PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO

PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.1. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia 1. Przedmiot umowy Zadanie 1 - zakup i dostawa kompletu szaf przejezdnych wraz z montażem 2. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka miary Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) 1 2 3 4 5 6 7 1 Komplet szaf kompaktowych przejezdnych wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 1 komplet 1 - Razem: -

Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu... 6. Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.2. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia 1. Przedmiot umowy Zadanie 2 zakup i dostawa mebli na wymiar wraz z montażem 2. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka miary Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 Lada biblioteczna - wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu Lada biblioteczna - wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu Biurko komputerowe - wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka 3 -

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Regał - wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu Meblościanka - wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu Regał meblowy - wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu Szafka podumywalkowa - wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu Stół do pracy manualnej - wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu Ławka - wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu przedmiotu Biurko wykładowcy - wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu przedmiotu Biurko wykładowcy - wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu przedmiotu Biurko komputerowe - wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu przedmiotu Biurko pod drukarkę - wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu przedmiotu Blat łazienkowy - wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka 10 - sztuka 2 - sztuka 20 - sztuka 2 - Razem: - Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy.

4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu... 6. Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.3. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia 1. Przedmiot umowy Zadanie 3 zakup i dostawa mebli bibliotecznych wraz z montażem 2. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka miary Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 Regał biblioteczny - wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 3 Regał biblioteczny - wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 3 sztuka 77 - sztuka 31-3 Wózek biblioteczny - wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 3 sztuka 10 - Razem: -

PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.4. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia 1. Przedmiot umowy Zadanie 4 - zakup i dostawa mebli biurka, stoły, stoliki, krzesła, regały 2. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka miary Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 Wózek na kółkach (TV) - wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu Stolik TV - wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu Regał otwarty - wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu Stół konferencyjny - wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu Stolik dla dzieci - wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Krzesełko dla dzieci - wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu Stolik duży - wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu Stolik średni - wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu Stolik - wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu Biurko komputerowe - wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu Biurko wykładowcy - wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu Biurko komputerowe - wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu Biurko wykładowcy - wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu Biurko komputerowe dwuosobowe - wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu Biurko - wg wymagań poz. 15 Szczegółowego opisu Stolik - wg wymagań poz. 16 Szczegółowego opisu Biurko - wg wymagań poz. 17 Szczegółowego opisu Krzesło/fotel biurowy-obrotowy - wg wymagań poz. 18 Szczegółowego opisu Krzesło - wg wymagań poz. 19 Szczegółowego opisu Krzesło - wg wymagań poz. 20 Szczegółowego opisu sztuka 24 - sztuka 10 - sztuka 38 - sztuka 2 - sztuka 2 - sztuka 3 - sztuka 65 - sztuka 2 - sztuka 66 -

21 22 23 24 Krzesło - wg wymagań poz. 21 Szczegółowego opisu Krzesło do biurka - wg wymagań poz. 22 Szczegółowego opisu Koziołek do siedzenia - wg wymagań poz. 23 Szczegółowego opisu Taboret - wg wymagań poz. 24 Szczegółowego opisu sztuka 11 - sztuka 10 - sztuka 10 - sztuka 7 - Razem: - Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu... 6. Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego dnia

(miejscowość)

PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.5 do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia 1. Przedmiot umowy Zadanie 5 zakup i dostawa mebli tapicerowanych 2. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka miary Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 Pufa kwadratowa - wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 5 Pufa kwadratowa - wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 5 Pufa okrągła - wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 5 Pufa okrągła - wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 5

5 6 Sofa - wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 5 Sofa - wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 5 sztuka 10 - Razem: - Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu... 6. Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.6. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia 1. Przedmiot umowy Zadanie 6 zakup i dostawa wyposażenia różnego 2. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka miary Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) 1 2 3 4 5 6 7 1. 1 Suszarka do rąk - wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 6 sztuka 4 2. 3. - 4.

2 3 Lustro - wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 6 Uchwyt łazienkowy dla niepełnosprawnych - wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 6 4 5 Przewijak dla dzieci - wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 6 Kinkiety - wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 6 1. sztuka 2-2. 1. 2. 6 Lampa stojąca - wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 6 3. sztuka 6-4. 5. 6. 7 8 Gablota wewnętrzna - wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 6 Tablica - wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 6 Razem: -

PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.7. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia 1. Przedmiot umowy Zadanie 7 - zakup i dostawa systemu zaciemniania okien wraz z montażem 2. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj sprzętu, wyposażenia Jednostka miary Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) 1 2 3 4 5 6 7 1 System zaciemniania okien - wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia - Zadanie 7 Razem: - Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu... 6. Inne informacje (wady, usterki, braki itp.)

7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia