało się następująco: 25% na wardze, 21,88% na błonie śluzowej policzka, 18,75% na
414 D. Mierzwa et al. Rozpoznanie (Diagnosis) Włókniak (Fibroma) Nadziąślak (Epolis) Brodawczak (Papilloma) Ziarniniak (Granuloma) Rozpoznanie kliniczne (Clinical diagnosis) Rozpoznanie histopatologicznie (Histopatologic diagnosis) Potwierdzone rozpoznanie kliniczne (Confirmation of clinical diagnosis) 102 89 71 79,78 44 51 36 66,67 23 32 14 43,75 41 39 28 71,79 Potwierdzone rozpoznanie kliniczne (Confirmation of clinical diagnosis) (%) Tabela 2. Częstość występowania zmian znajdujących się w tkankach miękkich w poszczególnych dekadach życia z uwzględnieniem płci Table 2. The frequency of prevalence lesions which were located in soft tissues of respective decades and sex dependence Kobiety (Women) Tabela 1. Zależność między rozpoznaniem klinicznym poszczególnych zmian w jamie ustnej a wynikiem badania histopatologicznego Table 1. The relations between the clinical diagnosis of the lesions in the oral cavity and histopathological diagnosis Mężczyźni (Men) brodawczaki (papillomas) włókniaki (fibromas) nadziąślaki (epolises) ziarniniaki (granulomas) brodawczaki (papillomas) włókniaki (fibromas) nadziąślaki (epolises) ziarniniaki (granulomas) Dekada życia (Life decade) I II III IV V VI VII VIII IX suma (total number) 1 4 5 6 4 1 21 2 5 8 9 28 9 4 65 8 3 5 7 4 5 2 34 1 3 5 5 9 2 25 1 1 2 2 4 1 11 3 5 3 7 3 2 1 24 2 1 4 1 5 3 1 17 1 1 2 1 5 2 2 14 wyrostku zębodołowym, 12,5% na podniebieniu twardym, 12,5% na języku i w 9,38% na podniebieniu miękkim. Nadziąślaki znalazły się na 3. miejscu co do częstości rozpoznań. U kobiet stanowiły 66,67% wszystkich nadziąślaków, ze szczytem zachorowań w III i VI dekadzie życia, u mężczyzn natomiast występowały 2-krotnie rzadziej 33,33%. Na 17 przypadków 9 z nich rozpoznano w IV i VI dekadzie. Wszystkie leczone przypadki znajdowały się na wyrostku zębodołowym. Ziarniniaki tkanek miękkich w 65% występowały u kobiet, a w 35% u mężczyzn. Zmiany te w 52,17% dotyczyły dziąsła, w 26,08% przedsionka jamy ustnej, jednakowo w 8,7% policzka i wargi górnej oraz w 4,35% podniebienia miękkiego. Wśród wszystkich przypadków najwięcej, bo 11 na 39 zmian, pojawiło się w VIII dekadzie życia. Omówienie Na podstawie wyników pracy można stwierdzić, że w niektórych przypadkach sam obraz kliniczny zmiany nie pozwala na postawienie poprawnego rozpoznania bez weryfikacji histopatologicznej pobranego wycinka. W przeanalizowanym materiale zgodność rozpoznań wyniosła ok. 71%. Podobne wyniki w badaniach w latach 2002 2004 uzyskali Dominiak et al. [2], co może sugerować, że
Zgodność diagnostyki klinicznej i histopatologicznej wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie 415 obraz makroskopowy zmiany ulega modyfikacjom, imitując inne zmiany obecne w jamie ustnej. Do najczęściej rozpoznawanych zmian w analizowanym materiale należały włókniaki, które występowały u 27% mężczyzn i prawie 3-krotnie częściej pojawiały się u kobiet (73%). Bardzo podobny rozkład uzyskali inni autorzy, szacując występowanie włókniaków na 29% u mężczyzn oraz 71% u kobiet [3]. U obu płci występowały głównie w VI dekadzie życia: u mężczyzn 7 przypadków na 24 (29,17%), a u kobiet 28 przypadków na 65 (43,08%). Podobne wyniki uzyskano w jednym z badań, gdzie średnia wieku wyniosła 50,4 [4]. Badania innych autorów wskazują natomiast, że włókniaki występowały najczęściej w II i III dekadzie życia [5, 6]. Lokalizacja zmiany w badaniach własnych przedstawiała się następująco: 41,55% na policzku, 19,48% na wardze, 16,88% na wyrostku zębodołowym, 12,99% na podniebieniu, na języku 7,8% oraz 1,3% w dnie jamy ustnej. Umiejscowienie na błonie śluzowej policzka w linii zgryzu jest związane z etiologią urazową, ponieważ jest to najczęściej urażane przez zęby miejsce w jamie ustnej [3]. Jedną z częściej rozpoznawanych zmian był brodawczak związany z zakażeniem wywołanym przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). W badaniach własnych brodawczaki umiejscowione w jamie ustnej częściej odnotowywano u kobiet (65,63%) niż u mężczyzn (34,37%). Częstsze występowanie zmiany u płci żeńskiej potwierdzają obserwacje innych autorów [7]. Zależność ta może wynikać z większej ogólnoustrojowej podatności na zakażenie wirusem HPV kobiet lub z bardziej skutecznych mechanizmów obronnych obecnych w jamie ustnej u mężczyzn. Rolę odporności miejscowej potwierdzają badania innych autorów, którzy stwierdzili większe stężenie przeciwciał IgA w ślinie mężczyzn zakażonych wirusem HPV w porównaniu do tego stężenia u zakażonych kobiet [8]. Dla HPV-16 obecność IgA w ślinie wyniosła 64% w przypadku mężczyzn i 26% u kobiet, dla HPV-18 było to 36% u mężczyzn i 19% u kobiet, a dla HPV-11 IgA 36% u mężczyzn i 23% u kobiet [8]. Stężenie przeciwciał IgG było podobne u obu płci. Stężenie przeciwciał w jamie ustnej u dzieci było zbyt niskie, by oszacować jego zależność od płci [8]. Na podstawie obserwacji własnych lokalizacja brodawczaków przedstawiała się następująco: 25% na wardze, 21,88% błonie śluzowej policzka, 18,75% dziąśle, 12,5% podniebieniu twardym, 12,5% na języku i w 9,38% na podniebieniu miękkim. Inni autorzy podali nieco inny rozkład umiejscowienia tych zmian: język (41,7%), podniebienie (33,3%), warga (16,7%), spoidło warg (8,3%) [9]. Najczęstsze występowanie brodawczaków na języku odnotowano również w badaniach dos Reisa et al. [10]. Można zaobserwować współwystępowanie brodawczaków z leukoplakią, liszajem płaskim lub pęcherzycą zwykłą [10]. W materiale własnym badanie histopatologiczne potwierdziło jeden przypadek występowania brodawczaka z leukoplakią. W badaniach własnych stopień zgodności rozpoznania klinicznego z histopatologicznym nadziąślaków wyniósł 66,67%. Najczęściej mylono je z ziarniniakami tkanek miękkich i włókniakami, co może wynikać z dużej różnorodności obrazu makroskopowego nadziąślaków. Na podstawie badań własnych zmiany te występowały 2-krotnie częściej u kobiet, gdzie w analizie na 51 przypadków 17 (33,33%) z nich dotyczy mężczyzn, a 34 kobiet (66,67%). Potwierdzają to obserwacje innych autorów, którzy w 37,87% nadziąślaków rozpoznanli u płci męskiej oraz w 62,12% u kobiet [11]. Zmiany te występowały głównie w II, V, VI dekadzie życia [11, 12], choć w badaniach własnych stwierdza się tendencję do występowania nadziąślaków najczęściej w VI dekadzie życia, nieco rzadziej w III i VIII, natomiast z porównywalną częstością w IV, V, VII. W populacji japońskiej częstość występowania nadziąślaków włóknistych wynosi 39,35%, nadziąślaków zapalnych 24,82%, i olbrzymiokomórkowych 0,22% [11]. W badaniach własnych zaobserwowano najczęstsze występowanie nadziąślaków zapalnych (49,02%). W przypadku ziarniniaków na 39 potwierdzonych histopatologicznie przypadków aż 12 (30,77%) zostało błędnie rozpoznanych klinicznie. Błędy diagnostyczne dotyczyły torbieli, włókniaków oraz brodawczaków. Wśród rozpoznań mikroskopowych występowała znaczna różnorodność. W badaniach własnych najczęściej odnotowywano ziarniniaka szczelinowatego 29 na 39 przypadków (74,36%), a częstość występowania wzrastała wraz z wiekiem, ze szczytem przypadającym na VI i VII dekadę życia u obu płci. Podobne wyniki przedstawili Rybka et al. [13]. Na podstawie zebranych danych zmiana ta częściej występowała u kobiet (21 przypadków, wśród mężczyzn tylko 8), co również odpowiada obserwacjom innych autorów [13], którzy sugerują, iż częstsze wykrywanie ziarniniaków u kobiet jest związane z ich częstszymi wizytami u stomatologa, dłuższym użytkowaniem protez w ciągu dnia oraz spadkiem ilości żeńskich hormonów w okresie menopauzy [14]. Zmiana dotyczyła najczęściej błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, dziąsła, wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy, sporadycznie występowała na wardze. Może to sugerować, że zmiana ta powstaje w wyniku przewlekłego drażnienia błony śluzowej jamy ustnej w miejscu działania czynnika etiologicznego. Etiologia ziarniniaka szczelinowatego najczę-
416 D. Mierzwa et al. ściej jest wiązana z długotrwałym użytkowaniem protezy, ale wśród przyczyn wymienia się też zaburzenia w okluzji [13]. Na 39 przypadków ziarniniaków 2 dotyczyły ziarniniaka ropotwórczego. Występowały u kobiet w wieku 42 i 72 lat. Zmiana ta może wystąpić w każdym wieku, jednak autorzy zwracają uwagę na znacznie częstsze jej występowanie w II dekadzie życia u kobiet [16, 17]. Stosunek występowania tej zmiany u mężczyzn do kobiet wynosi 2 : 1 [17]. Szacuje się, że 5% tych zmian występuje u kobiet w ciąży [17], co najprawdopodobniej jest związane ze wzrostem stężenia hormonów [16]. Badania innych autorów sugerują, że zmiana ta może powstawać w przebiegu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C [18]. Nie można wykluczyć takiej przyczyny, ze względu na zbyt małą liczbę przypadków w badaniach własnych jest jednak konieczna kontynuacja tych obserwacji. Ziarniniak ropotwórczy w 75% występuje na dziąśle (szczególnie w przednim odcinku szczęki) i rzadziej na wargach, języku, błonie śluzowej policzków i podniebieniu [17]. W badaniach własnych jeden z przypadków ziarniniaka ropotwórczego był umiejscowiony na dziąśle, a drugi na wardze górnej. Wśród zdiagnozowanych ziarniniaków najrzadziej występował ziarniniak naczyniowy (6 przypadków na 39). Zmiana 2-krotnie częściej występowała u mężczyzn niż u kobiet, częściej w VI dekadzie, a w III i VIII dekadzie rozpoznano po jednym przypadku. Lokalizacja dotyczyła głównie dziąsła, tylko jeden przypadek był umiejscowiony na błonie śluzowej policzka. Z badań własnych i na podstawie danych z piśmiennictwa wynika, że zmiana ta ma najczęściej charakter pourazowy [19, 20], choć wśród przyczyn wymienia się również zaburzenia hormonalne [20]. Badania własne wykazały, że w związku z różnorodnością zmian klinicznych w jamie ustnej, częste podobieństwo zmian makroskopowych, może utrudnić poprawne ich rozpoznawanie. Konieczne jest, aby przed postawieniem wstępnego rozpoznania klinicznego podczas badania uwzględnić typową lokalizację, ocenić spoistość, zabarwienie, powierzchnię oraz podłoże zmiany. W każdym przypadku jest jednak niezbędne wykonanie badania histopatologicznego, które ostatecznie potwierdzi lub wykluczy wstępne rozpoznanie kliniczne oraz umożliwi podjęcie właściwego leczenia. Piśmiennictwo [1] Knychalska-Karwan Z.: Choroby przednowotworowe. Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Misiak M., Czelej, Lublin 2009, 139 148. [2] Dominiak M., Sulka A., Jodłowska-Olewińska J., Łysiak-Drwal K., Hałoń A.: Benign neoplasms of the oral cavity of epithelial or mesenchymal origin in patients of the Department of Dental Surgery at Wroclaw Medical University in the years 2003 2004. Porad. Stomatol. 2007, 12, 335 343 [in Polish]. [3] Suradi Halim D., Pohchi A., Pang EE Yi.: The prevalence of fibroma in oral mucosa among patient attending USM dental clinic year 2006 2010. Indones. J. Dent. Res. 2010, 1, 1, 61 66. [4] Marciszyn L., Kusiak A., Molęda-Ciszewska B.: Prevalence analysis of oral mucosal diseases with respect to gender and age of the patients diagnosed at Specialist Clinic of The Medical University of Gdańsk annual observations. Dental Forum 2012, 40, 27 33 [in Polish]. [5] García de Marcos J.A., García de Marcos M.J., Arroyo Rodríguez S., Rodrigo J., Poblet E.: Peripheral ossifying fibroma: a clinical and immunohistochemical study of four cases. J. Oral Sci. 2010, 52, 95 99. [6] Moon W.-J., Choi S.Y., Chung E.C., Kwon K.H., Chae S.W.: Peripheral ossifying fibroma in the oral cavity: CT and MR findings. Dentomaxillofac Radiol. 2007, 36, 180 182. [7] Więcławska M., Kukwa A., Malejczyk M., Majewski S., Borowicz K.: Human Papillomavirus (HPV) infections in the oral cavity and the throat. Czas. Stomat. 2005, 58, 689 702 [in Polish]. [8] Marais D., Sampson C., Jeftha A., Dhaya D., Passmore J., Denny L., Rybicki E., Van Der Walt E., Stephen L., Williamson A.: More men than women make mucosal IgA antibodies to Human papillomavirus type 16 (HPV-16) and HPV-18: a study of oral HPV and oral HPV antibodies in a normal healthy population. BMC Infect Dis. 2006, 6, 95 101. [9] Carneiro T.E., Marinho S. A, Verli F.D., Mesquita A.T.M., Lima N.L., Miranda J.L.: Oral squamous papilloma: clinical, histologic and immunohistochemical analyses. J. Oral Sci. 2009, 51, 367 372. [10] dos Reis H.L.B., Rabelo P.C., de Santana M.R.F., Carvalho Ferreira D., Filho A.C.: Oral squamous papilloma and condyloma acuminatum as manifestations of buccal-genital infection by human papillomavirus. J. Bras. Patol. Med. Lab. 2011, 47, 451 459. [11] Hamada Y., Hamano H., Chen S.H., Abiko Y., Osada K., Katayanagi T., Hashimoto S., Inoue T., Shimono M., Noma H.: Statistical study of epulis, especially in general pathology. Dent. Sci. 1989, 89, 1507 1515. [12] Denisewicz K.B., Łotowska J.M., Małyszko M., Sobaniec-Łotowska M.E.: The histopathological analysis of 114 cases of hyperplastic lesions of the oral mucosa previously defined as epulides in biopsy specimens, with a focus on osseous metaplasia. Czas. Stomatol. 2007, 60, 306 311 [in Polish]. [13] Rybka J., Otulakowska-Skrzyńska J., Hędzelek W.: Evaluation of granuloma fissuratum cases in removable denture wearers. Protet. Stomatol. 2011, 61, 217 223 [in Polish].
Zgodność diagnostyki klinicznej i histopatologicznej wybranych zmian w jamie ustnej leczonych chirurgicznie 417 [14] Kantor R., Wnukiewicz J., Jeleń M.: Flabby ridges granuloma fissuratum or epulis fissuratum? Magazyn Stomatol. 1998, 8, 10, 17 20 [in Polish]. [15] Kamal R., Dahiya P., Puri A.: Oral pyogenic granuloma: various concepts of etiopathogenesis. J. Oral Maxillofac. Pathol. 2012, 16, 79 82. [16] Jafarzadeh H., Sanatkhani M., Mohtasham N.: Oral pyogenic granuloma: a review. J. Oral Sci. 2006, 48, 167 175. [17] Amirchaghmaghi M., Falaki F., Mohtasham N., Mosannen-Mozafari P.: Extragingival pyogenic granuloma: a case report. Cases J. 2008, 1, 1, 371. [18] Raut D.L., Khedkar S.A.: Oral pyogenic granuloma: A case report. J. Indian Acad. Med. Radiol. 2007, 19, 3779. [19] Janas A., Grzesiak-Janas G.: Oral teleangiectatic granulomas during the course of thrombocytopenia. Magazyn Stomatol. 2007, 17, 1, 22 24 [in Polish]. [20] Szyszkowska A., Puławska M.: Large pyogenic granuloma in oral cavity case description. Magazyn Stomatol. 2010, 20, 9, 118 122 [in Polish]. Adres do korespondencji: Dorota Mierzwa Zakład Chirurgii Stomatologicznej UMW ul. Krakowska 26 50-425 Wrocław tel.: 71 784 02 51 e-mail: chir.stom@umed.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 19.08.2013 r. Po recenzji: 8.10.2013 r. Zaakceptowano do druku: 22.11.2013 r. Received: 19.08.2013 Revised: 8.10.2013 Accepted: 22.11.2013