PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO

Transkrypt

1 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 1 Zakup i dostawa kabiny tłumaczeniowej Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Kabina tłumaczeniowa wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia część 1 Razem:

2 Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

3 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 2 Zakup i dostawa dronów i akcesoriów Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Wielowirnikowiec ćwiczeniowy wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 2 sztuka

4 Wielowirnikowce do analiz wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 2 sztuka Wielowirnikowiec z możliwością skaningu laserowego wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 2 Zestaw do monitoringu wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 2 Kamera do wielowirnikowca wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 2 Dron z kamerą cyfrową i termowizyjną wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 2 zestaw 1 Razem:

5 Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

6 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.3. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 3 Zakup i dostawa sprzętu audio i video z oprogramowaniem Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Zestaw do monitoringu wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 zestaw 1 Kamera sufitowa 2 wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka 4 zamówienia Część

7 Głośniki 30W 3 wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka zamówienia Część Głośniki estradowe wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 sztuka 2 5 Głośnik sufitowy wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 sztuka

8 Głośnik sufitowy niskotonowy wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 Jednostka sterowania oświetleniem wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 Jednostka sterująca z oprogramowaniem i wyświetlaczem wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 Oprogramowanie obsługi transmisji wideo wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 System bezprzewodowy z mikrofonami wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 sztuka 2 11 Mikrofon wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 sztuka Konsola mikserska do nagłośnienia wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 System monitoringu serwerowni z czujnikami wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 Monitoring stanowiskowy wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 Zestaw do komunikacji studentegzaminator wg wymagań poz. 15 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 3 system 2 zestaw 1 zestaw 1 Razem:

9 Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

10 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.4. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 4 Zakup i dostawa aparatów fotograficznych i kamer Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Aparat wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część Zestaw kamera wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 4 Aparat cyfrowy do zdjęć 3D wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 4 Nasadka noktowizyjna na lunetę wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 4 zestaw 2

11 Kamera przemysłowa 5 wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka zamówienia Część 4 2 Razem: Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

12 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.5. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 5 Zakup i dostawa sprzętu do fizykoterapii Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Aparat do masażu uciskowego sekwencyjnego wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu Aparat do masażu wodnego z pompą do zamkniętego obiegu wody wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu Urządzenie do masażu podciśnieniowego wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu Komplet elektrod (30 mm) elektrody przyssawki do terapii podciśnieniowej VACUUM wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu Komplet elektrod (60 mm) elektrody przyssawki do terapii podciśnieniowej VACUUM wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu komplet 1 komplet 1

13 Aparat do elektroterapii wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu Aparat do ultradźwięków wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu Aparat do ultradźwięków przenośny wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu Aparat do elektroterapii ultradźwięków i terapii skojarzonej wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu przedmiotu Zestaw wyjściowy do magnetoterapii wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu przedmiotu Stolik pod aplikatory pola magnetycznego wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu przedmiotu Aparat do krioterapii zimnym powietrzem wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu przedmiotu Lampa terapeutyczna, statywowa wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu przedmiotu Stolik pod aparaty do fizykoterapii wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu przedmiotu Torba na aparaty do fizykoterapii wg wymagań poz. 15 Szczegółowego opisu przedmiotu Elektrody silikonowe do elektroterapii wg wymagań poz. 16 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka 2 sztuka 5 sztuka 2 komplet 10

14 Elektroda Bergoniego wg wymagań poz. 17 Szczegółowego opisu przedmiotu Opaska rzepowa do mocowania elektrod wg wymagań poz. 18 Szczegółowego opisu przedmiotu Aparat do laseroterapii wg wymagań poz. 19 Szczegółowego opisu przedmiotu Sonda laserowa wg wymagań poz. 20 Szczegółowego opisu przedmiotu Sonda prysznicowa łączona wg wymagań poz. 21 Szczegółowego opisu przedmiotu Stolik pod aparaty do fizykoterapii wg wymagań poz. 22 Szczegółowego opisu przedmiotu Uchwyt do głowicy prysznicowej do laseroterapii wg wymagań poz. 23 Szczegółowego opisu przedmiotu Uchwyt do bezobsługowej głowicy ultradźwiękowej wg wymagań poz. 24 Szczegółowego opisu przedmiotu Okulary do laseroterapii wg wymagań poz. 25 Szczegółowego opisu przedmiotu Zestaw do magnetostymulacji wg wymagań poz. 26 Szczegółowego opisu przedmiotu Aparat do terapii ultradźwiękowej, elektroterapii i terapii laserowej wg wymagań poz. 27 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka 20 sztuka 4 Razem:

15 Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

16 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.6. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 6 Zakup i dostawa sprzętu do kinezyterapii itp. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Stół do masażu i rehabilitacji wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 sztuka Parawan drewniany z flizeliną wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia 6 Urządzenie do terapii w podwieszeniu wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 Osprzęt do ćwiczeń i zawieszeń do kabiny UGUL wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 sztuka 4 zestaw 1

17 5 Osprzęt do ćwiczeń i zawieszeń wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 zestaw 1 Stół do osteopatii, terapii manualnej i masażu 6 wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka zamówienia Część Stół do rehabilitacji dla dzieci wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 Kolumna do treningu wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 9 Stół rehabilitacyjny z akcesoriami wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 sztuka Cykloergometr wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 Leżanka drewniana wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 Rehabilitacja funkcjonalna z wykorzystaniem rzeczywistości wirtualnej wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 Urządzenia do aktywnej i pasywnej terapii ruchowej kończyn dolnych i górnych z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6

18 Kompleksowa rehabilitacja kończyny dolnej lub górnej wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 Wioślarz treningowy wg wymagań poz. 15 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 Urządzenie do treningu ciała wg wymagań poz. 16 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 6 Razem: Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

19 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.7. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 7 Zakup i dostawa sprzętu drobnego do rehabilitacji itp. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Wózek do rehabilitacji 1 wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka Kule pachowe wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu Kule łokciowe wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka 8 sztuka 8

20 Zestaw 50 kamieni do masażu, podgrzewacz wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu Drabinka gimnastyczna podwójna wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu Mata gimnastyczna wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu Trener równowagi wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu Mata do ćwiczeń wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu Poduszka do ćwiczeń równowagi wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu przedmiotu Piłka ver. 1 wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu przedmiotu Piłka ver. 2 wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu przedmiotu Piłka ver. 3 wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu przedmiotu Zestaw hantli wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu przedmiotu Zestaw gum do ćwiczeń wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu przedmiotu Komplet piłek lekarskich wg wymagań poz. 15 Szczegółowego opisu przedmiotu zestaw 1 sztuka 2 sztuka 8 sztuka 4 komplet 1 sztuka 4 sztuka 2 sztuka 2 sztuka 2 zestaw 2 zestaw 4 komplet 1

21 Klin wg wymagań poz. 16 Szczegółowego opisu przedmiotu Półwałek wg wymagań poz. 17 Szczegółowego opisu przedmiotu Stopień medyczny ver. 1 wg wymagań poz. 18 Szczegółowego opisu przedmiotu Stopień medyczny ver. 2 wg wymagań poz. 19 Szczegółowego opisu przedmiotu Klin Kaltenborna wg wymagań poz. 20 Szczegółowego opisu przedmiotu Pas do trakcji wg wymagań poz. 21 Szczegółowego opisu przedmiotu Zestaw taśm i gum do ćwiczeń wg wymagań poz. 22 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część7 Zestaw do Terapii Integracji Sensorycznej wg wymagań poz. 23 Szczegółowego opisu przedmiotu Poduszka do ćwiczeń równowagi wg wymagań poz. 24 Szczegółowego opisu przedmiotu Przybory do ćwiczeń równoważnych wg wymagań poz. 25 Szczegółowego opisu przedmiotu Zestaw do treningu funkcjonalnego wg wymagań poz. 26 Szczegółowego opisu przedmiotu Mata gimnastyczna wg wymagań poz. 27 Szczegółowego opisu przedmiotu Step do ćwiczeń wg wymagań poz. 28 Szczegółowego opisu przedmiotu sztuka 2 sztuka 5 sztuka 8 sztuka 4 zestaw 8 zestaw 1 sztuka 5 sztuka 5 zestaw 3 sztuka 2

22 29 30 Hantle z uchwytem ver. 1 wg wymagań poz. 29 Szczegółowego opisu przedmiotu Hantle z uchwytem ver. 2 wg wymagań poz. 30 Szczegółowego opisu przedmiotu zestaw 1 zestaw 1 Razem: Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

23 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.8. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 8 Zakup i dostawa modeli i plansz anatomicznych Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Model szkieletu człowieka wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model stawu ramiennego ze stożkiem rotatorów wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model elastycznego kręgosłupa z kikutami wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model części lędźwiowej kręgosłupa wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model szyjnego odcinka kręgosłupa wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Splot szyjny i ramienny wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8

24 Złamania udowe i choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model stopy normalnej wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model stopy z płaskostopiem wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model stopy wydrążonej wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model 4 stopni zwyrodnień odcinka lędźwiowego kręgosłupa wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Model kręgosłupa do demonstracji wad postawy wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Plansza anatomiczna dłoń z nadgarstkiem anatomia i patologie wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Plansza anatomiczna stopa i jej stawy (anatomia i patologie) wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Plansza anatomiczna urazy sportowe; Plansza anatomiczna staw barkowy i łokciowy anatomia wg wymagań poz. 15 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Plansza anatomiczna kręgosłup anatomia i patologie wg wymagań poz. 16 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Szkielet z więzadłami wg wymagań poz. 17 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 komplet 1

25 Pokrowiec na szkielet z więzadłami wg wymagań poz. 18 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Lędźwiowa część kręgosłupa z unerwieniami wg wymagań poz. 19 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Splot Szyjny i Ramienny wg wymagań poz. 20 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Neuroanatomiczny model głowy wg wymagań poz. 21 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Noworodek do Nauki Masażu i Pielęgnacji. wg wymagań poz. 22 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część8 Gogle symulujące skutki używania alkoholu. wg wymagań poz. 23 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Gogle symulujące skutki używania narkotyków wg wymagań poz. 24 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 Gogle symulujące skutki zażycia marihuany wg wymagań poz. 25 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 8 sztuka 2 zestaw 1 Razem: Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.)

26 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

27 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr 4.9. do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 9 Zakup i dostawa przyrządów do pomiaru i analizy ciała ludzkiego itp. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Symulator odczuć starczych wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 2 Zegar zabiegowy wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka Goniometr wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 Fałdomierz metalowy wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka 8 sztuka 4

28 Zestaw młotków do badań neurologicznych wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 Inklinometr cyfrowy wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 Inklinometr mechaniczny wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 Skoliometr wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 zestaw 8 sztuka 2 sztuka 2 sztuka 2 9 Tester siły mięśniowej wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka 2 10 Dynamometr ściskowy gruszkowy dla dorosłych wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka Kamerton wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka 2

29 12 Przyrząd do badania czucia wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część Pulsoksymetr wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka

30 14 Krzesło do badań błędnika wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 15 Pulsometr wg wymagań poz. 15 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka Ciśnieniomierz zegarowy ze stetoskopem wg wymagań poz. 16 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka Zestaw testu oznaczeń poziomu hemoglobiny z mobilną drukarką wg wymagań poz. 17 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 zestaw 1

31 Test ilościowy wykrywania nikotyny wg wymagań poz. 18 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 Analizator laktatu wg wymagań poz. 19 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 Analizator hemoglobiny i hematokrytu wg wymagań poz. 20 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 9 sztuka 2 Razem: Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia

32 PROTOKÓŁ ODBIORU ŚRODKA TRWAŁEGO Załącznik nr 3 do zał. nr do SIWZ dostarczonego zgodnie z zawartą umową nr z dnia Przedmiot umowy Część 10 Zakup i dostawa sprzętu do diagnostyki. Nazwa Dostawcy 3. Wykaz dostarczonych do Zamawiającego poszczególnych składników (elementów) przedmiotu umowy: Lp. Rodzaj wyposażenia Jednostka Ilość Numer seryjny / producent Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kol. 4 x kol. 6) Dwupłytowa platforma dynamo graficzna wg wymagań poz. 1 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 Bieżnia do analizy chodu z oprogramowaniem wg wymagań poz. 2 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 Rozszerzenie próbkowania wg wymagań poz. 3 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 Moduł treningu wirtualnego do bieżni wg wymagań poz. 4 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 Moduł treningu chodu wg wymagań poz. 5 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 zestaw 1 zestaw 1

33 System do rejestracji i analizy wideo wg wymagań poz. 6 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 Zestaw do rejestracji i analizy EMG wg wymagań poz. 7 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 Profesjonalny zestaw goniometrów wg wymagań poz. 8 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 System analizy postawy ciała wg wymagań poz. 9 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 System do akwizycji sygnałów fizjologicznych wg wymagań poz. 10 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 Urządzenie do diagnostyki krzywizn kręgosłupa wg wymagań poz. 11 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 zestaw 1 system 1 12 Przyrząd do pomiarów antropometrycznych ciała typu Duometr wg wymagań poz. 12 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 sztuka Spirometr wg wymagań poz. 13 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część10 Analiza kręgosłupa i postawy 3D wg wymagań poz. 14 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10

34 Dynamometr 15 wg wymagań poz. 15 Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia Część 10 sztuka 3 3. Razem: Powyższe rubryki należy wypełnić zgodnie z ilością dostarczonego w danej dostawie przedmiotu umowy. 4. Przedmiot umowy został dostarczony do Zamawiającego w dniu... zgodnie z załącznikiem nr 2 do SIWZ. 5. Odbiór przedmiotu umowy po sprawdzeniu przez Zamawiającego zgodnie z załącznikiem nr 2 powyższej umowy, został dokonany w dniu Inne informacje (wady, usterki, braki itp.) 7. Powyższy protokół stanowi podstawę do rozliczenia dostawy i wystawienia faktury VAT Podpis przedstawiciela Dostawcy/Wykonawcy Podpis przedstawiciela Zamawiającego (miejscowość) dnia